Гематология 4 страница

ЗАДАНИЕ:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3.Какие исследования необходимо провести данному больному?

4.Сформулируйте заключительный клинический диагноз.

5.Назовите основные принципы лечения.

Клиническая задача №13

Пациент Н., 40 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на похудение, боли в животе.

Анамнез: аппендектомия, желчнокаменная болезнь, хр. колит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая почечная недостаточность, по поводу которой пациент 1 раз в неделю переносит процедуру гемодиализа. При обследовании была диагностирована язва-рак двенадцатиперстной кишки и после соответствующей подготовки больного, включающей процедуру гемодиализа, была проведена операция.

Послеоперационное лечение проходило в отделении реанимации, где проводилось ИВЛ в течение 5 суток.

Объективно: общее состояние тяжелое. Гектическая лихорадка, температура тела 39,1⁰С. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Отеков нет. При перкуссии легких притупление в нижних и средних отделах правого легкого. Аускультативно в нижних отделах правого легкого – резко ослабленное дыхание, обилие звонких мелкопузырчатых влажных хрипов; в левом легком выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, незвонкие мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧДД 16 в мин (ИВЛ). Сердечные тоны приглушены, ритмичны, ЧСС 110 в мин. АД 90/50 мм рт ст. Живот при пальпации несколько напряжен и умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги. За сутки выделил 800 мл мочи.

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови: эритр. - 3,3×10¹²/л, гемоглобин – 119 г/л, лейк. - 20,8×10⁹/л, п - 22%, с - 48%, э - 5%, м - 8%, л - 17%, СОЭ - 45 мм/час. Токсическая зернистость нейтрофилов.

Биохимический анализ крови: общий белок - 59 г/л, креатинин 201 мкмоль/л, мочевина 23,5 ммоль/л, глюкоза - 3,6 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная. Удельный вес - 1015, белок - 0,035.

ЭКГ- ритм синусовый. ЧСС 105 в минуту, ЭОС отклонена вправо.

Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые инфильтративные тени в проекции III, IV и V сегментов правого легкого, начало формирование абсцесса в про-екции V сегмента правого легкого.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Предложите план обследования.

4. Сформулируйте заключительный клинический диагноз.

5. Определите тактику лечения данного заболевания.

Клиническая задача №14

Больной А., 52 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость.

Анамнез: много лет курит, минимум по пачке сигарет в день. Два раза в год переносит респираторные заболевания, после которых длительно сохраняется кашель. Работает формовщиком в литейном цехе. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях, тыльной поверхности стоп.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз, конечности холодные на ощупь. Небольшие отеки на голенях, стопах. ЧДД 24 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса, межреберная мускулатура. При перкуссии определяется коробочный звук, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание мозаичное: жесткое в межлопаточном пространстве, ослабленное в нижних и боковых отделах, сухие хрипы при вдохе, выдох удлинен. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области.

Пульс - 92 в 1 мин. ЧСС 96 ударов в минуту. Левая граница сердца - по левой среднеключичной линии, верхняя - III межреберье, правая - на 1,5 см латеральнее правого края грудины. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии. Размеры печени по Курлову 14×13×11 см. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.

Данные инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: эритр. - 4,0×10¹²/л, Hb – 150 г/л, ЦП-0,9, лейк. - 8,2×10⁹/л, п – 2%, с – 66%, э – 5%, л – 19%, м – 8%, СОЭ-2 мм/ч.

Анализ мокроты: характер – слизисто-гнойный; консистенция – вязкая; микроскопия: плоский эпителий 10-12 в поле зрения, лейкоциты до 20 в поле зрения, местами – скопления, альвеолярные макрофаги – 1-2 в поле зрения. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, корни легких расширены за счет сосудистого рисунка и перибронхиальной инфильтрации, низкое стояние диафрагмы, диффузный сетчатый фиброз в нижних и средних легочных полях, увеличение правого отдела сердца, расширение легочной артерии.

Спирография: ОФВ1 - 48%, индекс Тиффно - 35%.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Каковы могут быть этиологические факторы данного заболевания?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

3. Какие методы исследования необходимо произвести данному больному?

4. Сформулируйте заключительный клинический диагноз.

5. Назовите основные принципы лечения.

Клиническая задача №15

Больной Б., 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного характера даже при умеренной физической нагрузке, небольшой кашель со скудной слизистой мокротой.

Анамнез: считает себя больным около двух лет, в течение которых отмечалось постепенное усиление одышки, частое повышение температуры до субфебрильных цифр, небольшой постоянный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты. Похудел на 8 кг. Лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита ампициллином, рифампицином - без значительного эффекта. Больной несколько раз находился на лечении в ЦРБ с диагнозом «обострение обструктивного бронхита», получал антибиотики и брохолитики, выписывался с улучшением. Однако через несколько дней после выхода на работу вновь усиливалась одышка, появлялся субфебрилитет, недомогание, боль в мышцах. Работает скотником в совхозе. Имеет контакт с сеном, силосом и комбикормом для животных. При расспросе обращает на себя внимание резкое усиление одышки, субфебрилитет, головные боли в первые дни рабочей недели. Курение, чрезмерное употребление алкоголя отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Пониженного питания. Кожные покровы с цианотичным оттенком, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно определяется коробочный звук. В легких при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдоха, звучная крепитация с обеих сторон в подлопаточной области, усиливающаяся при глубоком дыхании. ЧДД - 28 в мин.

Пульс - 88 в мин. ЧСС 88 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичны, Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.

Данные инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови: эритр. – 4,33×10¹²/л, Hb – 134 г/л, лейк. - 9,95×10⁹/л, п - 1%, с - 62%, э -10%, л - 22%, м - 5%, СОЭ - 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 57 г/л, альбумины - 42 %, глобулины: α₁ - 4%, α₂ - 11%, β - 11%, γ - 32%, серомукоиды - 38 ед, сиаловые кислоты – 8 ммоль/л.

Рентгенограмма органов грудной клетки: сетчатая деформация легочного рисунка в нижних и средних легочных полях, местами переходящая в крупноячеистую деформацию легочного рисунка с формированием картины сотового легкого. Корни легких уплотнены, не структурны. Тень сердца обычной конфигурации.

Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ₁ – 49%, увеличение эластического сопротивления легких, снижение диффузионной способности легких при задержке дыхания и диффузной способности альвеолярно-капиллярной мембраны.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо провести данному больному?

4. Сформулируйте заключительный клинический диагноз.

5. Назовите основные принципы лечения.

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. - Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: МИА, 2010. - 866 с.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: [учебное пособие для студ. мед. вузов] / А.В. Виноградов. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2009. - 911 с.

3. Внутренняя медицина: в 3-х т.: [учебник для студентов высш. мед. учеб. заведений III-IV уровней аккредитации]. Т. 2: Болезни органов дыхания. Болезни почек. Ревматические болезни / отв. ред. Е.Н. Амосова; А. С. Свинцицкий, Л. Ф. Коноплева, Ю. И. Фещенко и др. - К.: Медицина, 2010. - 1127 с.

4. Внутренние болезни (в таблицях и схемах): Справочник / Под ред. Ф.И. Комарова – 3-е изд. перероб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - 672 с.

5. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / А.В. Калинин [и др.]; под. ред. А.В. Калинин, А.И. Хазанова. - Москва: Миклош, 2009. - 602 с.

6. Гастроэнтерология. Гепатология / [ ред.: Н.А. Бун, Н.Р. Колледж, Б.Р. Уолкер, Джон А.А. Хантер; пер. с англ. под. ред. В.Т. Ивашкина]. - М.: Рид Элсивер, 2009. - 191 с.

7. Громнацький Н.И. Внутренние болезни: учеб. [для студ. мед. вузов] / Н.И. Громнацький. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. - 688 с.

8. Крутько В.С. Пульмонология: наружные симптомы. / В.С. Крутько, А.И. Потейко, Э.М. Ходош. – Харьков: НТМТ, 2011. – 186с.

9. Передерий В.Г. Основы внутренней медицины: [учебник для студентов высш. мед. учеб. заведений IV уровня аккредитации]. Т. 1: Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания системы крови и кроветворных органов. Заболевания эндокринной системы / В.Г. Передерий, С.М. Ткач. - Винница: Нова книга, 2009. - 780 с.

10. Передерий В.Г. Основы внутренней медицины: [учебник для студентов ВМУЗ IV уровня]. Т. 2: Заболевания системы кровообращения. Ревматические болезни. Заболевания почек. Общие вопросы внутренней медицины / В.Г. Передерий, С.М. Ткач. - Винница: Нова книга, 2009. - 971 с.

11. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство». - 2010. - 864 с.

12. Швец Н.И. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта: Уч. пособие. // Н.И. Швец, И.Н. Скрыпник, Т.М. Бенца. – К., 2006. – 645с.

13. Швец Н.И. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Уч. пособие. // Н.И. Швец, А.В.Пидаев, Т.М. Бенца [и др.] – К., 2006. – 752с.

Дата добавления: 2014-11-20