Гематология 2 страница

42. Больная 58 лет, бухгалтер, 2 года страдает остеоартрозом коленных суставов. 2 недели лечилась в стационаре. Выписана в удовлетворительном состоянии с жалобами на незначительный болевой синдром после длительной статической нагрузки. Локальные экссудативные явления в области суставов и гипертермия отсутствуют. Какая наиболее целесообразная дальнейшая тактика ведения больной?

а) Лечение в условиях санатория

б) Повторное стационарное лечение

в) Провести артроскопию

г) Направить на МСЭК

д) Консультация у ортопеда

43. Больной 32 лет жалуется на повышение температуры до 38,5°С, озноб, общую слабость, боль в пояснице, мышцах голеней, наличие мочи розового цвета, потерю веса до 10 кг, онемение обеих кистей. Объективно: кожные покровы бледные. Тоны сердца ослаблены, ЧСС - 110/мин., AД - 190/115 мм рт.ст. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. В крови: эритроциты - 2,8х10¹²/л, НЬ – 65 г/л, СОЭ – 58 мм/ч, альб./глоб. - 0,82 (γ-глобулины – 30 %), креатинин – 0,190 ммоль/л. Анализ мочи: белок – 0,8 г/л, лейкоциты – 20-25 в п/з, эритроциты – до 100 в п/зрения. Какой диагноз у больного?

а) Острый нефрит

б) Системная красная волчанка

в) Узелковый периартериит

г) Дерматомиозит

д) Почечнокаменная болезнь

44. Больной 52 лет жалуется на незначительную боль в суставах и мышцах, выраженную слабость в мышцах, першение в горле во время еды. Болеет около года. Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами было без эффекта, состояние больного постепенно ухудшалось. При осмотре: самостоятельные движения туловища и конечностей затруднены, в параорбитальной области и на грудине – темно-красная эритема. Пальпация мышц несколько болезненна. Левая граница сердца смещена влево на 2 см, тоны сердца ослаблены, систолический шум над верхушкой. Какой наиболее вероятный основной патогенетический механизм развития этого заболевания?

а) Синтез антител к нативной ДНК

б) Синтез антител к Fc -фрагменту IgG

в) Синтез антител к миелопероксидазе

г) Синтез антител к белкам мышечной ткани

д) Синтез антинуклеарных антител

45. Мужчина 19 лет, жалуется на летучие боли в крупных суставах, повышение температуры до 38,6°С, ознобы, резкую слабость, высыпание на коже рук и ног, появление которых сопровождается незначительным зудом. Болеет 2-й день. Объективно: на коже рук и ног симметричная, пальпируемая, четко ограниченная пурпурная сыпь, местами сливная, со следами расчесов. Слизистые оболочки не поражены. Крупные суставы незначительно отечные, болезненные. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: эритроциты – 4,1х10¹²/л, НЬ - 138 г/л, ЦП - 1,0; лейкоциты – 10,6х10⁹/л, э - 2 %, п - 4 %, с - 64 %, л - 24 %, м - 6 %, СОЭ - 26 мм/ч, тромбоциты – 260x10⁹/л. Время кровотечения по Дюке - 4 мин. Наиболее вероятный диагноз у больного?

а) Крапивница

б) Болезнь Верльгофа

в) Геморрагический васкулит

г) Ревматический полиартрит

д) Болезнь Винивартера – Бюргера

46. Женщина 56 лет, жалуется на интенсивные боли в мелких суставах рук (проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые), а также в коленных суставах. Заболела около 2 лет назад. Отмеченные суставы кистей деформированы, пальпация их болезненная, ульнарная девиация кистей. СОЭ – 48 мм/ч, лейкоциты – 10,4х10⁹/л, мочевая кислота - 0,34 ммоль/л. Рентгенограмма кистей: одиночные эрозии межфаланговых проксимальных суставов. Какой предварительный диагноз можно поставить в данном случае?

а) Ревматизм, полиартрит

б) Ревматоидный артрит

в) Деформирующий остеоартроз

г) Подагрический артрит

д) Реактивный артрит

47. У больной 17-ти лет после отдыха в Крыму появились сильные боли в крупных суставах рук, в области сердца, сердцебиение, отеки ног. Температура тела - 38,8 С. Бледность кожи, над пораженными суставами эритематозная сыпь. Эрозии на границе красной каймы губ, гнездовое выпадение волос. Шум трения плевры под левой лопаткой. Тоны сердца глухие. Пульс - 124 уд. в 1 мин., AД – 160/100 мм рт.ст. НЬ – 92 г/л, СОЭ – 66 мм/ч. СРБ - (+++). Положительная реакция Вассермана. Какое из дополнительных диагностических исследований будет наиболее информативным для данного заболевания?

а) Антинуклеарные антитела

б) Реакция РИБТ и РИФ

в) Определение ревматоидного фактора

г) Титр АСЛ-О

д) Биопсия кожи и мышцы

48. У юноши 16-ти лет, через 2 недели после ангины появились резкие боли и припухание мелких суставов кистей рук и коленных суставов, повышение температуры до 38⁰С, сердцебиение, одышка. Болезненность суставов носит мигрирующий характер, без стойкого нарушения функции. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным палочкоядерным сдвигом, СОЭ – 30 мм/ч. С-реактивный белок «+». Ваш диагноз?

а) Реактивный артрит

б) Острая ревматическая лихорадка

в) Бактериальный (гнойный) артрит

г) Болезнь Рейтера

д) Ревматоидный артрит

49. У больной 42 лет, через 1,5 месяца после лечения сульфаниламидами и ампициллином появились общая слабость, боль в суставах, температура тела повысилась до 38°С. При обследовании выявлено увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, папулезная сыпь с лихенификацией кожи. В анализе крови: умеренная анемия, лейкопения, СОЭ – 40 мм/ч. Укажите важнейший метод обследования, который используется в дифдиагностике лекарственной аллергии с поражением многих органов и системной красной волчанки.

а) Клинический анализ крови

б) Определение LE -клеток в крови

в) Реакция Ваалера - Роузе

г) Определение антител к нативной ДНК

д) Ревмопробы

50. Больная 28 лет жалуется на сухой кашель, одышку, боль в мелких суставах, субфебрильную температуру, исхудание, выпадение волос. Объективно: гиперемия лица, дефигурация проксимальных межфаланговых суставов, тоны сердца ослабленные, систолический шум над верхушкой. В анализе крови: анемия, лейкопения, СОЭ -72 мм/ч. Анализ мочи: белок - 1,65 г/л, эритроциты – 8-10, гиалиновые цилиндры – 4-5 в п/зрения. Ваш предварительный диагноз?

а) Неспецифический аортоартериит

б) Ревматоидный артрит

в) Подострый инфекционный эндокардит

г) Системная склеродермия

д) Системная красная волчанка

51. У больного 40 лет с артритом левого голеностопного сустава при

рентгенологическом обследовании позвоночника выявлены следующие изменения: явления сакроилеита слева, в поясничном отделе грубые, несимметричные синдесмофиты. Какой диагноз наиболее вероятный?

а) Ревматоидный артрит

б) Псориатический артрит

в) Болезнь Бехтерева

г) Реактивный артрит

д) Подагра

52. У больной 18 лет через 3 недели после ангины появились боль в суставах, повышение температуры тела, слабость, сердцебиение, бледно-розовые высыпания на коже в виде колец. Объективно: тахикардия, I тон сердца ослаблен, систолический шум на верхушке. На ЭКГ: интервал PQ = 0,24 с. АСЛ-0 – 500 МЕ/мл. Какие методы профилактики следует назначить больной после проведения курса лечения в условиях стационара?

а) Аспирин при интеркуррентных инфекциях

б) Бициллин-5 весной и осенью

в) Бициллин-5 перед и после хирургического и стоматологического вмешательств

г) Аспирин 1-2 месяца весной и осенью

д) Бициллин-5 в течение 5 лет

53. Больная 37 лет, 10 лет страдает ревматоидным артритом. На протяжении года наблюдается высокий титр ревматоидного фактора (1:512, 1:1024), появилась сухость во рту, неприятные ощущения в глазах (ощущение песка), не может глотать сухую еду, вынуждена запивать ее водой. Какой синдром развился у больной?

а) Синдром Шегрена

б) Синдром хронической усталости

в) Синдром Микулича (неспецифический паротит)

г) Синдром Жакку

д) Синдром Стилла

54. Больной 28 лет, 2 месяца назад перенес ангину. Жалобы на утреннюю скованность, боль в проксимальных межфаланговых II и III пальцев рук, коленных, локтевых суставах. При лабораторном обследовании – гипохромная анемия, СОЭ – 40 мм/ч., реакция Ваалера – Роузе 1:128. Какой препарат следует использовать для местного лечения суставного синдрома?

а) Алфлутоп

б) Депо-медрол

в) Апизартрон

г) Финалгон

д) Лидаза

55. Больной 47 лет в течение 10 лет лечился у невропатолога по поводу остеохондроза позвоночника с корешковым синдромом. Последние 2 года лечение проходило без клинического эффекта: повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка, исчезновение физиологического лордоза. Была заподозрена болезнь Бехтерева. Какое исследование поможет подтвердить диагноз?

а) Рентгенография илеосакральных соединений

б) Определение HLA B27 антигена

в) Определение уровня ЦИК в крови

г) Пункция костного мозга

д) Определение ревматоидного фактора

56. У больной с синдромом Рейно, отеком, индурацией и атрофией кожи лица, кистей сделана биопсия кожи и мышц. Получены результаты: нарушение микроциркуляции с пролиферацией эндотелия, утолщение стенки с сужением просвета сосудов, деформация и редукция капиллярной сетки. Для какого из системных заболеваний соединительной ткани наиболее характерны такие признаки?

а) Системной красной волчанки

б) Ревматизма

в) Системной склеродермии

г) Дерматомиозита

д) Узелкового периартериита

57. Больная 35 лет, жалуется на боль и слабость в мышцах плечевого пояса, спины и ног, выраженную скованность утром, исхудание, общую слабость. Объективно: верхние веки отечны пигментированы, границы сердца расширены влево, систолический шум на верхушке. В биохимическом анализе крови резкое повышение активности трансаминаз. Какое заболевание наиболее вероятное?

а) Склеродермия

б) Системная красная волчанка

в) Узелковый периартериит

г) Дерматомиозит

д) Диффузный токсический зоб

58. Больной 42 лет, жалуется на слабость проксимальных групп мышц нижних и верхних конечностей, туловища, которая сопровождается спонтанными мышечными болями, лихорадкой. В анализах крови – повышение сывороточной креатинкиназы и альдолазы, высокий уровень СРБ, ускоренная СОЭ до 52 мм/час. Проведена биопсия бедренной мышцы с гистологическим исследованием материала, которая выявила признаки воспалительной инфильтрации скелетной мускулатуры с дегенерацией и некрозом мышечных фибрилл. Какой диагноз является наиболее достоверным?

а) Ревматизм

б) Ревматическая полимиалгия

в) Миастения

г) Трихинеллез

д) Полимиозит

59. У больного 38 лет, наблюдается сочетание полиневритического синдрома с существенной потерей массы тела, лихорадкой, повышением АД. В общеклинических анализах – выражены воспалительные изменения. Какое обследование является наиболее показанным для постановления диагноза?

а) Биопсия с гистологическим обследованием кожно-мышечного лоскута

б) Определение антинуклеарних антител

в) Электромиография

г) Посев крови на гемокультуру

д) Определение HLA –антигенов

60. Мужчина 32 лет, в течение последнего года жалуется на боли в крестцовых и тазобедренных суставах, болезненность и скованность при движениях в поясничном отделе позвоночника. СОЭ – 56 мм/час. Рентгенологически выявлены признаки двустороннего сакроилеита. Больной является носителем антигена HLA B27. Какой диагноз является наиболее вероятным:

а) Спондилез

б) Коксартроз

в) Ревматоидный артрит

г) Болезнь Рейтера

д) Анкилозирующий спондилоартрит

Ответы к тестовым заданиям І уровня

№	Ответ	№	Ответ	№	Ответ
1.	в	41.	а	81.	г
2.	г	42.	г	82.	в
3.	а	43.	а	83.	в
4.	г	44.	а	84.	б
5.	а	45.	б	85.	в
6.	г	46.	в	86.	б
7.	г	47.	г	87.	в
8.	г	48.	г	88.	в
9.	б	49.	г	89.	а
10.	г	50.	а	90.	в
11.	в	51.	б	91.	б
12.	в	52.	а	92.	в
13.	в	53.	г	93.	г
14.	г	54.	г	94.	а
15.	в	55.	г	95.	а
16.	г	56.	а	96.	б
17.	б	57.	г	97.	в
18.	г	58.	г	98.	а
19.	г	59.	б	99.	б
20.	в	60.	а	100.	а
21.	б	61.	а	101.	в
22.	б	62.	г	102.	в
23.	г	63.	в	103.	а
24.	а	64.	б	104.	а
25.	б	65.	а	105.	б
26.	а	66.	г	106.	б
27.	г	67.	в	107.	а
28.	г	68.	а	108.	б
29.	г	69.	г	109.	в
30.	б	70.	а	110.	б
31.	в	71.	в
32.	г	72.	б
33.	б	73.	в
34.	в	74.	г
35.	в	75.	г
36.	б	76.	а
37.	а	77.	а
38.	б	78.	г
39.	г	79.	а
40.	г	80.	г

Ответы к тестовым заданиям ІІ уровня

№	Ответ	№	Ответ	№	Ответ
1.	б	21.	б	41.	а
2.	г	22.	в	42.	а
3.	д	23.	а	43.	в
4.	а	24.	г	44.	г
5.	д	25.	в	45.	в
6.	в	26.	б	46.	б
7.	г	27.	д	47.	а
8.	а	28.	а	48.	б
9.	в	29.	а	49.	г
10.	д	30.	в	50.	д
11.	д	31.	г	51.	г
12.	г	32.	г	52.	д
13.	д	33.	д	53.	а
14.	в	34.	б	54.	г
15.	а	35.	г	55.	а
16.	б	36.	а	56.	в
17.	а	37.	в	57.	г
18.	г	38.	б	58.	д
19.	д	39.	г	59.	а
20.	б	40.	д	60.	д

Клиническая задача № 1

Пациент А., 25 лет, обратился к врачу с жалобами на умеренные боли в эпигастральной области, возникающие через 20-30 минут после приема пищи, а также на боли проходящие после приема пищи, без иррадиации, отрыжку кислым, изжогу, неприятный вкус во рту, плохой сон, запоры. Из анамнеза заболевания: считает себя больным около года, ранее за медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимает альмагель с положительным эффектом. Три дня назад, после погрешностей в диете, усилились боли, отрыжка, изжога, в связи с чем обратился к врачу. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез: работает шофером, часто нерегулярный прием пищи и еда всухомятку. Вредные привычки: курит 8 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Наследственность: мать здорова, у отца – язвенная болезнь желудка. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,5ºС. Астеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, 68 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст.

Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. При глубокой пальпации все отделы толстой кишки нормальных размеров, безболезненные, эластичные. Определяется болезненность при пальпации тела и большой кривизны желудка. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb – 126 г/л, эр. - 4,1×10¹²/л, ЦП - 0,95, лейк. – 7,1×10⁹/_л, э - 4%, п/я - 3%, с/я - 54%, л - 31%, м - 8%, СОЭ - 9 мм/ч.

2. ОАМ: уд. вес – 1019, белок – отр., эритроциты – отр., лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

3. ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, чистая. Желудок обычной формы и размеров, в антральной части желудка слизистая оболочка блестящая с налетом фибрина, отечная, гиперемированная. Взята биопсия.

4. Данные биопсии слизистой оболочки желудка: выявлен Helicobacter pylori.

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Каков механизм появления изжоги?

4. Назовите неинвазивные методы обнаружения Helicobacter pylori.

5. Назначьте дополнительное обследование.

6. Сделайте заключение по общему анализу крови.

7. Оцените результаты ФГДС.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Клиническая задача № 2

Больная М., 35 лет, предъявляет жалобы на ноющие, голодные боли по ночам в эпигастральной области, которые проходят после приема пищи. Периодически изжогу, кислый вкус во рту. Раздражительность, плаксивость, частую смену настроения. Стул ежедневно, оформленный, без патологических примесей. Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 5 лет. Без видимой причины возникли вышеперечисленные жалобы, наблюдается в поликлинике с диагнозом хронический гастрит. Два–три раза в год амбулаторное лечение без эффекта. При обострении принимает спазмолитики, блокаторы кислотности, антациды. Ранее неоднократно проводилась ФГДС – патологических изменений не выявлено. Ухудшение самочувствия около двух дней, усилились боли, после стресса. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Работает главным бухгалтером в строительной фирме. Питается нерегулярно, часто всухомятку. Вредные привычки отрицает. Наследственность – не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостеник. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.

Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,0см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Язык влажный, чистый, сосочковый слой сохранен. Живот симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные. При глубокой пальпации определяются все отделы толстой кишки, нормальных размеров, эластичной консистенции, безболезненные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb-130 г/л, эр. – 4,2×10¹²/ л, лейк. – 6,5×10⁹/ л, э - 1%, п/я - 1%, с/я - 60%, л - 30%, м - 8%, СОЭ - 10 мм/ч.

2. ОАМ: отн. плотность - 1,018, эпителий - 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры, соли не определяются.

3. Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 52%, глобулины – 48%: α1 – 4%, α2 – 12%, β – 15%, γ – 17%, билирубин – 8,8 (2,2/6,6) мкмоль/л, АЛТ – 0,54 МЕ/л, АСТ – 0,68 МЕ/л, амилаза - 5,3 мг/с л.

4. ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая бледно-розовая, складки обычной формы и размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая не изменена. Тест на Helicobacter pylori – отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Объясните механизм развития симптомов.

4. Какие варианты данного заболевания выделяют еще?

5. Перечислите необходимые методы дообследования.

6. Сделайте заключение по биохимическому анализу крови.

7. Оцените результаты ФГДС.

8. Обоснуйте уточненный диагноз.

Клиническая задача № 3

Больная В., 45 лет обратилась к врачу с жалобами на периодические боли в правом подреберье, тянущие, ноющие, иррадиирующие в правую лопатку и плечо, возникают после приема жирной пищи, длятся до 2-х часов, проходят самостоятельно. Стул один раз в три – четыре дня, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые после употребления алкоголя и жирной пищи возникли боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала но-шпу. С этого времени после погрешностей в диете подобные обострения, не обследовалась, не лечилась. Около года назад присоединились запоры. Сегодня после употребления алкоголя и жареной пищи возобновились боли, вызвала скорую помощь, доставлена в приемное отделение городской больницы. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: работает продавцом в продуктовом магазине, часто не регулярный прием пищи, употребление жирной и жареной пищи. Вредные привычки: не курит, алкоголь – редко в небольших количествах. Наследственность: у мамы – хронический холецистит, у отца – желчнокаменная болезнь. Ведет малоподвижный образ жизни. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Гиперстеник. Кожные покровы телесного цвета, нормальной влажности, чистые. Видимые слизистые розового цвета, нормальной влажности, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, толщина подкожно-жировой складки на уровне пупка - 6см, по средне-ключичной линии – 4 см. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 72 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 72 в мин.

Язык влажный, у корня обложен бело-желтым налетом, сосочковый слой хорошо выражен. Живот правильной формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии над всеми отделами тимпанический звук. Аускультативно над всеми отделами выслушиваются шумы перистальтики. При глубокой пальпации пальпируются все отделы толстй кишки, безболезненны. Эластичной консистенции, подвижность сохранена. Тонкая кишка не пальпируется, область пальпации безболезненна. Печень не пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9х9х7см. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера положительные. Селезенка пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 6х4 см. Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненная.

Дата добавления: 2014-11-20