III. Anamnesis morbi

Система крови

¾ общие жалобы: слабость, головокружение, быстрая утомляемость, бледность;

¾ повышенная кровоточивость– один из частых симптомов геморрагического диатеза, миелодиспластического синдрома и гемобластозов. У таких больных спонтанно или после незначительных травм появляются геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, а также возникают кровотечения из носа, десен, пищеварительной системы и мочеполовой системы;

¾ увеличение лимфатических узлов - позволяет врачу заподозрить хронический лимфолейкоз, лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз), неходжкинские лимфомы, хотя их увеличение часто носит воспалительный характер (лимфаденит) или отражает наличие метастазов опухолей;

¾ боли в костях (оссалгия) – являются одним из симптомов, которые встречаются при остром лейкозе. Боль в поясничном отделе позвоночника часто отмечаются у больных с множественной миеломой в сочетании с частыми беспричинными переломами;

¾ повышение температуры тела – наблюдается при остром лейкозе, лимфогранулематозе, неходжкинской лимфоме, множественной миеломе и апластической анемии. При лимфоме Ходжкина лихорадка носит волнообразный характер с проливным потоотделением. Иногда у больных с гемолитической и В₁₂-(фолиево)-дефицитной анемией продолжительное время отмечается субфебрильная температура;

¾ желтушность кожи и слизистых – симптом, характерный для гемолитических анемий;

¾ зуд кожи – иногда встречается при лимфогранулематозе (лимфоме Ходжкина – стойкий зуд иногда является одним из первых симптомов болезни), истинной полицитемии, хроническом лимфолейкозе и гемолитических анемиях.

Образец записи:

Жалобы на колющую боль в правой половине грудной клетки ниже лопатки, которая носит постоянный характер, кашель с выделением незначительного количества ржавой мокроты, одышку в состоянии покоя преимущественно инспираторного характера, ощущение жара, озноб, общую слабость, сниженную трудоспособность.

(История настоящего заболевания)

Описываются возникновение и течение настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Выясняются следующие данные:

1. Начало заболевания:

¾ когда и при каких обстоятельствах впервые заболел;

¾ начало заболевания (острое или постепенное);

¾ причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного): переохлаждение, физическое или умственное переутомление, психическая травма, интоксикация и др.;

¾ первые симптомы болезни, их динамика;

¾ первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, впервые выставленный диагноз, медицинская помощь, эффективность лечения.

2. Последующее течение заболевания:

¾ динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

¾ частота обострений, длительность ремиссий;

¾ применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия;

¾ стационарное, амбулаторное и санаторно-курортное лечение.

3. Подробное описание обострения заболевания, приведшего к настоящей госпитализации (если заболевание острое, описывается только этот пункт):

¾ подробное описание всех симптомов заболевания в динамике от момента ухудшения до момента курации;

¾ показания к госпитализации в клинику (ухудшение течения болезни, уточнение диагноза).

Образец записи:

Считает себя больным около одной недели, когда после переохлаждения появилось ощущение «ползания мурашек» по коже, затем жар во всем теле, потливость, сухой кашель, повышение температуры тела до 39,0º С. На следующий день усилился кашель, появилась одышка. Лечился самостоятельно, принимая нимесулид 100 мг в таблетках через 12 часов, колдрекс 1 саше через 6 часов – 5 дней. После лечения состояние не улучшилось: появилась колющая боль в правой половине грудной клетки ниже лопатки, которая носила постоянный характер, кашель с отделением незначительного количества слизистой мокроты, одышка в состоянии покоя, наросла общая слабость, снизилась трудоспособность. Была вызвана машина «Скорой помощи» и больной госпитализирован в ЦРБ, где после обследования и лечения (какие лекарственные препараты принимал не знает, выписка из стационара отсутствует) состояние не улучшилось: сохранилось повышение температуры тела 38,0º С, увеличилась одышка, усилился кашель с отделением уже ржавой мокроты, но боль в грудной клетке справа стала менее интенсивной. Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения больной направлен в пульмонологическое отделение на стационарное лечение. Во время пребывания пациента в стационаре его состояние (улучшилось, ухудшилось) за счет … (нормализации температуры, уменьшения кашля и т. д.) на фоне лечения (необходимо перечислить названия групп лекарственных препаратов, назначенных больному).

Дата добавления: 2014-11-20