Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Компьютерная история болезни




Радикально изменить информационную среду, в которой протекает лечебно-диагностический процесс, нельзя без усовершенствования истории болезни. В нынешнем виде она не соответствует своему назначению - быть первичным носителем информации. Произвольная форма записей, произвольное содержание, отсутствие сортировки сведений, излишества с единственной целью защититься от упрека в недостаточном внимании к больному - всё это затрудняет пользование историей болезни как для того, чтобы составить представление о пациенте, так и для обобщений, для комплексного анализа.

Результат - снижение клинической и экономической эффективности медицинской помощи. Ясно, что первичный носитель информации должен быть усовершенствован, и сделать это радикально можно только средствами автоматизации. Вопрос в том, как именно и для чего усовершенствовать? Обычно исходят из необходимости разгрузить врача от рутинных записей и обеспечить автоматизированное составление отчётов учреждения. Это неполная и поверхностная постановка задачи.

Основные требования

Первое требование - эффективный способ ввода информации в историю болезни. К сожалению, его часто подменяют лозунгом "освободить от писанины", а он на поверку лишен смысла. Содержательные записи - об установленных фактах и о соображениях врача - в истории болезни необходимы. Их сегодня явно недостает, особенно сведений о том, как врач рассуждал. Средствами автоматизации можно и надо защитить врача и документ от большинства орфографических, стилистических, логических и терминологических ошибок, которыми сегодняшняя история болезни пестрит. Для этого существует немалый набор приемов. Для ряда стереотипных записей (дневники, описание симптоматики при определенных заболеваниях и др.) могут быть заранее заготовлены наборы шаблонов, которые в конкретной истории болезни надо только слегка дополнить. Наконец, надо поручить компьютеру вычисление производных величин. За врачом надо оставить только ввод первичных данных: даты рождения, времени поступления в больницу, срока беременности при первой явке к акушеру, даты операции и пр. Вычислять же возраст больного, длительность госпитализации, срок беременности к настоящему моменту, день послеоперационного или послеродового периода должен компьютер.

Второе требование, - полнота и демонстративность выходной информации. С точки зрения интересов пациента, история болезни должна позволять каждому врачу в любой момент получить полное представление о ходе событий, о положении дел в настоящий момент, о планах, намеченных на ближайшее время, причем сведения, требующие срочных мер или указывающие на повышенную опасность для больного, должны выделяться, подчеркиваться. Без этого не обеспечить разумную последовательность действий, их преемственность, их своевременную переоценку. Следовательно, все сведения, которые вводятся врачом в историю болезни, должны строго упорядочиваться независимо от времени и последовательности ввода и предлагаться затем врачу в соответствии с особенностями запроса. Просто просмотреть историю болезни, сделать из неё выписку для другого учреждения, составить этапный или исчерпывающий эпикриз - каждая из этих задач имеет свои особенности, для каждой надо подать информацию в наиболее соответствующем виде. При этом допущенные ошибки, пробелы и несообразности должны бросаться в глаза, чтобы, прежде всего, сам врач мог их легко обнаружить и своевременно устранить

Третье требование к истории болезни - однократность ввода сведений при их многократном использовании. Однажды введенная информация должна затем программно превращаться в любые выходные формы. Эпикризы, выписки из истории, направления к консультантам, направления в стационар, справки, рецепты - для всего этого в истории болезни уже есть необходимые сведения: фамилия больного, его пол, возраст, адрес, фамилия врача, наименование медицинского учреждения, диагнозы. Значит, перечисленные документы должны формироваться из истории болезни автоматически. Так же автоматически и вообще без участия врача должны составляться все отчёты, сводки, списки, основанные на данных историй болезни. Обобщение сведений, имеющихся в историях болезни, должно использоваться не только для официальных отчётов, но, прежде всего, для глубокого сравнительного анализа работы врачей, для обнаружения трудностей и проблем в ходе лечебно-диагностического процесса, для своевременного устранения нежелательных тенденций, для слежения за эффективностью управления. Поэтому информация в истории болезни должна быть организована с расчётом на комплексную обработку данных, чтобы множество историй можно было бы группировать, сортировать и сосчитывать по всем признакам, которые имеют клинико-организационное значение. Форма истории болезни должна открывать возможность составления любых имеющих медицинский смысл списков и числовых таблиц.

Четвертое требование - любая информация из истории болезни должна выдаваться и на экран, и на печать, и в файл. Экран позволяет быстро ориентироваться и тут же вносить в историю болезни поправки, распечатки обеспечивают культуру "бумажного" дубликата истории болезни и документов, служащих для обмена между врачами (выписки, эпикризы, направления, справки, рецепты). Запись в файл позволяет врачу отредактировать выходной документ по своему вкусу и только потом напечатать его.

Пятое требование - простота эксплуатации. Усовершенствованная история болезни не должна требовать от врача никаких специальных знаний и навыков, кроме владения, клавиатурой компьютера.

Базовая структура

Комплекс для ведения компьютерной истории болезни состоит из самой истории болезни, большого комплекта справочников и программы ввода и вывода информации. История болезни имеет 3 раздела: "Паспортная часть", "Социальная характеристика", "Медицинское состояние".

Содержание паспортной части - фамилия и инициалы, дата рождения, пол, домашний адрес, фонд медицинского страхования и номер страхового полиса. В поликлинике к этому добавляются группа учёта и дата взятия в группу, в стационаре - дата и время поступления, сведения об экстренности, о давности болезни, направившем учреждении, диагнозе при направлении, фамилия врача приемного покоя и т.п.

Раздел "Социальная характеристика" позволяет подробно охарактеризовать жилищные условия, материальное и семейное положение пациента, его образование, профессию и место работы или учебы (а для неработающих - причины незанятости), профессиональные вредности, необходимость трудоустройства (в поликлинической истории болезни), группу инвалидности, принадлежность к особым контингентам (участники войн, беженцы, пострадавшие от радиации и др.)) психо-социальные особенности.

Основной раздел истории болезни - "Медицинское состояние" - содержит большое число подразделов, позволяющих зафиксировать установленные диагнозы, осложнения, онкологические подозрения и онкологический риск, задачи госпитализации или диспансерного наблюдения, запросы врача на консультации, лабораторные и другие специальные исследования (и их удовлетворение), проведенные операции и процедуры, выдачу листка нетрудоспособности, исходы лечения, для женщин -акушерский анамнез и сведения о беременности. Здесь же фиксируются организационные проблемы, возникающие у врача при ведении пациента: отсутствие или задержка с предоставлением тех или иных средств, его замечания в адрес предыдущих медицинских этапов, замечания медицинской сестре. Наконец, есть специальные разделы для внесения в историю болезни рекомендаций и замечаний руководителя.

 

45. Понятие об «активности» компьютерной истории болезни.

Активность компьютерной истории болезни проявляется уже в виде самих меню: они напоминают врачу о разделах, по которым можно описать пациента, возникновение проблем и их решение. Программа действий представляется в этих меню компактно и достаточно выразительно. Далее, действия врача строго программируются некоторыми справочниками, такими, как "Диагнозы", "Факторы риска", "Осложнения", "Исходы". Они не просто облегчают "писанину", а еще и удерживают рассуждения врача в рамках общепринятых терминов, классификаций, понятий. Лучший пример - справочник "Диагнозы", благодаря которому диагноз может быть поставлен только в соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти, причем врачу предоставляется всё богатство этой классификации. То же надо сказать и о шаблонах текстов. Несколько десятков этих шаблонов, составленных с участием специалистов, - это программы квалифицированного обследования и толкового описания его результатов. Наконец, во многих случаях на экран выводятся подсказки, обеспечивающие правильное и единообразное толкование терминов (определение групп диспансерного учёта, понятий "основной" и сопутствующий" диагноз, различий между "контрольным осмотром" специалиста и "консультацией" специалиста и т.п.).

Вся эта группа средств - аналоги хорошо составленных бланков и клише, принципиально нового здесь нет, если не считать способа подачи - на экране, в подходящий момент. Но сведения, которые врач вводит в историю болезни, могут автоматически оцениваться отнюдь не только на предмет их формальной допустимости. Анализ может быть значительно глубже и с более обширными последствиями, чем одно обеспечение достоверности данных.

За выполнением программы действий, которую задал себе врач, можно следить автоматически, сопоставляя запланированные даты с текущей датой. Напоминания о сроках - вторая и на этот раз специфическая группа приемов, обеспечивающая активность компьютерной истории болезни. Эти напоминания делаются на экране в уже упомянутых меню: когда настает время сделать намеченное, рядом с соответствующей строкой меню загорается сигнал тревоги - красная звездочка. Достаточно бегло взглянуть на экран, чтобы ознакомиться с задачами на данный момент.

Третья группа приемов - автоматические врачебные назначения при ряде диагнозов. Во-первых, это назначения при выявлении заболевания. Так, например, при диагнозе ангины в истории болезни автоматически назначается мазок из зева на бациллу Леффлера, а при распознавании вегето-сосудистой дистонии - рекомендация обследовать пациента на предмет ишемической болезни сердца и гипертонии. Во-вторых, это контрольные исследования у хронически больных в соответствии с существующими медицинскими стандартами: компьютерная история болезни сама следит за своевременным назначением очередного контроля, учитывая и диагноз, и пол и возраст пациента, и уже проведенное обследование. Сюда же относятся стандарты профилактического диспансерного обследования здоровых лиц, обследование детей первого года жизни, обследование беременных (так называемый "акушерский минимум").

Четвертая группа приемов - автоматические предположения о диагнозе и прогнозе. Так, при установлении ряда диагнозов компьютерная история болезни сама относит пациента к группе онкологического риска, сообщая об этом "сигналом тревоги", а при повторной или затянувшейся пневмонии регистрирует подозрение на рак легкого и требует это подозрение либо опровергнуть, либо подтвердить.

Наконец, пятая группа приемов - это автоматизированный диалог с врачом. Примером может служить опрос по схеме Халфена-Роузе на предмет выявления ишемической болезни сердца или опрос с целью ранней диагностики аденомы простаты. Первый проводится у мужчин за 30 лет и у женщин старше 40, второй - у мужчин после 50 лет. В стационаре это требуется раз за госпитализацию, в поликлинике - раз в год. Опрос завершается автоматическим заключением, и при положительном заключении в истории болезни автоматически назначаются необходимые исследования и консультации. Сам диалог тоже запоминается в истории болезни.

 




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-11-20; Просмотров: 1469; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.017 сек.