ПСИХИАТРИЯ 3 страница

Когда же состояние генерализованной тревоги выражено достаточно резко, по­казано медикаментозное лечение, и бензодиазепины при этом являются препаратами выбора. В большинстве случаев достаточно короткого курса лечения в течение 5—7 дней, после чего препараты отменяют. При этом больные должны быть предупреждены о возможном возникновении зависимости от указанных лекарственных средств в случае их длительного употребления, а врач каждый раз должен обосновать для себя необходимость в продолжении приема указанных препаратов.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Определение. То, что после травматизирующих событий возможно развитие острого и хронического психологического дистресс-синдрома, было установлено уже давно. Диагностические критерии для ПТСР в соответствии с DSM-Ш приведены в табл. 361-4.

Таблица 361-4. Диагностика посттравматических стрессовых расстройств

А. Наличие вполне распознаваемого стрессорного фактора, который способен вызвать выраженные симптомы дистресса почти у каждого человека Б. Вновь переживаемая травма, что подтверждается по крайней мере одним из нижеследующих фактов:

1. Упорно повторяющееся и навязчивое воспоминание травматизирующего события

2. Повторяющиеся сновидения об этом событии

3. Внезапные ощущения и действия, как если бы травматизирующее событие снова имело место в связи с неожиданными ассоциациями в окружающей обстановке или мыслительными ассоциациями В. Чувство безучастности к окружающему миру, чувство безответственности за что-либо, возникшее вскоре после травматизирующего события, что может проявиться одним из нижеследующих признаков:

1. Выраженное снижение интереса к тем или иным проявлениям жизненной активности

2. Чувство отчуждения и отстраненности от окружающих

3. Эмоциональная «зажатость», скованность Г. Наличие по крайней мере двух из нижеследующих симптомов, которые не были присущи больному до психотравмы:

1. Больной все время находится «настороже», на малейшее внешнее раздражение реагирует вздрагиванием

2. Отмечается расстройство сна

3. Ощущение виновности в том, что выжил, в то время как другие погибли (в данной ситуации) или виновности за свое поведение, направленное на спасение своей жизни

4. Нарушения памяти или трудности при концентрировании внимания

5. Избегание всяческой активности, которая заставляет вспоминать травматизи­рующие события

6. Усиление психопатологической симптоматики при попадании в условия, от­даленно напоминающие те, при которых имело место травматизирующее со­бытие

ПТСР подразделяют на острое или хроническое (или затянувшееся во времени) состояние. В первом случае симптомы появляются в течение первых 6 мес после травмы или их длительность не превышает 6 мес. Во втором случае симптоматика указанного состояния продолжается более 6 мес (т. е. хронически) или же симптомы появляются по истечении 6 мес после травмы (т. е. отсрочено по времени).

Этиология. Разовьется или не разовьется ПТСР в каждом конкретном случае, зависит от характера самой травмы, от характеристик личности больного и от контекста обстоятельств, при которых эта травма происходила. Травма может быть ожидаемая или неожиданная, острая или хроническая, постоянно или повторно действующая, связанная с природными событиями (например, землетрясение) или с насилием. ПТСР может развиться у совершенно здоровых лиц, вполне преуспе­вающих и не отягощенных никакими комплексами. Среди факторов, способствующих развитию ПТСР, следует отметить следующие: 1) вовлеченность в ситуацию личной жизни больного; 2) длительность психической травмы; 3) степень, в которой данное лицо чувствует нависшую над ним угрозу после травмы (например, возникновение пожара, приписываемого поджогу, будет более травмировать больного, чем пожар, возникший вследствие удара молнии); 4) степень социальной изоляции.

Эпидемиология. Трудно с точностью оценить распространенность ПТСР, возни­кающих после тех или иных травмирующих событий, так как большинство наблю­дений в этом плане очень кратковременны, а ход событий ситуационно специфичен. Более 15% городского населения время от времени переживают настолько выраженный ментальный дистресс после значительных травмирующих ситуаций, что им фактически требуется лечение. Например, при обследовании лиц, переживших пожар на корабле 3,5 или 4,5 года назад, выявлено, что около 30% из них не смогли заставить себя предпринять морское путешествие из-за рецидива психологической симптоматики. После длительного пребывания людей в тяжелых, нечеловеческих условиях: в условиях фронта, тюремного заключения, в фашистских лагерях смерти, естественно, процент ПТСР, как острых, так и хронических, значительно больше. При наблюдении за ветеранами второй мировой войны оказалось, что даже спустя 20 лет очень многие из них обращаются за психиатрической помощью в связи с появлением симптомов, так или иначе связанных с этой войной. Наконец, тяготы старения могут способствовать проявлению до того латентно протекавших стрессовых расстройств, связанных с давней психологической травмой.

Осложнения. С различными формами ПТСР могут быть связаны повышенное чувство тревоги, депрессия, алкоголизм, злоупотребление наркотиками, нарушение супружеской и профессиональной активности, подверженность различным непсихи­атрическим заболеваниям и даже повышенная смертность в результате этих заболе­ваний.

Дифференциальная диагностика. При расстройстве приспособляемости к жизни обычно отсутствуют такие симптомы, как повторное переживание психической трав­мы. При дифференциальной диагностике данного состояния следует иметь в виду большую депрессию, генерализованное состояние тревоги, фобические расстройства, органические заболевания мозга и некоторые другие состояния, такие, как «компен­сационный невроз» и «посткоммоционный синдром».

Профилактика. Военный опыт заставляет полагать, что ПТСР можно в значи­тельной степени предупредить, если постоянно внушать солдатам действующей армии, что чувство страха и тревоги — самое обычное ощущение во время сражений и что оно вовсе не является проявлением трусости или ментальной неполноценности. Более того, хронический вариант ПТСР может быть предупрежден, если солдат с острым ПТСР будет уверен, что даже в условиях фронтового госпиталя ему всегда будет оказана немедленная помощь, что последующее лечение не будет очень продолжи­тельным и что он сможет вернуться к нормальной жизни.

Лечение. Прежде всего необходимо устранить острые симптомы ПТСР, а затем усилия врача должны быть направлены на профилактику хронической инвалидности и профессиональную и социальную реабилитацию больного. Очень важно изолировать больного с острым ПТСР от влияния факторов, спровоцировавших указанное рас­стройство. Крайне желательно при этом создать пострадавшему такие условия, чтобы он мог воспользоваться своими льготами больного. Обслуживающий персонал должен проявлять к таким больным особое внимание, симпатию и сочувствие, поскольку негативное отношение (например, если больного подозревают в каких-то корыстных поступках или попытке избежать опасности за счет других, а может быть, и в желании иметь какие-то материальные выгоды) может оказаться пагубным для них. Успешное лечение в таких случаях включает в себя психосоциальную поддержку, психотерапию, аутотренинг, создание благоприятных окружающих условий и назна­чение соответствующих медикаментозных препаратов. Может быть полезной груп­повая психотерапия лиц, оказавшихся в сходных травматизирующих условиях.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Определение. Основная особенность данного состояния — это навязчиво повторяющиеся, настойчиво «лезущие» в мозг мысли или «приказы» совершить те или иные поведенческие действия, которым больной старается сопротивляться, понимая их нежелательность, бессмысленность и абсурдность. Критерии для диаг­ностики обсессивно-компульсивного состояния из DSM-III приведены в табл. 361-5.

Часто навязчивыми являются мысли о совершении того или иного насилия (например, убийство любимого существа), навязчивыми могут быть неадекватная медлительность при совершении того или иного действия, страх заражения или загрязнения, сомнение в том, что ты сделал все, что положено (например, священник все сомневается, прочитал ли он все молитвы правильно). Примером компульсивного поведения является бесконечная проверка себя — совершил ли ты то или иное необходимое действие (погасил газ, закрыл двери и т.д.), помыл ли руки перед

Таблица 361-5. Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства

А. Присутствуют как черты обсессивности, так и компульсивности:

1. Обсессии: постоянно возвращающиеся соображения и мысли, образы или мысли эго-дистонического характера; эти мысли как бы захватывают мозг больного, хотя он понимает всю их бессмысленность и несообразность. Больной постоянно пытается подавить эти мысли или не обращать на них внимания

2. Компульсии: повторные и как будто бы целенаправленные поведенческие дей­ствия, выполняемые в соответствии с определенными правилами или во всяком случае стереотипным образом. Такое поведение вовсе не оказывается самоцелью, оно направлено на исполнение или предупреждение предстоящих в ближайшем будущем акций или ситуаций. Очень часто эта активность оказывается абсур­дной или неадекватно чрезмерной. Наконец, больной все же выполняет действие почти по принуждению (по компульсии), но все же хочет воспротивиться ему, хотя бы в самом начале. Больной обычно понимает всю абсурдность своего поведения (это, правда, не всегда относится к маленьким детям), поэтому, выполнив ту или иную акцию, больной не получает удовлетворения, но ощущает какую-то разрядку внутреннего напряжения Б. Обсессивно-компульсивное состояние лишает больного нормальной жизнедеятель­ности, влияет на его социальное положение, профессиональную деятельность едой. Сюда же относятся чрезмерная требовательность к аккуратности или ритуалы со счетом, например счет шагов при ходьбе. Навязчивость мыслей (обсессивность) и принудительность действий (компульсивность) не обязательно сосуществуют од­новременно у данного больного. Взаимоотношения указанных состояний (обсессивностью и компульсивностью) при данной форме «невроза» довольно противоречивы.

Этиология и патофизиология. Этиология обсессивно-компульсивного состояния (ОКС) остается неясной, но ее следует рассматривать с психодинамической, психо­социальной и биологической точек зрения. Нередко обсессии и компульсии — это символы бессознательных желаний, импульсов, страхов, которые отражают динами­ческие процессы адаптации к нежелаемым агрессивным или сексуальным побужде­ниям. Участие биологических факторов подтверждается сообщениями об увеличении частоты этого расстройства среди монозиготных близнецов и у родственников первой степени соответствующих пробандов, наличием некоторых биологических маркеров, а также терапевтическим эффектом некоторых трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы.

Эпидемиология. Распространенность ОКР (по данным опроса общей популяции в возрасте от 18 лет и старше) составляет примерно 1,9—3%. Женщины болеют чаще; существенных различий в зависимости от расы, образования и места прожи­вания (город, село) нет.

Клинические проявления. Заболевание обычно начинается в подростковом или в раннем взрослом возрасте (около 65% пациентов заболевают в возрасте до 25 лет). Дети болеют редко. Почти в 60% случаев можно выявить провоцирующие заболевание моменты. Долговременный прогноз достаточно вариабелен. У некоторых бальных (около 10%) ОКР приобретает хроническое рецидивирующее течение, иногда воз­можны полные ремиссии, у большинства же пациентов наблюдается рецидивирующее течение с периодами неполных ремиссий.

Осложнения. Чаще всего осложнением ОКР является депрессия, но, конечно, в качестве осложнений могут выступать и тревожное состояние, замкнутость, алкого­лизм, злоупотребление снотворными средствами и транквилизаторами, конфликты в социальной и профессиональной сферах, личной жизни.

Результаты лабораторных исследований. Патогномоничных изменений со сто­роны лабораторных данных при ОКР нет.

Дифференциальная диагностика. Повторное членовредительство, тяга к азартным играм, злоупотребление алкоголем или наркотиками, неумеренность в еде нельзя рассматривать в качестве проявлений ОКР. Стереотипное поведение, как известно, характерно также для шизофрении, болезни Туретта и депрессии.

Лечение. При лечении больных с ОКР эффективны поведенческая психотерапия, а также использование некоторых психотерапевтических средств. На поведенческую психотерапию лучше реагируют больные с состоянием компульсивности и «ритуалами», чем больные в состоянии обсессии с навязчивыми мыслями. Довольно эф­фективными при указанном расстройстве оказались трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы, однако необходимо их длительное применение. В острых случаях, не поддающихся консервативному лечению, иногда с успехом при­меняли цингулотомию или модифицированную префронтальную лейкотомию.

Фобические расстройства

Фобические расстройства — это группа расстройств, характеризующаяся упор­ными и часто повторяющимися резкими и необоснованными страхами перед каки­ми-либо определенными предметами (объектами), какой-нибудь особой деятельностью (активностью) или какими-либо специфичными ситуациями, в результате чего боль­ной начинает избегать стимулов, порождающих эти страхи. Вообще фобии довольно широко распространены, однако диагноз фобических расстройств ставят лишь в тех случаях, когда указанные расстройства существенно нарушают индивидуальную жизнь больного как в социальном, так и профессиональном планах. Фобические расстройства, указанные в DSM-Ш, включают три отдельных фобических состояния: агорафобию, социальную фобию и простую фобию.

Агорафобия. Определение. Агорафобия — это страх остаться в одиночестве или оказаться в многолюдных местах (табл. 361-6). Изредка она может и не сопро­вождаться синдромом паники, но почти обязательно ее вызывает, провоцирует па­нический синдром.

Таблица 361-6. Диагностика агорафобии

А. Больной очень боится оставаться в одиночестве и всячески избегает этого; он также боится оказаться в толпе, в многолюдных местах, откуда нелегко бывает выбраться и где затруднено оказание неотложной помощи (например, в толпе, в туннелях, на мостах, в общественном транспорте) Б. Пока такой больной подвержен агорафобии, вся его активность направлена на то, чтобы стараться не попадать в подобные места; нормальной жизненной активности больной проявить не может

Социальные фобии. Определение. Социальные фобии — это персистирующие абсурдные страхи, возникающие у больного, что он непременно подвергнется тщатель­ному контролю со стороны других лиц или окажется в каком-то затруднительном или унизительном положении. Даже одна мысль о возможности оказаться в подобной ситу­ации вызывает у больных непреодолимый страх, хотя при этом он ясно понимает, что этот страх неадекватен, резко преувеличен. Как правило, это страх перед общественным выступлением, посещением ресторана, участием в выступлении на сцене. Положение усугубляется тем. что такой страх перед выступлением действительно может спровоци­ровать неудачу и тем самым закрепить указанную фобию.

Эпидемиология и патогенез. Социальные фобии относительно редко встречаются, и нет фактов, указывающих на их генетическую или семейную передачу. Социальные фобии обычно возникают после какой-нибудь стрессовой ситуации в жизни, особенно в подростковый период или в период раннего развития. Заболевание обычно проявляется в позднем подростковом периоде, а затем характеризуется хро­ническим течением с волнами обострений и ремиссий.

Осложнения. Осложнения встречаются довольно редко, а заболевание лишь иногда приобретает инвалидизирующий характер. Иногда оно ведет к злоупотреб­лению снотворными и седативными препаратами, алкоголем или наркотиками. Все это порой сказывается на профессиональной деятельности больного.

Лечение. Лечение больных с социальными фобиями преимущественно пси­хотерапевтическое, с использованием техники релаксационной терапии, системной десенситизации и подобных методик лечения. Эффективными могут оказаться b-адреноблокаторы — анаприлин (пропранолол) или атенолол и/или альпразолам.

Простая фобия. Определение. Простые фобии — это постоянные необосно­ванные страхи и такое же постоянное стремление избегать ситуаций, могущих, по мнению больного, реализовать эти опасения.

Клинические проявления. Больной обычно испытывает мучительный страх, когда встречается с фобическим стимулом или только предвидит возможность такой встречи, хотя и понимает всю неразумность своей боязни и всю ее преуве­личенность. При встрече же с названным стимулом у больного нередко возникает синдром паники. Частым примером простой фобии может служить боязнь высоты (акрофобия), боязнь закрытых пространств (клаустрофобия), боязнь животных. Че­ловек, отягощенный подобными фобиями, нередко, отправляясь куда-нибудь, обычно уточняет целый ряд «важных» для него обстоятельств: не будет ли званый вечер на самом верхнем этаже высотного здания, нет ли у хозяев большой собаки и t. д.

Заболевание начинается в любом возрасте, но часто в детстве. Нередко, начавшись в детстве, фобии затем исчезают, но, конечно же. могут продолжаться и у взрослого. Хотя фобии довольно широко распространены среди обычного населения, они все же редко нарушают обычную жизнедеятельность больных, так что последние редко обращаются за медицинской помощью. Простые фобии чаще встречаются у женщин. Если бывает необходимо лечение, то это чаще всего психотерапия с использованием релаксации и системной десенситизации.

ГЛАВА 362. ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Д.Л.Брафт (D. L Bmft)

Шизофренические расстройства — это серьезные психические заболевания с продолжительностью от б мес и более, которые вызывают существенные нарушения социальной, профессиональной и личной жизни больного. Для больных, страдающих шизофренией, характерны неадекватное поведение и явные нарушения в мышлении. Несмотря на кажущееся стереотипное поведение таких больных, ни одно психиат­рическое заболевание не вызывает таких трудностей при постановке диагноза и назначении лечения, как шизофрения, из-за колеблющихся очертаний этой нозологии. Шизофрении свойственна устойчивая частота на всех культурных уровнях челове­ческого общества — примерно 1%. В одних только Соединенных Штатах насчиты­вается примерно 2 млн больных шизофренией. Заболевание начинается в позднем юношеском возрасте, а также в 3-м десятилетии жизни, резко инвалидизирует больных, что приносит стране ущерб около 20 млрд долларов в год. Кроме того, больные шизофренией обычно являются причиной невероятных трудностей как для своих семей, так и для системы здравоохранения, что добавляет к экономическим потерям еще и немалую толику людских страданий.

Определение и клинические проявления. В 1919 г. Эмиль Крепелин (Emit Kraepelin) первый установил различие между преждевременной деменцией (dementia praecox) — психотическим заболеванием с прогрессирующим течением и маниа­кально-депрессивным психозом. Крепелин обратил внимание на инвалидизирующее прогрессирование заболевания, что являло собой новый взгляд на него по сравнению с преимущественно описательным подходом к этому заболеванию в психиатрической литературе XIX века. Крепелин отметил также, что примерно у 13% больных с dementia praecox не наблюдается неизбежного ухудшения заболевания и что благо­приятный исход в таких случаях определяется антипсихотической терапией.

Евгений Блёйлер (Eugen Bleuler) в своей классической статье, посвященной описанию «группы шизофрении», сконцентрировал внимание на предполагаемом расщеплении личности при этом заболевании. Блёйлер обратил внимание на «четыре А», свойственные шизофрении: аутизм, «уплощенный» аффект, наличие свободных, хаотических ассоциаций и амбивалентность. Другие авторы обратили внимание на другие специфические симптомы шизофрении, такие как чувство зависимости от других лиц или ощущение контроля за ними извне. Во всяком случае и в настоящее время психиатрическая наука еще должна отыскать и установить патогномоничные, специфические симптомы и признаки шизофрении.

В соответствии с третьим изданием Диагностически-статистического руководства Американской психиатрической Ассоциации (DSM-III). помимо главных психотиче­ских симптомов шизофрении, у такого больного должны прогрессирующе ухудшаться по сравнению с исходным уровнем профессиональные способности, межличностные отношения, он перестает заботиться о своем состоянии. Наконец, те или иные признаки заболевания должны иметь продолжительность не менее 6 мес в какой-нибудь период жизни больного при наличии симптомов и в период установления диагноза. Больной может находиться в продромальной, активной и/или резидуальной фазах заболевания, которые не очень четко отделены друг от друга. Продромальные или резидуальные симптомы весьма характерны для шизофрении. Они могут про­являться склонностью больного к изоляции; явными психосоциальными нарушениями; необычным поведением; несоблюдением личной гигиены в быту; уплощенными, неадекватными эмоциональными реакциями; уклончивой, уходящей от темы, но в то же время перегруженной ненужными деталями, метафоричной речью, странным, необычным и причудливым мышлением и необычным восприятием окружающего.

В DSM-III дан перечень четырех основных типов шизофрении: беспорядоч­ный, кататонический, параноидный и недифференцируемый. Этот акцент на отдельных типах заболевания развивает дальше мысль Блёйлера о «группе шизофрении». Современные факты подтверждают важность дифференцирования ши­зофрении на параноидную и непараноидную формы. В попытке сузить диагности­ческую гетерогенность шизофрении Crow (1980) и другие исследователи выделили шизофреников I типа, у которых преобладают так называемые позитивные симптомы (например, галлюцинации, бредовые идеи), желудочки мозга нормальных размеров, симптомы, возможно, поддаются гипотетическому допаминергически блокирующему действию антипсихотических препаратов, и шизофреников II типа, сходных с боль­ными dementia praecox Крепелина. Для больных шизофренией II типа характерны так называемые негативные симптомы (например, ангедония, асоциальность, пре­кращение контакта с обществом) и нейропсихические расстройства; желудочки мозга часто увеличены. Такие больные не очень хорошо отвечают на антипсихотические препараты.

Дифференциальная диагностика. Как известно, у больных шизофренией нет каких-либо «уникальных» патогномоничных симптомов или признаков, что значи­тельно затрудняет диагностику. Согласно DSM-Ш, психотические заболевания под­разделяются по временному критерию на кратковременные реактивные психозы, длящиеся в течение 2 нед или менее, на шизофрениформные, или шизоидные, расстройства, длящиеся от 2 нед до 6 мес, и на шизофренические расстройства (шизофрению) с длительностью более 6 мес. Конечно, такое диффе­ренцирование носит чисто практический и эвристический (поисковый) характер. Научного же обоснования для такого подразделения психических расстройств с помощью временного критерия нет. В дополнение к этому следует отметить, что на основании строгого следования временному критерию бывает трудно отличить острые маниакальные состояния от шизофрении. Для полноты иллюстрации сложности проблемы следует сказать, что начальные клинические проявления психических расстройств у больных с отравлением фенциклидином (РСР) или амфетаминами (фенамин) могут быть очень сходными с таковыми у больных шизофренией. Создается впечатление, что многие и функциональные, и органические расстройства психики могут приводить к одному и тому же конечному состоянию, проявляющемуся пси­хотическими симптомами. Таким образом, диагноз может быть надежно установлен лишь при фундаментальной и мультифакториальной оценке состояния больного с использованием как неврологических (например, токсикологического обследования больного, изучения его наследственности), так и психосоциальных данных (например, точная оценка преморбидного состояния больного), полученных как в момент озна­комления с больным, так и в процессе дальнейшего наблюдения за ним. Несмотря на все указанные сложности, критерии DSM-III, относящиеся к шизофрении, могут считаться достаточно надежными и ценными на основании широких и успешных их испытаний в клинической практике. Во всяком случае на основании этих критериев клиницисты могут достаточно уверенно и обоснованно диагностировать шизофрению.

Факторы, предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие шизоф­рению. Факторы, которые участвую в развитии шизофрении, могут быть разделены на предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие. Кроме того, эти факторы могут также подразделяться на нервно-анатомические, биохимические, нервно-фи­зиологические, психофизиологические, интрапсихические, межличностные, социаль­ные и социально-экономические. В сложном комплексе такого мультифакториального заболевания, как шизофрения, нейробиологические и психосоциальные факторы должны рассматриваться скорее во взаимодействии, нежели как исключающие друг друга или конкурирующие. С этой точки зрения шизофрению можно сравнить с сахарным диабетом или артериальной гипертензией, в становлении которых прини­мают участие генетические, физиологические, рецепторно-физиологические, наслед­ственные, психосоциальные факторы, а также множество других самых разнообразных причин. В соответствии с данным контекстом, предрасполагающие факторы носят в основном этиологический характер; провоцирующие факторы относятся скорее к патофизиологическим, а поддерживающие связаны с результатом взаимодействия самых разных постоянно изменяющихся условий жизни больного.

Этиология (предрасполагающие факторы). Генетические факторы. На основании исследований близнецов, семейного наследственного анам­неза больных, а также случаев с усыновлением (удочерением) стало очевидным, что шизофрения имеет несомненный генетический базис. Так, степень конкордантности в отношении шизофрении у монозиготных близнецов составляет 65% (или более того), в то время как у дизиготных близнецов эта степень конкордантности — лишь 12%. Семейно-наследственные исследования показали, что риск развития шизофре­нии колеблется от 5 до 10%. если один из родителей страдает шизофренией, но процент этот возрастает до 46 и более, если ею страдают оба родителя. У второсте­пенных (т. е. непрямых) родственников, больных шизофренией, риск развития дан­ного заболевания равен 2—4%, в то время как в общей популяции этот риск составляет 1—2%. Исследования на приемных детях установили, что риск развития у этих детей шизофрении носит скорее генетическую подоплеку и не связан прямо с «шизофреногенными» психосоциальными условиями в некоторых семьях. Однако приведенные цифры получены на основании исследований, не лишенных методоло­гических погрешностей. Так, например, предполагаемое ведущее значение наслед­ственного фактора при шизофрении отвергается таким фактом, что у 89% больных шизофренией родители не страдают этим заболеванием. У 81 % больных шизофренией ни братья, ни сестры, ни родители не больны. Приемлемых объяснений этому пока нет. Модель стрессового диатеза предполагает, что существует определенная повышенная психическая ранимость, которая наследуется индивидуумами, склонными к шизофрении, так что у этих ранимых индивидуумов риск развития шизофрении при некоторых стрессорных обстоятельствах выше. Исследование детей с высоким риском заболеваемости по шизофрении, у которых один или оба родителя больны шизофренией, показывает, что эти дети могут иметь повышенную частоту заболе­ваемости, еще находясь в матке матери, при рождении и в перинатальный период. Кроме того, у этих младенцев и детей отмечают повышенную психофизиологическую лабильность, расстройство внимания, а также специфические моторные нарушения. Многочисленные исследования на человеке и животных могут свидетельствовать, что такая лабильность сложных механизмов внимания является частично (а может быть, и не частично, а главным образом) результатом нестабильности и повышенной активности мезолимбической допаминергической системы, которая имеет существен­ные связи с корой фронтальных отделов мозга. В литературе, посвященной нейрофизиологически лабильным и легко ранимым детям, предпринимались попытки связать воедино генетическую, допаминергическую теории и теорию расстройства внимания воедино. В соответствии с теорией стрессового диатеза у восприимчивого лица обычный стрессорный фактор может вызывать психотическое состояние. К этим факторам можно отнести интоксикацию РСР или амфетаминами или просто такие неспецифические причины, как какие-нибудь заболевания на фоне общего стрессового состояния. И далее, специфические галлюциногены, такие, как диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), могут спровоцировать приступ психоза, который практически невозможно отличить от шизофрении. И наконец, существуют гипотезы, согласно которым в некоторых случаях шизофрении важным этиологическим мо­ментом может быть вирусоносительство.

Психосоциальные факторы. Разработано множество психосоциальных гипотез относительно возникновения предрасположенности или особой ранимости психики, способствующих становлению шизофрении. Однако все эти гипотезы под­тверждаются скорее эмпирически, они очень шатки и лишены определенности. Обычно у ранимых индивидуумов шизофрения начинается в один из критических возрастных периодов. Так, подростки и юноши могут предпринимать попытки ухода из дома или жить отдельно от членов семьи по тем или иным причинам, связанным со школой или работой. Начало заболевания обычно, хотя и не всегда, постепенное и незаметное. С психосоциальной точки зрения на шизофрению представляется, что имеет место какой-то дефект в развитии личности, какой-то внутрипсихический (интрапсихический) дефицит у этих психически ранимых личностей. Раз начавшись, психоз проходит через серию стадий, ведущих к обычному ходу развития психоти­ческого состояния. Несмотря на все это теоретизирование, все же не существует такого фатального типа личности, у которого совершенно неизбежно должна развиться шизофрения, хотя, конечно, пусть у небольшого, но все же значительного процента шизоидных, параноидных личностей и личностей с шизоидным типом характера шизофренические расстройства все же развиваются. В 1960-х годах в печати появилось много новых работ, посвященных семейной наследуемости данного заболевания. Примером такого подхода является гипотеза Bateson'a и сотр., которые анализировали характер межличностных отношений в «шизофреногенных» семьях. С их точки зрения, обстановка согласия в семье гораздо меньше предрасполагает к развитию шизофрении, чем обстановка постоянного конфликта и противопоставления личностей в семье друг другу. Остается не совсем ясным, являются ли эти семейные факторы причиной или результатом наличия в такой семье ребенка-шизофреника. По мере того как значение биологических факторов при шизофрении стало яснее, на психо­социальные факторы стали смотреть скорее как на вторичные или эпифеноменальные (т. е. возникшие уже после феномена). Психосоциологически исследования коснулись также и изучения социально-экономических факторов при шизофрении. Так, более низкий социально-экономический уровень коррелирует с большей частотой шизоф­рении. Этому существует по крайней мере два объяснения. Во-первых, может су­ществовать «социальный сдвиг» психически ранимых индивидуумов к более низкому социально-экономическому статусу; во-вторых (что носит более этиологический ха­рактер), социально-экономические стрессы могут провоцировать шизофренические эпизоды (обострения шизофрении), особенно у психически ранимых личностей.

Дата добавления: 2014-11-20