Патологическая анатомия. Чаще всего рак пищевода локализуется:

Чаще всего рак пищевода локализуется:

ü в средней трети – у 50,0 - 60,0% больных;

ü в нижней трети – у 25,0 – 30,0% пациентов;

ü в верхней трети – у 5,0 – 10,0% больных.

Различают следующие макроскопические формы рака пищевода:

ü узловой или экзофитный;

ü язвенный или эндофитный;

ü склерозирующий или скирр.

Узловой рак встречается у 30,0 – 35,0% больных. Опухоль растет в просвет пищевода, напоминающая по внешнему виду тутовую ягоду или цветную капусту.

Язвенный рак наблюдается у 60,0 – 65,0% больных. Опухоль возникает в виде небольшого узелка, быстро изъязвляется. В начале язвенный рак располагается по длиннику пищевода, имеет плотные, приподнятые, валикообразные, бугристые, изъязвленные края, легко кровоточит.

Склерозирующий рак встречается у 5,0 – 10,0% пациентов. Опухоль обычно распространяется по окружности пищевода, вызывая его сужение вплоть до полной непроходимости.

При раке в верхней трети грудной части пищевода метастазы чаще наблюдается в надключичных, глубоких шейных и околотрахеальных лимфатических узлах, при локализации опухоли в средней трети грудной части поражаются трахеобронхиальные, околопищеводные, чревные лимфатические узлы, а при раке нижней трети грудной части – чревные, паракардиальные и лимфатические узлы малого сальника.

В международной классификации рака пищевода по системе ТNМ учитывают четыре фактора:

1. первичную опухоль;
2. глубину инвазии;
3. регионарные лимфатические узлы;
4. отдаленные метастазы.

Клиническая картина и диагностика. При раке пи­щевода можно выделить две группы симптомов: 1) местные, зависящие от поражения стенок пищевода или распространения процесса на со­седние органы и ткани; 2) общие.

Начало заболевания бессимптомное (доклиническая фаза). Этот период может длиться 1—2 года. Дисфагия встречается у 70—85% больных и является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на /з и более, при этом у 60% больных имеются метастазы в лимфатических узлах. Для рака характерно прогрессирующее на­растание непроходимости пищевода. Нарушение проходимости пище­вода связано не только с сужением его просвета опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, возникновением спазма пище­вода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при про­глатывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как бы прилипание ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Дисфагия становится постоянной и возникает даже при употреблении жидкости. Иногда посде стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищевода, связанное с распадом

опухоли.

Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании твердой пищи ощущения инородного тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения.

Боль отмечается у 33% больных, появляется за грудиной во врема приема пищи. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в ок­ружающие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и сим­патических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. При­чиной болей могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота бывают у 23% больных, появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения.

При раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, разви­вается усиленное слюнотечение.

Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли

бывают редко.

Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее дание, анемия) бывают следствием голодания и интоксикации.

При прорастании опухолью возвратных нервов у больных ра вается охриплость голоса; поражение узлов симпатического нерва: является синдромом Бернара—Горнера. Сдавление блуждающего i может вызывать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Прораст опухолью диафрагмального нерва сопровождается параличом диаф мы на соответствующей стороне, а плечевого сплетения — бол| парестезией, а затем параличом верхней конечности. При сдавлен (прорастании) трахеи и бронхов возникают кашель, одышка (у 7,5 больных). Образование пищеводно-трахеального или бронхопища ного свища проявляется кашлем при приеме жидкости, развит пневмонии, абсцесса или гангрены легкого. Вследствие перехода фекционного процесса с пищевода могут развиваться периэзос медиастинит, перикардит. При разрушении опухолью стенки кр> сосуда возникают массивные кровотечения

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает бенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тез царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появлякп симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии. При раке среднегрудне отдела пищевода нередко первый план выступает фагия, затем появляются аалт птомы прорастания опухоли в| соседние органы и ткани (кор-_; ни легких, грудной проток,! блуждающий и симпатический'^ нервы, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела пищевода проявляется часто дисфагией, болями в эпигаст-ральной области, иррадииру-ющими в левую половину грудной клетки и симулирую­щими стенокардию; похудани­ем, общей слабостью.

Важнейшими методами диа­гностики являются рентгено­логическое исследование с контрастированием и эзофаго­скопия с биопсией опухоли - рентгенологическое исследование выявляет характерные симптомы: дефект наполнения, ригидность стенок пищевода, неравно-еряые контуры его, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опу-оли, стеноз пищевода и престенотическое расширение его.

Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют компьютерную томографию.

Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не позволяет исключить рак пищевода. Диагноз уточняют при эндоскопии. Эзофагоскопия показана во всех случаях подозрения на рак пищевода. Начальные формы рака могут выглядеть как плотный белесоватый бугорок или полип. При инфиль­трирующей форме отмечают местную ригидность стенки пищевода, выявляемую при надавливании концом эзофагоскопа. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли видна бугристая масса, покры­тая сероватым или кровянистым налетом. Поверхность опухоли легко кровоточит при прикосновении. Имеется концентрическое или одно­стороннее сужение просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных опухолях, труднее получить кусочек ткани для ис­следования при язвенном и инфильтрирующем раке. При отрицатель­ном ответе в сомнительных случаях биопсию следует повторить. Ци­тологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Дифференциальная диагностика. При раке пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазия, рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачест­венные стенозы у больных с пептическим эзофагитом, доброкачест­венные опухоли, туберкулез.

Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, уве­личенными лимфатическими узлами, заполненным дивертикулом. Рен­тгенологическим признаком сдавления пищевода является его смеще­ние. Даже значительное увеличение соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода в рыхлой клетчатке достаточно велика.

Сдавление и нарушение проходимости пищевода может быть обус­ловлено склерозирующим медиастинитом (рубцовым изменением клет­чатки средостения), возникающим после воспалительных заболеваний легких и лимфатических узлов средостения.

Эндоскопическое исследование в сочетании с биопсией из разных мест опухоли повышает точность диагностики до 90%. Для оценки операбельности по показаниям целесообразно произвести медиастине-оскопию и бронхоскопию.

Таким образом, план исследования больного при раке пищевода должен включать рентгенологическое исследование с контрастирова­нием пищевода, эзофагоскопию с множественной биопсией, компью­терную томографию средостения и печени, ультразвуковое исследова­ние печени, по показаниям медиастино- и бронхоскопию.

Лечение. Применяют хирургическое лечение, направленное на удаление пораженного пищевода. Лучевая терапия носит паллиативныйхарактер, применяется при неоперабельных опухолях и как адекватная терапия. Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нер­вов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Объем хирургического вмешательства может быть точно определен только во время операции. Различают радикальные и паллиативные операции. Радикальная операция предусматривает удаление пищевода и последующую лучевую терапию или комбинацию обоих методов, паллиативная — восстановление проходимости пищевода без удаления опухоли.

Оперативное вмешательство производят из право-, реже левосто­роннего торакального доступа, шейного или из отдельных разрезов на шее и животе с тупым выделением пищевода из средостения с помощью зонда для удаления варикозных вен. Во время экстирпации пищевода необходимо удалить все видимые лимфатические узлы. После резекции пищевода производят пластику его с помощью желудка, тонкой или толстой кишки.

При раке среднегрудного отдела пищевода производят операцию Добромыслова—Торека (рис. 54). Из чресплеврального доступа уда­ляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. В после­дующем (спустя 3—6 мес) создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция Льюиса) или искусственным пищеводом, выкроенным из большой кривизны желудка (рис. SS).

При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора яв­ляется резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустия.

Летальность при резекции при экстирпации пищевода колеб в пределах 3—15%, при одномоментных операциях — 20—30%.

Применение лучевой терапии в сочетании с хирургическим шательством повышает операбельность, абластичность и улуч, отдаленные результаты лечения рака пищевода в среднем на 15%. Комбинированный метод лечения имеет преимущества хирургическим только при опухолях протяженностью 6 см.

Концентрированная предоперационная лучевая терапия (по 4 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр) применяется только в случаях, когда есть уверенность в возможности выполнения радию ной операции через 3—5 сут.

К паллиативным операциям относят: паллиативные резекции, канализацию опухоли (эвдопротезирование трубкой), наложение i тростомы, реже применяют обходное шунтирование, перемещая желудок (тонкую или толстую кишку) ретростернально для наложен анастомоза с шейным отделом пищевода.

Лучевую терапию применяют как для радикального, так паллиативного лечения рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании источников высоких энергий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы излучения.

При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после нало­жения гастростомы больным проводят лучевую терапию в суммарной' дозе 60—70 Гр при ежедневной дозе 1,5—2,0 Гр.

При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным на­кладывают гастростому, а затем проводят паллиативную лучевую те­рапию в суммарной дозе 20—40 Гр, главной целью которой является уменьшение дисфагии, боли и замедление прогрессирования опухоле­вого процесса. Лечение дает быстрый временный клинический эффект за счет снятия перифокального воспаления и уменьшения размеров опухоли.

При аденокарциноме пищевода лучевая терапия неэффективна. Лучевая терапия противопоказана при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов, центральной нервной системы, распаде опухоли, кровоте­чении.

При невозможности выполнения хирургического или лучевого ле­чения при раке пищевода может быть применена в качестве паллиа­тивного средства химиотерапия. До настоящего времени она мало результативна в связи с низкой чувствительностью опухоли к изве­стным противоопухолевым препаратам.

У всех больных с неоперабельным раком пищевода показано про­ведение симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений питания. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет 10—15%.

САРКОМА ПИЩЕВОДА

Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль. Составляет
<_ 1,5% всех злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается

У мужчин (75%).

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Они могут разви­ваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома). Встречается опухолевый ретикулез Пищевода (лимфосаркома, ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пи­щеводе развивается лейомиосаркома, локализующаяся в основном в средней и нижней третях его, имеющая полиповидную форму. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пище­вода, инфильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пищевода реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным сим­птомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подло­жечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими про­явлениями заболевания бывают слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемизация. При распаде опухоли, прорастающей в ды­хательные пути, наступает образование пищеводно-трахеального или бронхопищеводного свища.

Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клиниче­ской картины, данных рентгенологического исследования и эзофаго­скопии с биопсией.

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо под­даются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.

Дата добавления: 2014-11-20