Формирование внутренней картины болезни у детей 1 страница

Опыт отечественных и зарубежных исследователей показал, что всеобъемлющую оценку состояния больного в детской клинике трудно сделать, используя такие понятия, как отношение или реакция на заболевание. Разобраться в переживаниях заболевшего ребенка или подростка возможно, лишь изучая ВКБ. Такой подход расширяет представление о психологии больного. Он позволяет уяснить, что испытывает и переживает заболевший, каковы его ощущения, самочувствие, как он представляет свою болезнь, ее причины. Более того, мы можем узнать, чего ждет пациент от терапевтических вмешательств, понимает ли их необходимость, полезность и верит ли в их эффективность.

Формирование внутренней картины болезни у детей отличается от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок. ВКБ в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям. Основные составляющие ВКБ у детей: объективные проявления болезни, особенности эмоционального реагирования личности, уровень интеллектуального функционирования, половая принадлежность, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний), полученная и получаемая информация о здоровье, внутренних органах, болезни, ее причинах, лечении, смерти, отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию, влияние врача и медперсонала на заболевшего, наличие других стрессоров. Выявление ВКБ у ребенка, особенно дошкольного возраста,— трудная задача. Однако следует стремиться понять, какова психологическая структура ВКБ, в каком от­ношении она находится к личности ребенка, его самооценке, какое место занимает в его основных мотивах, как влияет на все поведение в целом. Способами раскрытия ВКБ могут быть беседы с ребенком и его родителями, наблюдение за его свободным поведением и участием в играх, психологические исследования.

Рассмотрим более подробно основные составляющие внутренней картины болезни.

Уровень интеллектуального функционирования. Понимание происходящего в организме и представление о болезненных процессах зависят от уровня развития мышления, определяются возрастом ребенка. Однако возможность оценки болезненных переживаний связана так же, как это было отмечено, с развитием представлений об образе тела. По мнению В. М. Смирнова (1976), наряду с элементарными представлениями о схеме тела существует психологический и социально-психологический уровень ее развития. Человек вычленяет себя из окружающей среды, познает себя через восприятие других людей и создает психологический образ тела, являющийся основой физического «Я». Нарушения формирования сенсорных элементов схемы тела, психологического восприятия своего физического «Я» в связи с органической патологией или неправильностями воспитания могут стать существенными препятствиями в осознании своей болезни. Для создания представления о болезни, ее причинах требуется способность к анализу воспринимаемых симптомов: общего дискомфорта, болевых ощущений, нарушенных функций органов, систем и др. Необходимо уметь систематизировать и объяснять свои впечатления и переживания, связанные с болезнью. ВКБ может быть завершена лишь при построении целостной системы, в состав которой входят результаты интеллектуальной и эмоциональной переработки переживаемого и болезни. Наличие такой системы — основа стремления к выздоровлению и возвращению к активной жизнедеятельности. Таким образом, наряду с развитыми умственными способностями ребенка требуются достаточно дифференцированные чувства и значительные волевые усилия.

Как показал К. Д. Ефремов (1990), исследовав умственно отсталых детей 7—12 лет с вегетососудистой дистонией, внутренняя картина болезни у них существенно отличается от таковой у детей с нормальным интеллектом. В 2 раза чаще отмечаются такие грубо нарушенные типы отношения к своей болезни, как гипернозогнозический и эйфорически-анозогнозический. В то же время у них явно выше показатели тревожности. Им значительно реже удавалась реальная оценка своего состояния, был ниже самоконтроль. На этом основании можно заключить, что низкий уровень интеллектуального функционирования детей изменяет направленность личностных реакций на болезнь, тип эмоционального отношения к ней, характер переживания своего состояния. Низкий интеллектуальный уровень препятствует развитию адекватной и достаточно дифференцированной внутренней картины болезни и у детей младшего возраста, и у умственно отсталых. Это приводит к примитивному типу реакций личности на заболевание. По-видимому, этот элементарный характер ВКБ связан, в частности, с недостаточной сформированностью у детей «Я»-концепции.

Н. В. Александровой на примере оценки детьми состояния здоровья высказано предположение, что большая осторожность 12—14-летних в выводах о возможности его сохранения зависит от их лучшей способности к анализу и вербализации пережитого, а также об их большем жизненном опыте [Исаев Д.Н., 1996].

Знания о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении, смерти. Без концепции о здоровье очень трудно построить представление о болезни. Дети 4—9 лет на вопрос «Что такое здоровье?» — отвечают: «не быть больным», «когда ты был больным, и тебе стало лучше», «когда мы выздоравливаем от простуды». Более старшие описывают здоровье как переживание приятного состояния: «чувствовать себя превосходно», «когда тебе очень хорошо». Дети знают об ограниченности возможностей сохранить здоровье и осознают подверженность людей болезням. Питание рассматривается ими как наиболее важная мера поддержания здоровья и вместе с образом защищающего взрослого фигурирует в детских представлениях по преодолению потенциальной угрозы заболевания. Однако устойчивые представления о вероятности нарушения здоровья дети приобретают лишь к 7 годам. Девочкам свойственен более высокий уровень опасений расстроить здоровье, чем мальчикам. У старших детей он выше, чем у младших, так же, как у детей больших городов в сравнении с живущими в сельской местности [Gochman D. S., 1971, 1972]. В 10 лет ребенок знает, что «быть здоровым» означает нечто противоположное тому, что означает «быть больным». То, что более младшими детьми такие мысли не формулируются, понимается как доказательство освоения этих мыслей в процессе воспитания. R. Byler с соавт. (1969) изучали оценку интересов, вопросов и мыслей, касающихся здоровья, у 5000 детей. Во вторых классах преобладает отношение к здоровью как к отсутствию болезни. Третьеклассники реагируют на вопрос «Что такое здоровый человек?» мыслями, имеющими отношение к поведению и внешности: «не играющий со спичками», «поднимающий тяжести», «не слишком жирный или тощий». Четвероклассники отвечают на этот вопрос с большей глубиной: «физически крепкий», «занимающийся физическими упражнениями», «ест все, что следует, свежие овощи, не много жирного или сладкого», «моет лицо и руки перед едой». Авторы заключают, что у детей третьих-четвертых классов имеется высокий интерес к частям и функциям тела, внешности, причинам, следствиям и лечению заболеваний, к происхождению детей, развитию и уходу за ними.

Как формируется у детей представление о здоровье? Предположение, что наибольшее значение имеет материнское влияние, оправдалось менее, чем ожидалось [Mechanic D., 1964; Lewis J., Lewis R., 1974]. Изучение передач телевидения показало, что этот способ информации является значительным вкладом в детские представления о здоровье. При изучении представлений о здоровье оказалось, что как старшие, так и младшие дети воспринимают его как эмоционально комфортное состояние («хорошо», «радостно», «бодро», «весело»). У детей 9—11 лет была большей ориентировка на соматическое благополучие («ничего не болит»), в старшей группе (12—14 лет) — на социальную активность («все могу делать»). И старшие, и младшие дети считают, что здоровье может быть сохранено, однако первые более осторожны в своих выводах. Сохранение здоровья, как понимают это младшие дети, в большей мере зависит от соблюдения режима и гигиены. Старшие же придают большее значение спорту и закаливанию. В сохранении здоровья дети обеих групп полагаются на помощь врачей, родителей и друзей-сверстников. Старшие в подавляющем большинстве случаев рассчитывают на помощь вне семьи — в первую очередь медработников и друзей. Родителей в качестве гаранта здоровья видят в равной мере, как старшие, так и младшие, однако их в целом не более 1/3 среди всех обследованных. На собственные силы рассчитывает лишь очень небольшой процент старших детей. В деле поддержания здоровья младшие дети занимают пассивную позицию, считая, что для этого достаточно подчиняться требованиям авторитета взрослых («слушаться врачей и родителей»). Старшие уже понимают необходимость большей личной активности для сохранения своего здоровья. К таким средствам они относят соблюдение диеты, следование требованиям режима, исполнение гигиенических правил, регулярное закаливание и физические упражнения [Исаев Д.Н., 1996].

Немалое значение для формирования ВКБ имеют знания о строении и функциях внутренних органов. По данным Е. Gellert (1978), дети предполагают, что число внутренних органов у разных людей разное («одни имеют нервы, другие нет»), что люди отличаются друг от друга составными частями тела. Среднее число внутренних органов, называвшихся детьми — от трех у 4—6-летних, до тринадцати — у 15—16-летних. Особенно резко увеличивается число называемых органов к 9 годам. По крайней мере, половина детей упоминает кости, кровеносные сосуды, сердце и кровь. Редко называются репродуктивные органы (4%) и то лишь в препубертатном возрасте. По материалам, полученным Исаевым Д.Н. (1996), дети разного возраста различно оценивают степень значимости частей тела и органов. Например, 37% младших и 30% старших детей считают возможным существование человека без органов чувств; с отсутствием легких жизнь несовместима по представлениям 64% старших и 27% младших детей. В глазах детей, по степени важности для жизнедеятельности организма на первом месте стоит сердце, затем (с 9—10 лет) мозг и, наконец, желудок. При этом последний важен для 55% старших и 30% младших детей. Несколько детей младше 11 лет к главным органам отнесли глаза. 1/7 часть опрошенных жизненно важными считали легкие, нос, глотку, рот. Если более старшие дети судили о необходимости органов по их участию в жизнедеятельности организма, то младшие — по тому времени, которое требовалось для ухода за ними. Ноги, например, назывались в связи с постоянной обязанностью мыть их. Среди органов, которые не являются жизненно важными, дети упоминали в среднем от 2 до 5 лет. Но даже некоторые дошкольники уверены в необходимости всех частей тела, что оценивалось по эмоциональным реакциям на возможную их потерю. Обнаружена общая тенденция у детей считать части тела необязательными, если их больше одного (легкие, пальцы) или если они способны к регенерации либо искусственному замещению.

Только 2/3 здоровых и больных детей 8—11 лет знакомы с понятиями «легкие», «мочевой пузырь», «ребра», «желудок», 1/3 здоровых детей этого возраста неправильно истолковывает понятие «нервы», хотя почти все больные слышали о них. При этом здоровые относят нервы к анатомическим образованиям («на них подвешены органы», «нужны, чтобы чувствовать боль»). Дети с невропатией рассматривают понятие «нервы» как психическое состояние, человека («психует», «припадочный»). Дети с вегетососудистой дистонией утверждают, что без нервов нельзя учить и воспитывать детей, предохранять их от заболеваний, нельзя общаться с другими детьми, так как без нервов человек становится добрым, на все отвечает «да». Половина детей с невропатией и 1/3 — с вегетососудистой дистонией утверждают, что без нервов лучше бы жилось. Здоровые дети редко дают такие ответы. Третья часть детей-невротиков вовсе не отвечает на вопрос: «Есть ли у тебя нервы?» Не ставят на первое место среди жизненно важных органов сердце пациенты, страдающие кардиалгией, неприятными сердцебиениями, в то время как 90% больных с другими заболеваниями называют именно его [Ященко Н. Ю., Глущенко В. В., Рябов В. М., 1985].

Не менее интересны представления детей о размерах и расположении органов. До 60% детей 4—6-летнего возраста довольно верно определяют величину сердца и помещают его на схеме тела. Относительно других органов это удается редко. К 7 годам ребенок понимает наибольшую среди других органов важность сердца, но, по данным Д.Н. Исаева (1996), 25% детей локализуют сердце неправильно. Кроме того, они не способны правильно оценить его форму и размер. Более 40% детей 9—10 лет связывают функции сердца с дыханием, к 13 годам большинство детей в той или иной мере понимают значение сердца для кровообращения. Знания о легких отрывочны и смутны. Их редко упоминают до 9 лет (8%) и немногим чаще в более старшем возрасте. Еще между 7 и 11 годами почти 50% детей думают, что легкие в шее, глотке или голове [Nagy N., 1962]. После 10 лет легкие локализуют в большинстве случаев правильно, но размер их, как правило, недооценивается. Большинство детей до 7 лет не знает назначения легких. Некоторые даже в более старшем возрасте думают, что легкие для жевания, для увлажнения рта и так далее. Отношение легких к дыханию могло отметить большинство детей лишь после 9—10 лет. О существовании нервов знают лишь 8% детей, почти не имея представления об их назначении. После 9 лет большинство осведомлено о перцепторной функции нервов, а треть отмечает их роль как системы оповещения об опасности для организма. До 9 лет дети самостоятельно не упоминают желудок как часть тела [Nagy N., 1962]. Начиная с 7 лет, дети могут знать о пищеварительной функции желудка. Все же почти половина более старших детей неправильно располагает на рисунке человека желудок и неверно очерчивает его размер. Удивительно мало известно детям о мочевом пузыре и об уринации, они нередко путают мочевой и пищеварительный тракт. До 13—14 лет лишь немногие связывают эту функцию с мочевым пузырем.

Примером того, какими знаниями располагают дети о своих внутренних органах, могут быть некоторые ответы 12-летней девочки, страдающей вегетососудистой дистонией (наблюдения Н. Ю. Ященко). Несмотря на утверждение, что у нее много органов, без подсказки она смогла назвать только два (сердце, желудок). В ответ на вопросы она локализовала легкие сзади в поясничной области, остальные внутренние органы, по ее мнению, крепятся на ребрах. Степень важности органов и частей тела, по ее мнению, такова, что при отсутствии одного из них: сердца, легких, нервов, мочевого пузыря и ребер наступает смерть. В то же время она знает, что можно потерять без вреда для здоровья ногти, волосы, аденоиды. По данным Н. В. Александровой, дети старшего возраста называют большее число органов и частей тела по сравнению с младшими. Так, сердце нарисовали 75% младших и 95% старших детей, мозг — соответственно 35% и 73%, желудок — 63% и 90%, легкие — 35% и 63%. Функции мозга сумели назвать 70% старших и 39% младших детей из числа нарисовавших этот орган, назначение сердца знали соответственно 40% и 25%, желудка — 65% и 25%, легких — 65%. Дети, имеющие больший доступ к информации о строении тела, лучше знают об органах, частях тела и их функциях и, вероятно, сумеют построить более адекватную ВКБ [Исаев Д.Н., 1996].

Еще большее значение для создания ВКБ имеют знания детей о болезнях и их причинах. Составить представление об этом можно, опрашивая, предлагая соответствующие картинки или используя игровой материал (на куклах). Изучение пациентов с сердечными и ортопедическими болезнями, здоровых детей" [Geliert E., 1961] показало, что их состояние оказывает влияние на создание концепции о болезни. Немногие пациенты 8—12 лет понимают разнообразие причин болезней, чаще они убеждены, что для обязательного развития заболевания достаточно попадания микроба в организм. Они еще не могут учитывать ни состояния организма, ни качество возбудителя [Nagy N., 1953]. На примере респираторных заболеваний у детей 5—10 лет показано, что имеется три стадии развития представлений об их причинах [Bios P., 1978]. Для первой, описательной стадии характерно объяснение причины через перечисление состояний, ситуаций или действий, совпадающих с началом болезни. В 5 лет ребенок может в ответ на вопрос о причине болезни сказать «потому, что мальчик кашляет рядом», но не сумеет объяснить связь между этими событиями. На второй, исследовательской стадии уже называется реальная вредность, приводящая к заболеванию, однако без объяснения ее действия. Достигнув третьей стадии, ребенок способен более или менее правильно объяснить механизм возникновения заболевания.

Психологический анализ показывает, что дети часто рассматривают свои болезни как наказание за плохое или запрещенное поведение: 2/3 обследованных 4—16 лет (госпитализированных и здоровых) считают, что болезнь — результат нарушения или игнорирования правил поведения [Gellert E., 1978], осуждают себя за проступки, якобы вызывающие заболевание. Как младшие подростки, так и младшие школьники чаще всего видят причины возникновения заболеваний в нарушении питания и гигиенических правил, однако 20% младших и 10% старших школьников не могут вовсе ответить на вопрос о причинах заболеваний. Часть старших детей, в отличие от младших, видели причину болезни в наследственной предрасположенности, а также в конфликтных ситуациях в школе и дома.

Полагают, что мнение о причине заболевания меняется у ребенка в зависимости от того, здоров ли он и насколько тяжело болен. Чувства беспокойства и вины, которые часто переживают здоровые дети из-за семейных неурядиц, мастурбации, менструаций и др., могут рассматриваться ими как причина заболевания, когда оно возникло [ Вещтап Т., 1965]. Например, одна 10-летняя девочка думала, что через анализы крови узнают о плохой крови ее отца, который был алкоголиком, и в то же время предполагала, что именно по его вине она заболела ревматизмом.

Описание болезни младшими подростками отличается нередким использованием характеристик эмоционального состояния: «плохое настроение», «одиночество», «тоска», «неполноценность», «плакать хочется». Для младших школьников более значимы внешние проявления болезни: «бледный», «вялый», «кашель», «насморк», «жар». Дети 12—14 лет несколько менее оптимистичны в отношении предсказания исхода своего заболевания. Они связывают перспективу своего выздоровления со степенью серьезности болезни.

Для понимания психики больного ребенка и его ВКБ особого изучения требует понимание им процесса умирания и смерти. Это представляется особенно необходимым, когда ребенок находится в терминальной стадии болезни. Прямое изучение мыслей детей о смерти впервые провели P. Schilder, D. Wechsler (1934). Опросив 76 детей 5—15 лет, они заключили, что для последних собственная смерть была невероятной, и они не думали о ней, но могли поверить в смерть других людей. Они понимали смерть не как естественный конец жизни, а как результат враждебности других или наказание за плохое поведение. Школьники знают о смерти, думают и могут говорить о ней, связывая ее с мыслями о возмездии. До 8—9 лет дети не могут постичь процесс умирания. Дети 3—5 лет думали о смерти, слышали о ней и полагали, что смерть приходит как результат отношений между людьми, из-за раздоров, неповиновения авторитетам, как следствие возмездия и враждебности [Rochlin G., 1965]. В более поздних исследованиях показано, что дети могут говорить о собственной смерти как о вероятном событии, хотя и относя ее в смутное и отдаленное будущее [Gartley W., Bemasconi M., 1967]. Таким образом, эгоцентризм, магическое мышление и анимизм дошкольников по мере роста уменьшаются, а чувство времени и понимание причинных отношений укрепляются. Различие представлений о смерти зависит также от познавательного уровня, психосоциального развития и пережитого опыта. Так или иначе, к 10 годам понимание смерти становится постоянным и универсальным [Sahler О. J. Z., 1978].

При изучении коллективом под руководством Д.Н. Исаева (1996) контингента детей от 9 до 14 лет оказалось, что для выздоровления, по мнению детей, необходимо лечиться. При этом младшие из них наиболее важным считают соблюдение режима, диеты и выполнения требований гигиены, установленных родителями и взрослыми. Часть старших детей уже отмечают, что для улучшения болезненного состояния важно душевное состоя­ние: «быть веселым», «не падать духом» и др. Отдельные подростки единственным средством лечения считают хорошее настроение, оптимизм. Интересно также отметить, что для предупреждения повторного заболевания, помимо соблюдения диеты, выполнения гигиенических правил, приема лекарств, отмеченных 1/3 всех наблюдавшихся детей, еще примерно одна треть думает о необходимости «не повторять прежних ошибок».

Важно также подчеркнуть, что описание любого заболевания производится детьми, главным образом, на опыте собственной болезни. Так, например, дети с заболеваниями желудочно-кишечного тракта используют для характеристики болезни такие симптомы, как вялость, бледность, боли в животе, диспепсические расстройства. Более старшие пациенты уже акцентируют внимание не только на соматических проявлениях, но и на общем состоянии (страх, плаксивость). С возрастом, таким образом, большая значимость локальных физических симптомов сменяется важностью общего состояния.

Представления детей о влиянии лекарственных веществ на организм и о самом процессе лечения изучены мало. Имеются отрывочные сведения о том, что дошкольники боятся переливания крови, так как думают, что «вытечет вся кровь», а внутривенных инъекций — из-за возможности «утонуть» [Eckhardt L. О., Pmgh D. G., 1978]. Только 10% больных детей при исследовании на проективных тестах отмечают те или иные виды лечения. Большинство опрошенных детей не представляют, как они могли бы помочь своему выздоровлению. Меньшая часть предполагает, что пребывание в постели — одно из условий выздоровления. Треть же обследованных лечение понимает как наказание или что-то враждебное. Очень немногие дети относят к лечебным воздействиям оральное применение лекарств и ограничение активности, но значительно чаще — хирургические операции [Peters В. М., 1975]. Дети, страдающие ревматизмом, например, боятся инъекций, взятия крови для исследования, физических ограничений, госпитализации [Lynn D. et al., 1962].

Интересно то наблюдение, что дети гораздо лучше воспринимают инъекции в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, наказанием. Значительно чувствительнее дети и ко всем манипуляциям, связанным с прямой кишкой (оперативные и другие вмешательства, клизмы, измерение температуры и пр.). Перед операцией очень полезно готовить ребенка, по возможности объяснить ему необходимость операции и ее суть. Не менее важно устранить и страх детей перед операцией. Предварительные попытки подружиться с ребенком, посещения его на дому, показа ему фотографий больницы и ее жизни очень помогают победить отчужденность и страх у ребенка. Ободряюще могут влиятъ и другие дети, перенесшие операцию, соседи больного по палате. Согласно статистическим данным, хирургические вмешательства в 20% случаев причиняют психические травмы. По данным одного исследования, послеоперационные психические осложнения наблюдались у 25 из143 оперированных детей, причем эти осложнения продолжались более двух недель: страхи, расстройства речи, более инфантильное поведение, расстройства питания, тик и пр. У этих же 25 детей невротические проявления отмечались еще до операции.

С другой стороны, известны игры детей со случайно попавшими им в руки таблетками или жидкими лекарствами, которые принимаются за сладости или другие безвредные вещества и нередко служат для угощения друг друга. Для одного ребенка фармакологическое средство или процедура кажутся опасными, неприятными, нежелательными, а для другого — безразличными или даже обещающими улучшение состояния. И в том, и в другом случае дети требуют специального подхода, позволяющего не только объяснить прием лекарств, но и создать необходимое положительное эмоциональное отношение к лечению в целом.

Понимание роли медицинского персонала различно не только в зависимости от психической зрелости ребенка, но и от предшествующего опыта лечения, культуры семьи и психологической атмосферы в ней. Дети нередко просят медсестер быть рядом с ними при врачебных осмотрах, а по завершении острого периода болезни с благодарностью вспоминают их и врачей. Понимание роли врачей с возрастом становится все более четким.

Жизненный опыт ребенка и внутренняя картина болезни. В построении ВКБ участвует весь приобретенный опыт и особенно перенесенных ранее болезней. Жизненный путь ребенка относительно невелик, ему труднее, чем взрослому сопоставить актуальную ситуацию с ранее пережитыми обстоятельствами, обобщить имеющиеся сведения и использовать их для понимания переживаемого. Однако с возрастом, это удается все лучше, а поэтому то, что было пережито ребенком недавно (особенно — ребенком среднего школьного возраста), может наложить серьезный отпечаток на ВКБ. Так, болезни близких с благоприятным исходом, без явных страданий и опасений со стороны окружающих создают более оптимистический фон, чем недавний траур по поводу кончины члена семьи или соседа. Отрицательную роль в формировании ВКБ могут сыграть наблюдаемые ребенком неоднократные обострения тяжелых хронических заболеваний у живущих совместно родственников, особенно, если при этом озабоченные родители часто вызывают «скорую помощь». Собственные даже множественные болезни, перенесенные в раннем детстве, не оставляя осмысленного воспоминания, не накладывают такого отпечатка на переживания, как недавние, особенно — воспринятые как серьезная угроза здоровью. В большей мере на формирование ВКБ влияет атмосфера беспокойства и тревоги, царящая в семье из-за возможных или уже развившихся у ребенка заболеваний. Но и собственные прошлые переживания боли, дискомфорта, опасения за свою жизнь или здоровье, из-за ограничения активности или отрыва от родителей и сверстников в связи с болезнью — значительный фактор, участвующий в создании ВКБ. Неприятные воспоминания оставляют после себя любые хирургические операции, инструментально-диагностические исследования и лечебные процедуры. Естественно, что опыт и менее болезненных заболеваний и процедур также участвует в создании ВКБ.

Информация о болезни может быть получена от родителей, других взрослых, сверстников, из школьной программы и книг, радио- и телепередач, из Интернета. Для ребенка наиболее эмоционально значимы сведения, получаемые от родителей. Именно к ним он обращается за разъяснениями, они водят его в лечебные учреждения и приглашают врача. С малых лет ребенок верит в непогрешимость родительских сведений. Отсюда, ясно, что как общая, так и медицинская культура семьи, определяющая представления о болезнях, будет участвовать и в формировании ВКБ у ребенка. Иллюстрацией такого влияния может быть утрированная забота о ребенке, проявляемая ипохондричными родителями, которые «трясутся» не только из-за собственного здоровья, но и здоровья детей. Именно в этих случаях у ребенка, не способного получать необходимую объективную информацию из других источников, возникает неадекватно пессимистическая оценка заболевания, отражающая общую атмосферу в семье.

Влияние других взрослых в первую очередь зависит от их положения по отношению к детям. Если ребенок глубоко при­вязан, например, к воспитателю детского дома, детского сада, интерната, то взгляд взрослого на болезнь будет принят ребенком без особой критической переработки. Для детей; больных сахарным диабетом, например, особое значение имеет общение с врачами и медицинским персоналом, По мнению С. М. Зелинского (1990), именно от них абсолютное большинство маленьких пациентов получает первоначальные сведения об особенностях своей болезни, необходимости упорного и регулярного лечения и регулирования питания, возможных последствий при невыполнении режима. Информацию, получаемую этими детьми от родителей, из книг, от родственников, автор ставит на последующие места. Взгляды прочих людей могут отразиться на ВКБ лишь при особой внушаемости ребенка.

Более старшие дети много времени проводят в группах сверстников — в школе, во дворе, в спортивной команде, Мнение этих референтных групп о болезни — подчас глубоко наивное, а иногда просто нелепое — может стать составной частью ВКБ. Оно может способствовать формированию как адекватного болезненному состоянию поведения (правильной реакции на осложнения, дисциплинированному выполнению лечебных назначений и диеты), так и отрицательному образу действий (фальсификации анализов, тайному нарушению режима и диеты).

Знания, получаемые в школе, как правило, не дают ответа на вопросы о конкретной болезни. Однако тренировка умственных способностей и общие сведения — предпосылки для адекватного построения ВКБ.

Средства массовой информации более доступны старшим детям — они способны знакомиться с научно-популярными программами радио, телевидения, статьями в журналах и книгами, в Интернете, специальными медицинскими источниками. Однако ни освоение литературы, ни просмотр телепрограмм без помощи взрослых не только не приводят к желаемому результату, но и часто осложняют положение. Дети неправильно усваивают информацию, не умеют ее применить для облегчения своего состояния, нередко пугаясь того, что узнали. Еще большие затруднения испытывает тот, кто не может получить правильную информацию о болезни в семье, и, столкнувшись с новыми для него понятиями, должен изменить свое отношение к болезни. Возникающий конфликт привносит дополнительные, психологические трудности и препятствует созданию адекватной ВКБ.

Дата добавления: 2014-11-20