Тактика и объем помощи при острых бактериальных деструкциях легких с синдромом внутригрудного напряжения в ЦРБ

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей в ЦРБ

Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. Необходимо опустить ребенка головой вниз в сочетании с сильными постукиваниями ладонью между лопатками.

2. Ввести транквилизаторы диазепам – diazepam (реланиум(relanium), сибазон(sibazon), седуксен(seduxen) в возрастных дозировках(0,1 - 0,2 мл/кг).

3. При отсутствии симптомов нарастающей асфиксии, транспортировать ребенка в положении полусидя в ЦРБ, транспортировка осуществляется фельдшером или врачом.

4. В случае нетранспортабельности больного обязателен вызов «на себя» реаниматолога и ЛОР–врача ЦРБ с инструментарием для проведения прямой ларингоскопии (инородные тела гортани) и интубации трахеи (инородные тела трахеи).

Обследование ребенка дополняется обзорной рентгенографией органов грудной клетки, которая позволит выявить локализацию рентгеноконтрастного инородного тела. При рентгенонеконтрастных инородных телах можно обнаружить зоны сегментарных и долевых ателектазов, а при наличии клапанного механизма на уровне сегментарного, долевого или главного бронхов – вздутие соответствующего участка легочной ткани.

1. При инородных телах гортани показана прямая поднаркозная ларингоскопия с удалением инородного тела, которая производится ЛОР врачом.

2. При инородных телах трахеи с выраженными дыхательными расстройствами необходима срочная интубация трахеи с продвижением инородного тела в один из главных бронхов, после чего интубационная трубка либо подтягивается к области бифуркации трахеи, либо проводится в главный бронх, свободный от инородного тела.

3. При инородных телах дыхательных путей без выраженных дыхательных расстройств показано введение транквилизаторов диазепам (diazepam -реланиум, сибазон, седуксен) в возрастных дозировках.

4. Все дети, которым оказывалась помощь (кроме тех, у которых удалено инородное тело гортани) являются нетранспортабельными, поэтому необходимо срочно вызвать «на себя» специализированную бригаду ОДКБ в составе хирурга–бронхолога и анестезиолога для удаления инородною тела.

До настоящего времени среди общего числа отравлений большой удельный вес у детей занимают отравления химическими веществами прижигающего действия (кислоты, щелочи, кристаллы перманганата калия). По данным специализированных центров по лечению отравлений в России, отравления прижигающими ядами составляют до 51% от общего числа наблюдений, а больничная летальность при них приближается к 17%.

Непосредственную угрозу для жизни ребенка представляет экзотоксический шок, а также послеожоговый рубцовый стеноз пищевода. Последний нередко приводит к инвалидизации пациентов и требует длительного бужирования или выполнения у них объемных хирургических вмешательств, сопряженных с большим риском для жизни.

Шок при острой химической болезни характеризуется тяжелым общим состоянием, нарушением психики при сохранном сознании, похолоданием и цианотическим оттенком кожных покровов, одышкой, тахикардией, снижением или повышением артериального давления, снижением или отсутствием диуреза. При ожоге верхних дыхательных путей появляется шумное, хриплое дыхание, одышка, периоральный или разлитой цианоз. Необходимо отметить, что результаты лечения данного контингента больных находятся в прямой зависнет от сроков оказания первой помощи и качества проводимых мероприятий.

Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. Зафиксировать время, прошедшее с момента отравления.

2. Определить наличие симптомов токсикоза и экзотоксического шока; сообщить в ЦРБ о поступлении ребенка, а при наличии симптомов шока вызвать на себя реаниматолога ЦРБ.

3. Обязательно ввести в/м или в/в наркотические анальгетики с целью обезболивания, промедол (trimeperedini yrochloridum)1% - 0,1 мл / год жизни.

4. Ввести в/м или в/в глюкокортикоиды: преднизолон (prednizolonum), дексаметазон (dexamethasonum) – в дозе 0,3–0,5 мл/кг.

5. Ввести спазмолитики: атропин (atropine sulfas), но-шпу (drotaverinum), папаверин ((papaverini hydrochloridum) в возрастных дозировках.

6. Обязательно провести зондовое промывание желудка в сроки до 3‑х часов от момента отравления по следующей методике:

Желудочный зонд, предварительно смазанный жировым раствором, через рот или носовой ход без усилия вводится в желудок. Длина введения зонда – от края зубов, через область носа, наружного слуховою прохода до нижнего края грудины. Промывание производится лежа на боку, с опущенным головным концом. Для промывания берется дистиллированная вода (можно использовать обычную воду для питья) с температурой не более 23–25°С. Объем жидкости для промывания желудка и пищевода составляется из расчета 1 литр на 1 год жизни, но не более 10 литров. При отравлении перманганатом калия готовится раствор аскорбиновой кислоты (acidum ascorbicum): 5–10 ампул 5% аскорбиновой кислоты на 1 литр раствора. Первая порция введенной жидкости должна соответствовать ½ возрастного объема желудка: до 1 года 110–120 мл, до 2–3 лет 200–250 мл, до 4–5 лет 300–350 мл, до 6–7 лет 350–400 мл, более 7 лет 450–500 мл. Последующие вводимые объемы жидкости должны соответствовать возрастному объему желудка: до 1 года – 200 мл, до 2–3 лет 350–400 мл, до 4–5 лет 500–600 мл, до 6–7 лет 600–700 мл, более 7 лет 600–700 мл. Объем вводимой и выведенной жидкости строго контролируется! После введения ½ рассчитанного объема необходимо приступить к промыванию пищевода. С этой целью, после введения очередной порции жидкости в желудок, производится стимуляция рвоты путем нажатия на корень языка и жидкостью из желудка промывается пищевод. Эта процедура повторяется до полного расхода рассчитанной для ребенка жидкости.

Следует помнить, что сохраняющийся запах уксусной кислоты, розовый цвет промывных вод при отравлении перманганатом калия, не является показанием для дальнейшего промывания, а наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка и пищевода.

7. При бессознательном состоянии ребенка и выраженных явлениях экзотоксического шока необходимо вызвать реаниматолога «на себя», зонд из желудка не убирается (как и при отсутствии шока) и больной транспортируется в ЦРБ с зондом для профилактики аспирации в сопровождении медицинского работника.

8. В тех случаях, когда ребенок поступает через 24 часа от момента отравления и при этом отсутствуют проявления токсикоза, а расстояние от лечебного заведения до областного токсикологического центра меньше, чем до ЦРБ, ребенка необходимо транспортировать на этап специализированной службы после оказания симптоматической терапии (обезболивание) без промывания желудка.

9. При непредвиденной задержке на одном из этапов необходимо проведение интрагастральной инфузионной терапии (через зонд) с использованием физиологического раствора, раствора 5% глюкозы; скорость введения жидкости в первые 30 минут – 3 мл/кг, в дальнейшем, при наличии диуреза – 5 мл/кг каждые 30 минут, следует помнить, что интрагастральная инфузионная терапия проводится только после промывания желудка и пищевода.

Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка в ЦРБ

1. Оказание помощи данным больным должно осуществляться в хирургическом отделении силами врачей–педиатров, хирурга и анестезиолога.

2. При экзотоксическом шоке необходимо обеспечить доступ к венозному руслу, инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК проводится растворами гемодинамического действия (физиологический раствор, плазма, раствор Рингера) из расчета 10–20 мл/кг в сутки при скорости не менее 0,5–1 мл/кг в минуту подъема ЦВД до 3–5 см водного столба; после восполнения ОЦК проводится введение глюкозо-солевых растворов в соотношении 2:1 (у детей до 3 лет) и 1:1 (у старших детей).

3. Продолжается обезболивание наркотическими анальгетиками и введение глюкокортикоидов в прежних дозах; доза последних может быть увеличена до 3-5 мл/кг в зависимости от тяжести состояния.

4. Обязательным является применение антипротеолитических ферментов (контрикал-contrikal, трасилол-trasylol) в дозе 500–1000 Атр/кг в перерасчете на трасилол.

5. Введение кардиотоников (дофамин- dofaminum, допмин-dopmin, он же hydroxytiramin) в дозе от 5 до 10 мкг/кг в минуту.

6. Для купирования токсической коагулопатии необходимо введение гепарина (heparinum)в дозе 100–150 ед/кг в сутки.

7. Коррекция нарушений электролитного обмена, особенно калия, достигается 4–7,5% растворами в дозе 2 мэкв/кг в сутки (физиологическая потребность).

8. При наличии метгемоглобинемии показано введение метиленового синего 1% раствор в дозе 0,2 мл/кг.

9. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется введением 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 1–5 мл/кг в сутки.

10. При сочетании экзотоксического шока с явлениями дыхательной недостаточности вследствие ожога верхних дыхательных путей, показано проведение ИВЛ.

11. Обязательным является проведение телефонной консультации с областным токсикологическим центром как в плане коррекции терапии, так и для вызова врача токсиколога «на себя».

12. Проведение детоксикации методом форсированного диуреза возможно только после купирования шока.

13. Промывание желудка и пищевода должно проводиться по следующей методике:

Под общим обезболиванием проводится прямая ларингоскопия, во время которой определяется наличие отека, гиперемии гортани, глотки, входа в пищевод. Проводится интубация трахеи с целью исключения аспирации при промывании. При наличии ожога верхних дыхательных путей (одышка, хриплое дыхание, визуальные изменения в гортани) осуществляется санация трахеобронхиального дерева 1–2% раствором гидрокарбоната натрия или физиологическим раствором. Зонд, поставленный ранее, удаляется с одновременной эвакуацией электроотсосом имеющейся в желудке жидкости. В верхний отдел пищевода вводится без особого усилия зонд, обработанный жировым раствором.

Одновременно с введением зонда, в его просвет нагнетается раствор для промывания (возрастные объемы изложены выше). Вытекающая в ротовую полость жидкость аспирируется электроотсосом. По достижении полости желудка проводится его промывание вышеописанным способом. При завершении процедуры промывания, желудок опорожняется. Медленное извлечение зонда сопровождается введением в его просвет любого жирового раствора – от 10 до 20 мл (в зависимости от возраста). Экстубация проводится только после появления адекватного спонтанного дыхания, при отсутствии поражения верхних дыхательных путей. При явлениях экзотоксического шока промывание желудка и пищевода проводится на фоне противошоковой терапии.

14. После выполнения всех указанных мероприятий ребенок транспортируется в областной детский токсикологический центр. Вопрос о транспортировке решается консилиумом (педиатр, хирург, реаниматолог), проведение ее осуществляется врачом. При угрозе витальных функций ребенок транспортируется в условиях реанимобиля в сопровождении врача токсиколога из областного токсикологического центра.

15. Прямая транспортировка ребенка в токсикологический центр без оказания медицинской помощи может быть произведена при следующих условиях: на момент обращения отсутствуют явления токсикоза, нет проявлений болевого синдрома, с момента отравления прошло более 24 часов, отдаленность ЦРБ от областного токсикологического центра не превышает 40–50 км.

15. ОСТРЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ,
ОСЛОЖНЕННЫЕ СИНДРОМОМ ВНУТРИГРУДНОГО
НАПРЯЖЕНИЯ

Синдром внутригрудного напряжения характерен для острых бактериальных деструкции легких, осложненных пио-, пневмо- и пиотораксом, прогрессирующей эмфиземой средостения, формированием булл в легочной паренхиме.

Пиопневмоторакс является следствием прорыва в полость плевры абсцесса легкого, сообщающегося с бронхом. При возникновении напряженного пиопневмоторакса состояние ребенка ухудшается молниеносно, нередко наблюдается клиника плевропульмонального шока. Больной возбужден, выражена одышка, цианоз, дыхание затруднено, на стороне поражения отсутствуют дыхательные экскурсии, заинтересованная половина грудной клетки вздута, межреберья расширены. Перкуторно, в верхних отделах, где находится воздух – коробочный звук, в нижних, соответственно расположению экссудата, отмечается притупление. При аускультации дыхание на стороне патологического процесса резко ослаблено или полностью отсутствует, верхушечный сердечный толчок резко смещен в здоровую сторону. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявляется воздух и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости, тень средостения резко смещена в противоположную сторону, диафрагма уплощена, легкое поджато к корню.

Пневмоторакс возникает в результате прорыва буллезных образований, формирующихся в легочной ткани под действием некротоксина, в плевральную полость. Здесь, как и при пиопневмотораксе, имеет место клапанный механизм на уровне бронха. В момент прорыва буллы с образованием напряженного пневмоторакса клинические проявления, практически, не отличаются от таковых при пиопневмотораксе. Данные осмотра и аускультации по сути дела идентичны, перкуторно же коробочный звук определяется на всем протяжении, что свидетельствует об отсутствии жидкости в полости плевры. Дополняет диагностику обзорная рентгенография органов грудной клетки, на которой выявляется воздух в плевральной полости, поджатое к корню легкое и смещение средостения в здоровую сторону.

Пиоторакс является следствием прорыва из легочной ткани в полость плевры мелких абсцессов без сообщения их с бронхом или нагноившегося экссудативного плеврита, который нередко сопровождает течение полисегментарных или сливных пневмоний. Состояние ребенка на фоне пневмонии ухудшается постепенно, симптомов острой респираторной катастрофы не наблюдается. На первый план выступают симптомы нарастающей гнойной интоксикации. Возможен, как и при напряженном пио- и пневмотораксе абдоминальный синдром, проявляющийся парезом кишечника, болями в животе, задержкой стула и газов. Осмотр позволяет выявить выбухание пораженной половины грудной стенки разной степени выраженности, что зависит от количества экссудата, отставание ее в акте дыхания расширение межреберий. При перкуссии – укорочение перкуторного звука, вплоть до тупости, со смещением средостения в здоровую сторону. Данные, получаемые при аускультации, тождественны с теми, что имеют место при напряженном пневмо- и пиопневмотораксе. Получаемые физикальные данные подтверждаются рентгенологическим исследованием, где имеет место тотальное затемнение соответствующей половины грудной клетки со смещением средостения в здоровую сторону.

Буллы могут также осложняться напряжением. Симптоматика при напряженных буллах очень сходна с проявлениями напряженного пневмоторакса. Помогает уточнить диагноз обзорная рентгенография органов грудной клетки, на которой выявляются тонкостенные образования в легочной ткани со смешением средостения в здоровую сторону.

Медиастинальная эмфизема возникает при прорыве в средостение полостною образования, находящегося в легочной ткани. Наиболее часто это буллы, сообщающиеся с бронхом. Внезапно у ребенка появляется припухлость шеи, которая может быстро распространяться на голову и туловище. Внешний вид таких больных характерен – одутловатое лицо, полузакрытые глаза, двигательное возбуждение. Ценным диагностическим признаком является пальпация, при которой в местах скопления воздуха определяется характерный хруст или как нередко описывается в литературе, «шум хруста снега под ногами». Перкуссия переднего средостения (по ходу грудины) дает коробочный звук, данные аускультации мало информативны. При выраженном напряжении в средостении состояние ребенка прогрессивно ухудшается, падает кровяное давление, сердечные сокращения становятся вялыми, отмечается тахикардия. Смерть ребенка может наступить от остановки сердечной деятельности вследствие воздушной тампонады сердца.

Дата добавления: 2014-11-20