Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Антисептика





Доверь свою работу кандидату наук!
1500+ квалифицированных специалистов готовы вам помочь

Под антисептикой понимают систему мероприятий, направ­ленных на уничтожение или уменьшение количества микробов в ране.

Методы антисептики: 1) химическое обеззараживание; 2) фи­зические средства (ультрафиолетовое облучение); 3) механиче­ские методы (иссечение краев раны); 4) биологические средства (сыворотки, вакцины, антибиотики).

Антисептические средства.Внастоящее время применяется большое количество антисептиков. Наиболее широко известны следующие группы веществ.

1. Галлоидсодержащие вещества. Хлорацид (Chloracidum). Применяется 0,5% раствор для обеззараживания рук хирурга, стерилизации резиновых перчаток, катетеров, дре­нажей, лечения инфицированных ран, промывания гнойных поло­стей.

Хлорамин Б (Chloraminum В). Применяется 2% раствор для тех же целей.

Спиртовой раствор йода (Solutio jodi spirituosa). При­меняется 5—10% раствор как дезинфицирующее средство для об­работки операционного поля, смазывания краев ран и т.д.

Раствор Люголя (Solutio Lugoli)—раствор йода и йодида калия в спирте или в воде. Применяется для стерилиза­ции кетгута и смазывания слизистых оболочек.

2. Окислители. Раствор перекиси водорода (Sol. Hydrogenii peroxydati diluta). Применяется для промывания гнойных ран как дезинфицирующее и дезодорирующее средство. С образующейся при этом пеной механически удаляют нежиз­неспособные ткани.

Перманганат калия (Каli permanganas)—сильный окислитель. Применяется в 0,1—0,5% растворе для промыва­ния ран и полостей как дезинфицирующее и дезодорирующее средство. В 2—5% концентрации используется как дубящее средство.

Борная кислота (Acidum boricum). В 2% растворе при­меняется для промывания ран при поражении синегнойной па­лочкой, может применяться в виде мазей и присыпок.

3. Соли тяжелых металлов. Ртути дихлорид — сулема (Hydrargiri dichloridum) — применяется только для дезинфекции предметов ухода, перчаток, в растворе 1:1000. Су­лемма — сильный яд. Работать с ней нужно осторожно. Хранится по списку А.

Диоцид (Diocidum). Обладает выраженным антисептиче­ским действием. Применяется для обработки рук (1:5000), для стерилизации инструментов (1:1000).



Серебра нитрат (Argentinitras). Применяется как де­зинфицирующее для промывания ран, мочевого пузыря и т.д. в концентрации 1:500—1:1000. Для прижигания избыточных гра­нуляций используют 10% раствор.

Протаргол (Protargolum). Применяется как вяжущее, антисептическое и противовоспалительное средство в виде 1—3% раствора для введения в мочевой пузырь при его воспалении.

Колларгол (Collargolum). Используется как дезинфици­рующее и противовоспалительное средство в виде 0,2% раствора для промывания гнойных ран.

Все препараты серебра следует хранить в темной, хорошо за­купоренной посуде, в защищенном от света месте.

4. Спирты. Этиловый, или винный, спирт (Spiritus aethylicus). Оказывает как дезинфицирующее, так и дубящее действие. Применяется для обработки рук и операционного поля, в виде 70 и 96% растворов.

5. Формальдегид. Формалин (Formaldehydum solutum). Представляет собой 40% водный раствор формальдегида. При­меняется для дезинфекции инструментария (0,5% раствор). Входит в состав тройного раствора (формалина 20 г, карболовой кислоты 10 г, углекислого натрия 30 г на 1000 мл дистиллирован­ной воды).

6. Фенол. Фенол — карболовая кислота (Acidum carbolicum) 3—5% раствор применяется для дезинфекции предметов ухода, стерилизации инструментов, резиновых перчаток. Входит в состав тройного раствора.

Деготь (Picis liquidae) —продукт сухой перегонки коры бе­резы. Оказывает антисептическое и противовоспалительное дей­ствие. Входит в состав мази Вишневского (ксероформа 3 г, дегтя 3 г, рыбьего жира или касторового масла 94 г).

7. Красители. Этакридина лак тат — риванол (Aethacridini lactas). Применяется в разведении 1:500 и 1:1000 для лечения гнойных ран, промывания гнойных полостей.

Бриллиантовый зеленый (Viridl nitens). Применяется 0,1—0,2% спиртовой раствор для смазывания кожи при гнойнич­ковых заболеваниях.

Метиленовый синий (Methylenum coeruleum). Исполь­зуется как антисептическое средство в 1—3% спиртовом раство­ре при ожогах и гнойничковых заболеваниях кожи.

8. Производные нитрофурана. Фурациллин (Furacillinum). Применяется в растворах 1:5000 для лечения гной­ных ран, промывания полостей. Активно действует на анаэроб­ную флору.

Фурагин (Furaginum). Применяется в 0,1% растворе, осо­бенно при заболеваниях бронхиального дерева.

Фуродонин (Furodonini). Применяется внутрь при уро­логических заболеваниях после еды по 0,1—0,15 г 3—4 раза в день.

9. Сульфаниламидные препараты. Стрептоцид (Streptocidum). Используется при воспалительных процессах различной локализации! Назначается внутрь по 0,5—1 г 4—6 раз в день.

Норсульфазол (Norsulfasolura). Более активен, чем стрептоцид, особенно при заболеваниях, вызванных стафилокок­ками. 0,5—1,0 г через 4—6 часов.

Сульфадимезин (Sulfadimezinum)—один из самых сильнодействующих сульфаниламидов. Дозировка аналогичная предыдущим препаратам.

Сульфадиметоксин (Sulfadimethoxinium) — препарат сульфаниламидного ряда. Очень активен. Обладает пролонги­рующим действием. Вначале назначают по 1 г 2 раза в день, в дальнейшем по 1 г в день.

10. Антибиотики (биологические антисептики) обла­дают выраженной биологической активностью. Они могут быть получены из микробов, растений, животных тканей и синтетиче­ским путем.

По спектру антимикробного действия различают антибиотики, активные в отношении грамположительных микроорганизмов (пенициллины, макролиды и др.), активные в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (стрепто­мицин, неомицин), антибиотики широкого спектра действия (левомицетин, тетрациклин), антибиотики с противогрибковым действием (в основном полиены).

Успехи химии привели к созданию синтетических и полусинте­тических антибиотиков с направленно измененными свойствами, обладающими пролонгированным (продленным) действием. По­лусинтетические пенициллины являются высокоактивными к ста­филококкам, устойчивыми к пенициллину, и широко применяются в послеоперационном периоде, при эмпиемах, сепсисе, остеомие­литах и т.д.



Антибиотики широкого спектра действия с успехом исполь­зуются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочепо­ловых путей.

Наиболее употребительные в хирургической практике анти­биотики приводятся ниже.

Группа пенициллина. Эта группа представлена боль­шим числом различных солей пенициллина. Препараты обладают широким спектром действия по отношению к различным микроорганизмам (по отношению к стафилококкам в связи с развити­ем пенициллиноустойчивых форм бактерий стали малоэффектив­ными). Пенициллин растворяется в физиологическом растворе, но чаще в 0,25—0,5% растворе новокаина. Пенициллин быстро выво­дится из организма, в связи с чем его вводят 4—6 раз в сутки. Средняя разовая доза для взрослых 200 000—300 000 ЕД, суточ­ная доза — от 1 000 000 до 3 000 000 ЕД. Пенициллин можно вво­дить подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериаль-но, в различные полости (брюшная, плевральная, сустав), интратрахеально и в спинномозговой канал. Внутрь пенициллин применяется в виде феноксипенициллина (Phenoxymethylpenicilinum), который не разлагается под действием желудочного сока. При длительном лечении пенициллином, особенно в сочетании с другими антибиотиками, развивается грибковое заболевание — кандидомикоз.

С целью удлинения действия пенициллина применяется ряд его препаратов пролонгированного действия.

Новоциллин (Novocillinum) — суспензия пенициллина, новокаина и персикового масла. Всасывается медленно. В орга­низме остается до 2 сут. Вводится внутримышечно в количестве 300 000 ЕД.

Экмоновоциллин (Ecmonovocillinum) — суспензия но­вокаиновой соли пенициллина в водном растворе экмолина. Вводится 1 раз в сутки в количестве 400 000—600 000 ЕД.

Бициллин (Bicillinum) — кристаллическая соль бензилпенициллина. Всасывается из зоны введения очень медленно — до 2 нед. Вводится внутримышечно 1 раз в неделю в количестве 600 000 ЕД или 1 раз в 2 нед. в дозе 1 200 000 ЕД.

Ампициллин (Ampicillinum) — антибиотик пенициллинового ряда. Полусинтетический препарат широкого спектра дейст­вия. Применяется при заболеваниях, вызванных смешанной инфекцией. Вводится внутрь по 0,25—0,5 г через 4—6 ч.

Пентрексил (Pentrexyl) — аналог ампициллина. Приме­няется внутримышечно или внутривенно по 0,25 г 3—4 раза в сутки.

Группа стрептомицина. Стрептомицин (Streptomycinum). Оказывает выраженный подавляющий эффект на разнообразную микрофлору, а также на туберкулезные микобактерии. Вводится внутримышечно в дозе от 500 000 до 1 000 000 ЕД 1—2 раза в сутки.

Стрептомициллин (Streptomycillinum). Представляет собой смесь солей бензициллина и стрептомицина. Стрептоми­циллин сочетает свойства пенициллина и стрептомицина, поэтому эффективен при лечении больных со смешанной инфекцией. На­значается 1—2 раза в день по 900 000 ЕД.

Группа тетрациклина. Тетрациклин (Tetracyclini hydrochloridum). Применяется в целях профилактики после­операционных осложнений, при ожогах, различных гнойных за­болеваниях. При сепсисе используется в комбинации с пеницил­лином и стрептомицином. Вводится внутрь в таблетках по 0,1 — 0,15 г 4—6 раз в сутки. Высшая суточная доза 2 г. Местно приме­няется 1—2% мазь.

Биомицин (Chlortetracycljni hydrochloricum). Эффекти­вен при заболеваниях, вызванных пенициллино- и стрептомицино-устойчивыми микробами. Можно использовать в комбинации с другими антибиотиками. Применяется в виде таблеток по 100 000—200 000 ЕД. Суточная доза не более 2 000 000 ЕД. Мест­но применяется в виде растворов и мазей.

Окситетрациклин (Oxytetracyclini hydrochloridum). По строению и действию близок к тетрациклину и биомицину (ауро-мицину). Назначается в виде таблеток по 100 000—500 000 ЕД (0,1—0,5 г) на прием, 3—4 раза в день, Высшая суточная доза 2 г.

Морфоциклин (Morphocyclinum). Применяется внутри­венно по 75 000—150 000 ЕД в 20—30 мл 40% раствора глюкозы (вводят медленно) 1—2 раза в сутки. Назначается при тяжелых инфекциях (перитонит, сепсис, абсцесс легкого, эмпиема плев­ры и др.).

Антибиотики — макролиды. Эритромицин (Егуthromycinum). Действует на грамположительные микробы, в том числе на резистентные к другим антибиотики, и некоторые крупные вирусы (трахома). Применяется внутрь до еды по 100 000— 200 000 ЕД каждый 4—5 ч. Суточная доза 800 000—2 000 000 ЕД. Местно используется в виде мази, содержащей в 1 г 10 000 ЕД. Внутривенно применяется эритромицинаскорбат по 200 000 ЕД 2 раза в день в 5% растворе глюкозы.

Олеандомицинфосфат (Oleandomycinum phosphas) — препарат широкого спектра действия. Подавляет рост и развитие различных микробов, риккетсий и крупных вирусов. Применяется для лечения пневмоний, плевритов, абсцессов лег­ких, эмпием, гнойных бронхоэктазий, стафилококкового, стрепто­коккового и пневмококкового сепсиса, остеомиелита, инфекций мочевых и желчных путей.

Назначается внутрь в виде таблеток 4—6 раз в сутки по 125 000—250 000 ЕД.

Олететрин (Oletetrinum). Является комбинированным препаратом, состоящим из смеси олеандомицинафосфата и тет­рациклина. Применяется для лечения заболеваний, не поддаю­щихся действию других антибиотиков: абсцедирующей пневмо­нии, сепсиса, перитонита, инфекции мочевых путей. Применяется внутрь в виде таблеток.

Разовая доза для взрослых 250 000 ЕД, суточная доза 1 000 000—1 500 000 ЕД.

Сигмомицин (Sigmomycinum). Комбинированный препа­рат, состоящий из тетрациклина и олеандомицина. Применяется внутрь по 0,25 г, внутримышечно по 0,1 г и внутривенно по 0,25— 0,5 г. Спектр действия такой же, как у олететрина. Показания к применению те же.

Олеоморфоциклин (Oleomorphociclinum)—смесь олеандомицина и морфоциклина. Препарат широкого спектра дей­ствия. Применяется при тяжелых инфекционных заболеваниях. Применяется внутривенно по 250 000—500 000 ЕД, разведенный в 20 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Вводится медленно.

Антибиотики — аминогликозиды. Мономицин (Monomycinum). Обладает широким спектром действия. Активен в отношении микроорганизмов, устойчивых к тетрациклину, левомицетину, стрептомицину. Вводится внутримышечно (по 250 000 ЕД 3 раза в сутки), в полости, местно и внутрь. При длительном применении может наблюдаться реакция в виде невритов слухо­вого нерва, а иногда поражения почек.

Колимицин, или неомицин сульфат (Colimyci-num). Обладает широким спектром действия. Применяется для лечения гнойных процессов в брюшной и плевральной полостях, инфицированных ранах и т. д. В полости вводится от 700 000 до 1 400 000 ЕД, разведенных в 10—20 мл 0,5% раствора новокаина. Для лечения ран применяются тампоны, смоченные в 0,25—0,5% растворе колимицина, для смазывания кожи — 5% колимициновая мазь.

Антибиотики разных групп. Полимиксин М суль­фат (Polymyxini Msulfas). Действует на грамотрицательные микробы, особенно на синегнойную палочку. Применяется только местно для промывания, примочек при вялозаживающих ранах, абсцессах, язвах. Используется в виде водного раствора, содер­жащего 500 000—1 000 000 ЕД в 100 мл.

Ристомицин (Ristomycinum) — препарат широкого спект­ра действия. Вводится только внутривенно, капельно по 500 000 ЕД 2 раза в сутки в 250—500 мл физиологического раствора. При длительном применении могут развиться лейкопения и тромбопения.

Цепорин (Ceporinum) — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Применяется при острых и хрониче­ских инфекциях дыхательных путей, мочевых органов, перитонитах, сепсисе.

Вводится внутримышечно, подкожно, внутривенно, а также в полости по 0,25—1 г. Суточная доза 6 г.

Линкомицин (Lincomycini hydrochloridum). Активен в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину, неомицину и другим антибиоти­кам. Вводится внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки. После ликвидации острых явлений назначается в капсулах по 0,5 г 3 ра­за в день.

Группа левомицетина. Левомицетин (Laevomycetinum) — синтетический препарат широкого спектра действия. Назначается за 20—30 мин до еды 3—4 раза по 0,5 г.

Синтомицин (Synthomycinum). Действующим началом является левомицетин. Применяется наружно в виде 1—5—10% эмульсий для лечения гнойных ран, ожоговых поверхностей, язв и т.д.

Противогрибковые антибиотики. Нистатин. (Nystatinum). Действует на патогенные грибы и, особенно, дрожжеподобные грибы рода Candida. В отношении бактерий неакти­вен. Применяется для профилактики и лечения кандидомикоза различной локализации. Применяется внутрь в таблетках по 500 000 ЕД 3—4 раза в день или по 250 000 ЕД 6—8 раз в день. При тяжелом кандидомикозе доза увеличивается.

Леворин (Levorinum). Применяется также при кандидоми­козе внутрь в капсулах по 500 000 ЕД 2—3 раза в день или в виде мази для смазывания слизистых оболочек.

Амфотерицин В (Amphotericinum В). Применяется при различных грибковых поражениях, не поддающихся лечению названными выше препаратами. Вводится внутривенно по 50 000 ЕД в 450 мл 5% раствора глюкозы через день.

Широкий набор антибиотиков позволяет наиболее рациональ­но использовать тот или иной препарат или их комбинацию. Однако при сочетанном применении тех или иных антибиотиков необходимо учитывать характер их совместного действия. В од­них случаях антибиотики усиливают действие друг друга, в дру­гих же наблюдается антагонизм их действия.

В таблице представлена совместимость важнейших антибио­тиков и сульфаниламидов.

Определение переносимости антибиотиков больными. Для определения повышенной чувствительности к антибиотикам ставят внутрикожную пробу. Для этой цели 0,1 мл физиологического раствора, содержащего 1000 ЕД анти­биотика, вводят внутрикожно в ладонную поверхность пред­плечья. В качестве контроля используют такое же количество физиологического раствора, но без антибиотика. У лиц с повы­шенной чувствительностью в зоне введения антибиотика появ­ляются значительная отечность, гиперемия, сыпь. При положи­тельной реакции на антибиотик введение его противопоказано.

Все антибиотики хорошо сочетаются с противогрибковыми препаратами — нистатином, леворином и амфотерицином В.

Ошибки и опасности антибиотикотерапии. Неправильное определение оптимальных доз антибиотика. При необоснованном увеличении терапевтиче­ских доз антибиотика появляется опасность токсического дейст­вия. Например, при передозировке стрептомицина, канамицина, мономицина проявляется их ототоксическое действие вплоть до полной потери слуха.

При недостаточной дозировке лечебный эффект будет недо­статочным и заболевание может принять хроническое течение.

Неправильные показания к антибиотикоте­рапии. Назначение антибиотиков не показано при вирусных ин­фекциях, лихорадочных состояниях неясного происхождения.

Неправильный выбор антибиотика. Идеальным условием успешной антибиотикотерапии является точное соот­ветствие спектра антибиотика выделенному возбудителю в каж­дом конкретном случае. Необходимо применять препарат узкого спектра действия. При назначении антибиотика широкого спект­ра действия можно наблюдать токсические явления и развитие дисбактериоза. Следует учитывать также фармакодинамику ан­тибиотика и пути его проникновения к патологическому очагу.

Необоснованное применение комбинации ан­тибиотиков. При использовании антибиотиков необходимо исходить из монотерапии, т.е. применения одного препарата с учетом характера чувствительности микрофлоры. Комбинация антибиотиков назначается только при смешанной инфекции (при бактериологическом подтверждении диагноза). При необоснован­ном применении комбинации антибиотиков увеличивается опас­ность побочных токсических и аллергических действий. Нельзя использовать антибиотики с истекшим сроком годности и неправильно хранившиеся.

Побочное действие антибиотиков. Аллерги­ческие реакции возникают у больных с повышенной чувст­вительностью к антибиотику. Сенсибилизация может быть вызва­на не только тем антибиотиком, который обусловил реакцию, но и другими лекарственными веществами, создающими фон повышенной чувствительности.

Профилактика: опрос больного о различных реакциях при введении антибиотика. Первоначальные дозы должны быть не­большими. Предварительно определяют чувствительность к анти­биотику.

Анафилактический шок чаще наблюдается при при­менении пенициллина, реже — других антибиотиков. Клинически проявляется падением артериального давления, потерей созна­ния, отеком лица и слизистых оболочек, крапивницей, редко — рвотой и поносом. При тяжелых формах наблюдаются кишечные кровотечения, диспноэ, отек мозга, поражение печени, коматозное состояние. Смерть может наступить в первые минуты или часы после введения.

Лечение заключается во введении 0,1% раствора норадреналина или адреналина в дозе 0,5—1 мл подкожно или внутримы­шечно. В тяжелых случаях рекомендуется внутривенное влива­ние. Можно вводить внутривенно капельно норадреналин (доза 5 мг на 500 мл физиологического раствора вместе с кортикостероидами и мезатоном). Преднизолон вводят внутривенно медлен­но в дозе 50—100 мг, гидрокортизон — 100—250 мг, хлорид каль­ция—10 мл 10% раствора. При отеке гортани производят трахеостомию, искуственное дыхание, назначают кислород, внут­ривенно эуфиллин (10 мл 2,4% раствора) и димедрол (1 мл 2,5% раствора). Анафилактический шок, вызванный введением пенициллина, необходимо лечить, назначая внутримышечно 800 000 ЕД пенициллиназы.

Кроме анафилактического шока, могут наблюдаться другие реакции, которые не столь опасны для жизни. К таким реакциям относятся: синдром, напоминающий сывороточную болезнь, эозинофилии, лейкопения и агранулоциты, сыпь, дерматиты, кра­пивница, ангионевротический отек (отек Квинке), риниты, брон­хиты, стоматиты, гастриты, энтероколиты, невриты, плекситы, очаговые нефриты и их сочетания. При их лечении необходимо отменить антибиотик, назначить антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), сосудистые средства (эфед­рин, адреналин), в тяжелых случаях атропин и гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон и др.).

Токсические реакции могут возникать при примене­нии любого антибиотика, особенно в больших дозах. Клинически они проявляются действием на слуховой нерв (частичная или полная потеря слуха), вестибулярный аппарат (вестибулярные расстройства), зрительный нерв (ухудшение зрения), полиневри­том, парастезиями, головной болью, головокружениями, различ­ными поражениями центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и т.д.

Суперинфекция. В процессе лечения антибиотиками уничтожается флора, которая вызвала основное заболевание. На этом фоне может наблюдаться быстрое развитие условно пато­генной микрофлоры, которая может вызвать другое заболевание (эндогенная суперинфекция).

Кандидозы вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida. Антибиотикотерапия (особенно препаратами широкого спектра действия) нарушает обычное соотношение между различными представителями нормальной микрофлоры (подавление роста бактерий и усиленное размножение дрожжеподобных гри­бов) и способствует активизации Candida. При кандидозах наблюдается поражение наружных покровов (кожа, слизистые обо­лочки) и внутренних органов (дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система и т.д.). Лечение заклю­чается в отмене антибиотика и назначении нистатина или леворина.

Реакция бактериолиза — реакция Яриша — Герксгеймера. Иногда при введении большого количества антибиотиков может наступать быстрая гибель микробов с осво­бождением большого количества эндотоксина. Клинически это проявляется потрясающим ознобом, лихорадкой, тахикардией, проливным потом, возможна диарея. В тяжелых случаях отме­чаются снижение температуры, коллапс, потеря сознания, олигурия, анурия, что при отсутствии лечения может привести к ле­тальному исходу. Следует вводить сердечные средства, большое количество жидкостей, антигистаминные препараты.

Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой




Дата добавления: 2014-11-20; Просмотров: 3688; Нарушение авторских прав?;


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Читайте также:
studopedia.su - Студопедия (2013 - 2022) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.043 сек.