II. Жалобы больного

Стационарного больного

I. ОБЩИЕ сведения

Оформление титульного листа

Министерство Здравоохранения Украины

ВЫСШЕЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ УКРАИНЫ

«УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ»

__________________________________

Кафедра

__________________________________

_____________________ Заведующий кафедрой

Оценка при защите __________________________________

истории болезни Преподаватель

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

Основное заболевание ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения_________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _____________________________________ ____

____________________________________________________________________

Дата курации ________________

Студент-куратор________________
Курс________________

Группа_________________

Схема истории болезни

Общие сведения
Расспрос больного (субъективное исследование)
Жалобы больного
Общий анамнез (anamnesis communis, расспрос по системам)
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
История жизни больного (anamnesis vitae).
Объективное исследование (status praesens objectivus)
Общий осмотр
Дыхательная система
Сердечно-сосудистая система
Пищеварительная система
Мочевыделительная система
Нервная система и органы чувств
Эндокринная система
Обоснование предварительного диагноза
План дополнительного обследования пациента
План лечения
Результаты дополнительных методов обследования
Клинический диагноз и его обоснование
Лист врачебных назначений
Лист основных показателей состояния больного
Дневники
Эпикриз

Медицинская карта №____

Дата госпитализации___________ Дата выписки (смерти)__________

Проведено койко-дней___________ Отделение________, палата №_____

Группа крови___________Резус-фактор_________

Повышенная чувствительность или непереносимость препаратов_________

_________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество больного____________________________________

_________________________________________________________________

Пол_____________Возраст______Дата рождения_______________________

Место жительства_________________________________________________

Место работы, специальность или должность__________________________

_________________________________________________________________

Группа инвалидности (при наличии)__________________________________

Кем направлен больной___________________________________________

Диагноз лечебного заведения, который направил больного:______________

Диагноз при госпитализации________________________________________

Диагноз клинический ______________________________________________

Дата установления ______________Врач______________________________

Диагноз заключительный клинический (код МКБ –Х) ___________________

а) основной_______________________________________________________

_________________________________________________________________

б) осложнение основного___________________________________________

________________________________________________________________

в) сопутствующий_________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата курации ____________________

Описываются жалобы на день курации. При их отсутствии – жалобы при поступлении в стационар (это отметить).

Правила сбора жалоб:

1. Сбор жалоб необходимо начать с внимательного доброжелательного выслушивания, вольного изложения их больным.

2. Затем врач детализирует опрос больного по системам, выявляя жалобы, упущенные пациентом.

3. Можно использовать отрицательно-вопросительную форму сбора жалоб (например, «не беспокоит ли вас одышка, кашель» и т.д.?).

4. Обязательно проводится детализация жалоб. Если больной жалуется на боли в грудной клетке, необходимо уточнить локализацию, иррадиацию (распространение), характер, продолжительность боли, связь с причинными факторами, чем купируется (снимается) или облегчается.

5. Вначале описываются основные (ведущие) жалобы, затем – второстепенные (общие).

6. При расспросе больных следует сразу же выявить и по мере возможности выделить отдельно основные жалобы и второстепенные. Если основные жалобы четко указывают на поражение какого-то определенного органа или системы, то после детализации основных жалоб производится опрос по той системе, поражение которой предполагается (схема опроса каждой системы указана ниже).

7. Жалобы отражаются в истории болезни профессиональным языком (а не как излагал их вольно больной).

Общие жалобы (anamnesis communis, расспрос по системам)

Общее состояние:

¾ общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое;

¾ самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое;

¾ общая слабость: отсутствует, есть (указывается в какой степени выражена);

¾ работоспособность: сохранена, снижена, утрачена;

¾ утомляемость — отсутствует, есть (быстрота её наступления);

¾ похудение или прибавление в весе — нет, есть (с какого времени началось и в какой степени выражено);

¾ повышение температуры тела — отсутствует, есть (когда появилось, время появления, постоянное или периодическое, характер температуры, сопровождается ли ознобом и потоотделением);

¾ потливость — нет, есть (в какое время суток возникает, степень выраженности);

¾ кожный зуд — отсутствует, есть (общий или местный, давность его появления, с чем больной связывает его появление);

¾ состояние волос, ногтей;

¾ наличие высыпаний и кровоподтёков на коже и видимых слизистых;

¾ наличие жалоб на увеличение, болезненность лимфатических узлов.

Опорно-двигательная система:

¾ наличие боли в костях, мышцах, суставах – уточняется локализация, интенсивность, характер (ноющие, острые, жгучие), связь с движением и пальпацией;

¾ ограничение подвижности в суставах: время суток, положение тела;

¾ мышечная слабость: нет, есть (общая или локальная).

Дыхательная система:

¾ кашель (tussis): сила кашля (незначительный, умеренный, сильный), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), время появления (днем, ночью, утром); причины, влияющие на появление, усиление или уменьшение кашля, чем купируется, сухой или с выделением мокроты;

¾ мокрота (sputum): характер (слизистая, серозная, слизисто-гнойная, гнойная, примеси крови), запах (без запаха, неприятный, гнилостный), одноразовое и суточное ее количество, колебания выделения в течение суток, влияние положения больного на отделение мокроты;

¾ кровохарканье (haemoptoe): прожилки, сгустки или чистая кровь, количество крови, цвет крови (алая, темная, «ржавого» или малинового цвета), условия появления и частота кровохарканья;

¾ боль в грудной клетке: локализация (по топографическим линиям и ребрам), иррадиация, характер (тупая, острая, колющая, давящая, сжимающая), постоянная, приступообразная (продолжительность приступов, их частота), интенсивность, влияние дыхания, кашля и положения больного на интенсивность боли, чем купируется или облегчается и на какой период;

¾ одышка (dyspnoe) – условия возникновения: в покое (уточнить – когда сильнее: сидя или лежа), при незначительной или значительной физической нагрузке, при кашле и т.д.; интенсивность (умеренная или выраженная), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная);

¾ приступ удушья (asthma): условия возникновения, в какое время суток, интенсивность, продолжительность приступов, сопутствующие явления (кашель, шумное дыхание, «дистантные» хрипы), положение больного во время приступа, чем купируется.

Дата добавления: 2014-11-20