ВВЕДЕНИЕ. Главное условие эффективного лечения заболевшего человека — пра­вильное распознавание его болезни

Главное условие эффективного лечения заболевшего человека — пра­вильное распознавание его болезни. Следует иметь в виду, что у разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному. Это обусловлено инди­видуальными особенностями организма. В связи с этим правильное распо­знавание болезни возможно лишь на основе строго научных фактов, кото­рыми располагает врач. Эти факты, характеризующие отклонения от нор­мального функционирования различных органов и систем, врач устанав­ливает при систематическом обследовании больного.

Информацию о таких отклонениях можно получить из трех источ­ников.

1. Беседа с больным (изучение жалоб, анамнеза болезни, анамнеза
жизни).

2. Непосредственное (физическое) обследование больного: осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
(так называемые рутинные методы, производимые всем больным, и иссле­
дования по специальным показаниям, обусловленным особенностями кли­
нической картины болезни у больного).

После сбора информации делают диагностическое заключение, а затем формируют развернутый клинический диагноз. Следовательно, каж­дый источник информации необходим для построения диагностической концепции.

Таким образом, три источника получения информации и выводы, ко­торые делает врач после получения информации, можно условно рассмат­ривать как три этапа диагностического поиска.

Первый этап диагностического поиска — выяснение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного — является весьма существенным этапом для диагностики, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное из­ложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости — есть залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболева­ния описывается с момента появления первых симптомов («дебют» болез­ни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни — отнюдь не хроно­логическое перечисление посещений врача поликлиники либо этапов стаци­онарного лечения. Главное в данном разделе — отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических синдромов и симптомов, осложнений, частоты и длительности периодов обо-

стрения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе ле­карственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, ЛФК), влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек.

В процессе работы следует тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (шумы в сердце, гепатомегалия, асцит и т.д.), выявить изменения при ла-бораторно-инструментальном исследовании (анемия, увеличение СОЭ), эффект терапии, дозы и количество ряда лекарственных препаратов (глю-кокортикоиды и т.д.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику не­сколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, еже­годно и т.п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания имеются результа­ты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т.п.). Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения с годами и под влияни­ем проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родствен­ников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся больному наи­более важными, тогда как для постановки диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информа­цию; полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка:

а) выявленные жалобы и течение болезни полностью соответствуют
таковым при такой-то нозологической форме; иначе говоря, после первого
этапа диагностического поиска диагностическая концепция является впол­
не определенной и на остальных этапах ее надо лишь подтвердить, а
также детализировать отдельные проявления болезни;

б) описанные больным симптомы встречаются при самых разных бо­
лезнях, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь
наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента
(речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики,
о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказа­
но позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после
получения информации на II или даже III этапе диагностического по­
иска;

в) жалобы больного и данные анамнеза нехарактерны ни для какого
определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (сла­
бость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и пр.). При такой
ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа не представляется
возможным.

Второй этап диагностического поиска. При непосредственном обсле­довании выявляют симптомы, которые могут быть обусловлены самим за-

болеванием, реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, прояв­лением осложнений болезни. Объем информации, получаемой на II этапе, колеблется в широких пределах: от почти патогномоничных признаков (например, данные аускультации при митральном или аортальном стено­зе) до отсутствия патологических симптомов (например, у больного с яз­венной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии ремис­сии). В связи с этим необнаружение каких-либо изменений в органах и системах не означает, что все жалобы имеют неврогенное происхождение или больной здоров. Вместе с тем отсутствие каких-либо патологических находок на II этапе диагностического поиска при вполне определенных диагностических выводах I этапа (типичные жалобы и анамнез болезни) может свидетельствовать о доброкачественном течении заболевания или о ремиссии.

После II этапа могут быть сделаны такие же выводы, как и после I этапа, однако их определенность будет значительно выше, так как заклю­чение базируется на информации, полученной из двух источников. Таким образом, выводы после II этапа (с учетом выводов I этапа) могут быть следующими: а) диагноз можно сформулировать; б) круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается; в) по-прежнему нет ни­какой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключе­ние о диагнозе будет отложено до III этапа. При получении сведений на I и II этапах диагностического поиска особенно важна роль личного контак­та врача с больным.

Третий этап диагностического поиска. Завершив II этап диагности­ческого поиска, врач должен спланировать проведение параклинических исследований (являющихся III этапом диагностического поиска). Конеч­но, целью III этапа диагностического поиска является верификация диа­гноза путем исключения синдромно сходных заболеваний и подтвержде­ния (компьютерная томографи, МР-томография, эндоскопические иссле­дования и т.д.) приоритетной диагностической концепции.

При ряде заболеваний необходимы прижизненные морфологические исследования (биопсия почки, печени, стернальная пункция5 для форму­лировки клинико-морфологического диагноза.

План обследования больного на III этапе диагностического поиска со­стоит из нескольких разделов.

• Обязательные исследования, проводимые всем без исключения
больным.

• Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и
уточнения диагноза (дополнительные исследования).

• Консультации специалистов (окулист, уролог...).

• К обязательным исследованиям относят следующие:

1) общий анализ крови,

2) общий анализ мочи,

3) общий анализ кала,

4) биохимический анализ крови (общий белок, сахар, холестерин,
билирубин, креатинин),

5) реакция Вассермана,

6) ЭКГ,

7) рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

• Объем дополнительных исследований определяется в каждой кон­
кретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к
обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ
мокроты, при необходимости микробиологический анализ (посев)
мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиоти­
кам. Определяется перечень необходимых биохимических, фер­
ментных, иммунологических и других исследований, инструмен­
тальные манипуляции (бронхоскопия, функция внешнего дыхания,
компьютерная томография, бронхоальвеолярный лаваж).

Больным, у которых возможны кровотечения либо предстоит перевод в хирургический стационар для операции, определяют группу крови и резус-фактор, анализ на ВИЧ, изучают коагуло-грамму.

• Консультации специалистов проводят для исключения либо под­
тверждения тех или иных диагностических предположений. Всем
женщинам, находящимся на обследовании в стационаре, необходи­
ма консультация гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится прибегать к по­вторным исследованиям (в динамике), к сложным исследованиям (МР-то-мография, радиоизотопные методы и т.д.).

План обследования является своеобразным «стержнем», на котором базируется этапность исследований, в ряде ситуаций составляется кален­дарный план обследования.

После III этапа диагностического поиска могут быть сделаны следую­щие выводы:

а) диагноз, поставленный (или предполагаемый) на предыдущих эта­
пах диагностического поиска, полностью подтверждается;

б) неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих эта­
пов реализуется в четкий диагноз;

в) диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диагностическое
хирургическое вмешательство (например, пробная лапаротомия) или дли­
тельное динамическое наблюдение за больным с обязательным выполнени­
ем ряда лабораторно-инструментальных исследований.

Как же осуществляется сам процесс диагностики? Информация по мере ее получения «мысленно» обрабатывается уже с первого момента встречи с больным. Этот анализ информации осуществляется по опреде­ленным направлениям.

1. Насколько получаемые сведения, сообщаемые больным, являются
свидетельством существования патологического процесса, т.е. отличаются
от нормы.

2. Что означают полученные физикальные данные (например, смеще­
ние левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудинно-
ключичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей
за грудиной, возникающие при физической нагрузке и пр.).

3. Свидетельствуют ли полученные лабораторно-инструментальные
данные о наличии какого-либо патологического процесса. Далее следует с а-
мое важное в диагностическом процессе: полученную информацию
сравнивают с так называемыми эталонами болезней, их «образами», кото­
рые хранятся в памяти врача, учебнике и медицинской литературе.

Следовательно, процесс диагностики складывается из зримых дейст­вий врача и последовательного ряда интеллектуальных (мыс­лительных) действий. Эти мыслительные операции проводятся на каждом этапе получения информации.

Прежде чем полученная информация будет сравниваться с «эталона­ми» (образцами) болезней, ее следует соответствующим образом «препа­рировать», т.е. обработать. Как это делается?

1. Вначале выявляют доминирующие симптомы, т.е. любые при­
знаки болезни, доступные определению. При этом не имеет значения,
какой источник информации используется.

2. Далее осуществляется «сложение» выявленных симптомов в
синдромы.

Напомним, что синдром — это совокупность симптомов, имеющих еди­ный патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплек-с а, т.е. простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.

3. После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в
синдромы, оказывается возможным локализовать патологический
процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (на­
пример, в печени, сердечно-сосудистой системе, почке, системе кроветво­
рения и пр.), при этом симптом лишь «указывает», где локализован пато­
логический процесс и крайне редко говорит о существе патологического
процесса; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомичес-
кую и патофизиологическую сущность патологического процесса (напри­
мер, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства
кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальную об­
струкцию и пр.). Нередко у одного больного имеется несколько синдро­
мов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной
обструкции, легочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) син­
дромов уже существенно приближает нас к нозологической диа­
гностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойст­
вен весьма ограниченному кругу болезней.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, мы постоянно (по мере получения информации) сравниваем их с «эталонами» болезней и смотрим, какому же заболеванию соответствует полученный при исследо­вании пациента «образ» болезни.

Все сказанное схематично можно представить следующим образом (схема 1).

В результате проведенного диагностического поиска могут возник­нуть две ситуации.

Схема 1. Симптомы—синдромы—болезнь

Симптомы

Симптомы

Симптомы

Симптомы

Симптомы

Симптомы

Синдромы

Синдромы

Синдромы

Болезнь (болезни)

1. «Образ» болезни, выявленный у исследуемого пациента полно­
стью и совершенно безапелляционно соответствует какому-то опре­
деленному (одному) заболеванию. Это так называемый пря­
мой диагноз, так бывает не слишком часто. Более характерна другая си­
туация.

2. «Образ» болезни «похож» на два, три заболевания и более. Тогда
очерчивается «круг» заболеваний, которые надо дифференциро­
вать, т.е. в данной ситуации мы пользуемся методом дифференци­
альной диагностики (проводя анализ полученной информации,
смотрим, какому из дифференцируемых заболеваний информация соот­
ветствует в наибольшей степени). Для постановки диагноза часто нужна
дополнительная информация (получаемая с помощью использованных
ранее методов исследования) или же необходимо динамическое
наблюдение за больным, во время которого симптоматика становит­
ся более отчетливой. Длительность такого наблюдения различна — от не­
скольких дней до нескольких месяцев (реже — несколько лет). Так быва­
ет обычно в начальном периоде («дебюте») болезни.

Следует помнить, что значение каждого этапа диагностического поис­ка при том или ином заболевании и у каждого конкретного больного весь­ма различно. Например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после I этапа диагностическую концепцию в большинстве случаев уже можно сформулировать вполне определенно, и на последующих этапах она обычно не меняется. При ревматическом митральном пороке с резким преобладанием стеноза или при стенозе устья аорты диагностическая кон­цепция становится четкой после II этапа диагностического поиска, кото­рый необходим, если даже на I этапе не удается получить сведения о ранее перенесенном полиартрите, не оставившем после себя никаких изменений в суставах. Наконец, в ряде случаев поставить диагноз можно лишь на III этапе диагностического поиска (гемобластозы, латентная форма хрони­ческого нефрита и пр.). Однако заранее нельзя знать, какой из этапов будет определяющим. Поэтому при обследовании больного необходимо вести диагностический поиск на всех трех этапах.

Развернутый клинический диагноз при различных заболеваниях стро­ится практически по единому образцу и отражает следующее:

1) этиологию (если она известна);

2) клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;

3) фазу (ремиссия — обострение);

4) стадию течения (начальная, развернутая, терминальная);

5) отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения
в патологический процесс различных органов и систем);

6) осложнения.

На схеме 2 представлены все этапы диагностического поиска.

Далее в учебнике будет продемонстрировано значение различных эта­пов диагностического поиска в распознавании тех или иных заболеваний, а также представлены принципы современной терапии, предусматриваю­щие выбор адекватных методов.

Лечение больного с любым заболеванием предполагает проведение ряда мероприятий.

1. Нелекарственные методы лечения (соблюдение режима труда и быта, питания, ограничение в пище некоторых продуктов).

Схема 2. Этапы диагностического поиска

2. Лекарственная терапия, которая подразделяется на терапию в «пол­
ной дозе» (когда имеется «дебют» болезни, ее развернутая стадия или обо­
стрение) и поддерживающую терапию (лекарства можно давать в меньшей
дозе, но это необязательное условие, так как в ряде случаев дозы лекарст­
венных препаратов не уменьшаются при поддерживающей терапии).

3. Физиотерапевтическое лечение.

4. Санаторно-курортное лечение.

Естественно, у различных больных «набор» лечебных мероприятий может значительно различаться, но всегда надо помнить, что назначением одних только лекарств лечение не ограничивается.

В связи с ограниченным объемом издания названия болезней, методов исследования и реакций приводятся сокращенно — в виде аббревиатур (см. Список сокращений).

Глава I

Дата добавления: 2014-11-20