Нормальная половая дифференцировка

Г Л А В А 333. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ

Джин Д. Вилсон, Джеймс Е. Гриффин Ш (Jean D. Wilson, James E. Griffin Ш)

Половая дифференцировка — последовательный и упорядоченный процесс. Хро­мосомный пол, формирующийся в момент оплодотворения, определяет гонадиый пол, а гонадный пол в свою очередь обусловливает развитие фенотипичес­кого пола, предполагающего образование мужского или женского мочеполового ап­парата (табл. 333-1). Изменения на любом этапе этого процесса во время эмбриогенеза приводят к нарушениям половой дифференцировки. К известным причинам нарушения полового развития относятся изменения окружающей среды, например, при приеме вири­лизирующих средств во время беременности, несемейные аберрации половых хромосом, например 45, Х-дисгенезия гонад, врожденные пороки развития многофакторного генеза. например большинство случаев гипоспадии, а также наследственные дефекты, обуслов­ленные мутациями одиночных генов, например синдром тестикулярной феминизации.

Ограниченность знаний позволяет дать лишь эмпирическую оценку характеру физио­логических нарушений при некоторых дефектах. Тем не менее с помощью комбинации методов генетического, (фенотипического н хромосомного анализа обычно удается уста­новить конкретный диагноз, определить пол и в нужных случаях произвести изменения фенотипа.

На первом этапе половой дифференцировки устанавливается хромосомный пол: пол гетерогаметы (XY) — мужской, а гомогаметы (XX) — женский. Затем примерно до 40-го дня беременности эмбрионы обоего пола развиваются одинаково. Вторая стадия половой дифференцировки заключается в превращении недифференцированных гонад в яички или яичники. Дифференцировка гонад в яички опосредуется генами Y-хромосомы, один из которых либо идентичен гену, кодирующему HY-антиген, либо тесно сцеплен с ним. За­вершающий процесс — трансляция гонадного пола в фенотипический пол — зависит от типа образовавшихся гонад плода и их эндокринной секреции. Развитие фенотипического пола приводит к (формированию мужского и женского мочеполового аппарата.

Внутренние половые органы образуются из вольфовых и мюллеровых протоков, ко­торые на ранних стадиях эмбрионального развития обоих полов расположены рядом (рис. 333-1, а). У зародышей мужского пола вольфовы протоки дают начало придаткам яичка, ссмявыносящим протокам и семенным пузырькам, а мюллеровы протоки исчезают. У эм­брионов женского пола из мюллеровых протоков развиваются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища, а вольфовы протоки регрессируют. Наружные гениталии и уретра у плодов обоего пола развиваются из общей закладки — урогенитального синуса и полового бугорка, складок и вздутий (рис. 333-1, б). Урогенитальный синус у плода муж­ского пола дает начало предстательной железе и простатической части уретры, а у плода женского пола—уретре и части влагалища. Из полового бугорка образуется головка по­лового члена у плодов мужского пола и клитор у плодов женского пола. Урогенитальные вздутия превращаются в мошонку или большие половые губы, а половые складки — в малые половые губы или сливаются, образуя мужскую уретру и ствол полового члена.

Если яички отсутствуют, как, например, у нормальных эмбрионов женского пола или у мужских зародышей, кастрированных до начала фенотипической дифференцировки, развитие фенотипического пола происходит по женскому направлению. Таким образом. маскулинизация плода—это положительный результат действия гормонов эмбриональ­ных половых желез, тогда как развитие по женскому типу не требует присутствия гонад. Половой фенотип в норме соответствует хромосомному полу. Иными словами, хромосом­ный пол определяет гонадный пол, а гонадный пол в свою очередь контролирует феноти­пический пол.

Таблица 333-1. Классификация нарушений полового развития у человека

Нарушения хромосомного пола Синдром Клайнфелтера Мужчины с кариотипом XX Дисгенезия гонад Смешанная дисгенезия гонад Истинный гермафродитизм Нарушения гонадного пола Чистая дисгенезия гонад Синдром отсутствия тестикул Нарушения фенотипического пола Женский псевдогермафродитизм

Врожденная гиперплазия надпочечников Женский псевдогермафродитизм вненадпочечникового генеза Нарушения развития мюллеровых протоков Мужской псевдогермафродитизм Нарушения синтеза андрогенов Нарушения действия андрогенов Синдром персистенции мюллеровых протоков Нарушение развития мужских гениталий

Формирование мужского фенотипа обусловливается действием трех гормонов. Два из них — вещество, ингибирующее мюллеровы протоки, и тестостерон — это секреторные продукты эмбриональных яичек. Вещество, ингибирующее мюллеровы протоки, представ­ляет собой белковый гормон, который вызывает обратное развитие мюллеровых протоков и, следовательно, предотвращает формирование матки и маточных труб у эмбрионов муж­ского пола. Тестостерон непосредственно стимулирует дифференцировку производных вольфовых протоков и служит предшественником третьего эмбрионального гормона — дигидротестостерона (см. гл. 330). Дигидротестостерон, который образуется из присутству­ющего в крови тестостерона, индуцирует формирование мужской уретры, предстательной железы, полового члена и мошонки. Таким образом, во время внутриутробной жизни тес­тостерон и дигидротестостерон вызывают образование акцессорных органов мужской реп­родуктивный системы, действуя через тот же внутриклеточный механизм, который опос­редует их эффекты в дифференцированных тканях (см. гл. 330).

Рис. 333-1. Нормальная половая дифференцировка. а — внутренние половые органы; б — наружные половые органы.

Секреция тестостерона эмбриональными тестикулами достигает максимума к 8— 10-й неделе беременности, а формирование полового фенотипа завершается в основном к кон­цу I триместра. На поздних стадиях беременности у плодов женского пола происходят раз­витие фолликулов в яичниках и созревание влагалища, а у плодов мужского пола — опу­щение яичек и рост наружных гениталий.

Таблица 333-2. Клинические проявления нарушений хромосомного пола

Нарушение	Хромосомные аберрации	Развитие гонад	Наружные гени­талии	Внутренние генита­лии	Развитие молочных желез	Примечания
Синдром Клайнфелтера	47,ХХY или 46, XY/ 47,XXY	Гиалинизирован­ные яички	Нормальные муж­ские	Нормальные муж­ские	Гинекомастия	Самое частое нарушение половой дифференци­ровки, высокий рост
Мужчина с ка­риотипом XX	46, XX	То же	То же	То же	То же	Рост ниже нормы для мужчин; повышенная частота гипоспадии, сход­ство с синдромом Клайнфелтера. Может быть семейным
Дисгенезия го­над (синдром Тернера)	45,X или 46, XX/ 45, X	Гонадальные тяжи	Незрелые женские	Гипоплазирован­ные женские	Незрелые женские	Низкорослость и мно­жественные соматические аномалии. Может быть 46,XX со структурными нарушениями Х-хромо-сомы
Смешанная дисгенезия гонад	46, XY/ 45,X или 46, XY	Яички и гонадальные тяжи	Варьируют, но почти всегда сом­нительны; 60% вос­питываются как девочки	Матка, влагалище и одна маточная труба	Обычно по мужскому типу	Вторая по распростра­ненности причина сомни­тельных гениталий у ново­рожденных; часты опу­холи Может быть семейным
Истинный гер­мафродитизм	46, XX или 4б,ХYили мозаицизм	Яички и яичники или овотестис	Варьируют, но обычно сомни­тельны; 60% вос­питываются как мальчики	Обычно матка и урогенитальный синус; протоки соответствуют гонадам	Гинекомастия в 75% случаев

Дата добавления: 2014-11-20