Основные препараты и методы биологической антисептики

БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

(1) ВИДЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ АНТИСЕПТИКИ

В отличие от других видов Антисептики, рассмотренных ранее, биологическая антисептика — это не просто биологические методы уничтожения микроорганизмов. Биологическая антисептика разделяется на два вида:

вещества биологического происхождения, непосредственно воздействующие на микроорганизмы, — биологическая антисептика прямого действия,

вещества и методы различного происхождения, оказывающие воздействие на организм больного, стимулирующие его способности по уничтожению микроорганизмов, — биологическая антисептика опосредованного действия.

(2) ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ

Основные препараты и методы биологической антисептики представлены в таблице 2.1.

Таблица 2.1

1 ——— л1 Биологическая антисептика
Вещества прямого действия на микроорганизмы	Вещества и методы опосредованного действия на микроорганизмы
Антибиотики	Методы, стимулирующие неспецифическую резистентность: УФО крови, кварцевание, лазерное облучение крови, использование перфузата и клеток ксеноселезенки, переливание крови и ее компонентов
Протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, ируксол	Вещества, стимулирующие неспецифический иммунитет: витамины, препараты вилочковой железы (тималин, Т-активин), продигиозан, лизоцим, левамизол, интерфероны, ин-терлейкины
Средства специфической пассивной иммунизации: лечебные сыворотки, антитоксины, у-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма	Препараты для стимуляции активного специфического иммунитета: вакцины, анатоксины

а) Протеолитические ферменты

Протеолитические ферменты сами не уничтожают микроорганизмы, но лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие. Трипсин, химотрипсин, химопсин — препараты животного происхождения, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Террилитин — продукт жизнедеятельности плесневого грибка Aspergillis terricola. Ируксол — мазь для ферментативного очищения — комбинированный препарат, в состав которого входит фермент клостри-дилпептидаза и антибиотик левомицетин. Применение ферментов для лечения гнойных ран и трофических язв позволяет быстрее добиться их очищения от некротических тканей, насыщенных микробами и являющихся хорошей питательной средой для них. В ряде случаев, по существу без скальпеля, осуществляется некрэктомия.

б) Средства пассивной иммунизации

Из средств пассивной иммунизации наиболее часто используются следующие.

Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный у-глобулин — для профилактики и лечения столбняка.

Противогангренозная сыворотка — применяется для профилактики и лечения анаэробной инфекции.

В арсенале хирургов имеются антистафилококковый, антистрептококковый и анти-коли бактериофаги, а также поливалентный бактериофаг, содержащий несколько вирусов, способных репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее гибель. Используются местно для промывания и лечения гнойных ран и полостей после идентификации возбудителя.

Антистафилококковая гипериммунная плазма — нативная плазма доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяется при различных хирургических заболеваниях, вызванных стафилококком. Применяется и антисинегнойная гипериммунная плазма.

в) Методы стимуляции неспецифической резистентности

К методам стимуляции неспецифической резистентности относятся такие простые мероприятия, как кварцевание, витаминотерапия и даже полноценное питание, так как все они улучшают функцию иммунной системы.

Более сложными методиками являются ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Методы приводят к активации фагоцитоза, системы комплемента, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови, что также важно для купирования воспалительного процесса. Эти способы применяются как в острую фазу инфекционного процесса, так и для профилактики рецидивов, например, при рожистом воспалении и фурункулезе.

Последнее время все большее применение в клинике находят препараты ксеноселезенки. При этом используются свойства содержащихся в ней лимфоцитов и цитокинов. Возможна перфузия через цельную селезенку и через фрагментированную (используют селезенку свиньи). Существуют методики приготовления ксеноперфузата и взвеси клеток селезенки.

Важными методами стимуляции иммунной системы является переливание крови и ее препаратов, прежде всего плазмы и взвеси лимфоцитов. Эти способы небезопасны и используются при тяжелых инфекционных процессах (сепсис, перитонит и пр.).

г) Вещества, стимулирующие неспецифический иммунитет

К веществам, стимулирующим неспецифический иммунитет, относятся препараты вилочковой железы тималин, Т-активин. Их получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Они регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз.

Продигиозан и левамизол в основном стимулируют функцию лимфоцитов, лизоцим усиливает бактерицидную активность крови. Но в последнее время вместо них стали использоваться интерфероны и интерлей-кины, обладающие более целенаправленным и сильным воздействием на иммунную систему. Особенно эффективны новые препараты реафе-рон, роферон, ронколейкин и беталейкин, полученные методом генной инженерии.

д) Препараты, стимулирующие специфический иммунитет

Из препаратов для стимуляции активного специфического иммунитета в хирургии наиболее часто используются стафилококковый и столбнячный анатоксин.

Несмотря на постоянное совершенствование представленных методов биологической антисептики, до сих пор основным ее средством являются антибиотики.

(3) АНТИБИОТИКИ

а) История

АНТИБИОТИКИ — вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов.

Это — важнейшая группа фармакологических препаратов, используемых для лечения и профилактики хирургической инфекции.

История антибиотиков начинается в XIX веке. В 1871 г. профессор Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии В. А. Монассеин описал способность плесневых грибов подавлять развитие бактерий. Через год А. Г. Полотебнов сообщил о положительном результате применения плесени для лечения гнойных ран. Антагонизм определенных групп бактерий описывал и Л. Пастер.

И. И. Мечников, исследуя явление фагоцитоза, впервые предположил возможность использования сапрофитных бактерий для уничтожения патогенных микроорганизмов. В 1896 г. итальянский врач Б. Гозиовыделил из культуры Penicillium микофеноловую кислоту, оказывающую бактери-остатическое действие на возбудитель сибирской язвы. Это был фактически первый в мире антибиотик, но широкого применения он не получил. В начале XX века были выделены антибиотики из культуры синегнойной палочки, но их эффект был непостоянен, вещества были нестойкими.

Далее наступила эра пенициллина. В 1913 г. американцы Альсберг и Блэк выделяют из грибка антимикробное вещество — пенициллиновую кислоту, но клиническое применение препарата не состоялось из-за мировой войны. В 1929 г. англичанин Флеминг вырастил грибок Penicillium notatum, способный уничтожать стрепто- и стафилококки, а в 1940 г. группа ученых Оксфордского университета во главе с Говардом Флори выделила из этого грибка в чистом виде вещество, названное ими пенициллином. В 1943 г. в США впервые было начато промышленное производство антибиотика пенициллина.

Первый отечественный пенициллин был получен в 1942 г. академиком 3. В. Ермольевой из грибка Penicillium crustosum, продуктивность которого была даже выше английского.

Появление пенициллина вызвало настоящую революцию в хирургии, да и в медицине вообще. После нескольких инъекций препарата поправлялись больные, еще недавно обреченные. Казалось, что все виды заболеваний, вызываемых микроорганизмами, побеждены. У медиков наблюдалась некоторая эйфория, но вскоре выяснилось, что многие штаммы микроорганизмов устойчивы к пенициллину, причем эти штаммы стали выявляться все чаще и чаще. Стали открываться новые группы антибиотиков.

В 1939 г. Дюбо получил грамицидин. В 1944 г. Шатц, Буги и Вакс-ман выделели стрептомицин, что позволило резко снизить смертность от туберкулеза. В 1947 г. Эрлих получил левомицетин, В 1952 г. Мак Гуп-ре — эритромицин. В 1957 г. Умизава — канамицин. В 1959 г. Сенен — рифампицин. В 50-х гг. в лаборатории Г. Флори был получен первый антибиотик из грибка Cephalosporum, положивший начало большой группы современных антибиотиков — цефалоспоринов. Однако со всеми антибиотиками наблюдалась аналогичная картина — все более часто стали образовываться резистентные штаммы. В последние десятилетия созданы новые группы антибиотиков, более эффективных в борьбе с современной хирургической инфекцией.

б) Основные группы антибиотиков

Ниже представлены основные группы антибиотиков. В скобках указаны механизм действия, спектр действия и возможные осложнения. Пеннцнллнны (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО), в основном — широкий спектр действия):

пенициллин (натриевая и калиевая соль бензилпенициллина), полусинтетические: оксациллин, метициллин, ампициллин,

амоксициллин, пролонгированные: бициллин, бициллин-3, бициллин-5, комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин), аугментин (амоксициллин + калиевая соль клавулоновой кислоты),

уназин (ампициллин 4- сульбактам). Клавулонат калия и сульбактам — ингибиторы пенициллиназы, вырабатываемой микроорганизмами.

Стрептомицииы (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр, ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин.

Тетрациклииы (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр): тетрациклин

полусинтетические: метациклин, доксициклин. Макролиды (нарушают синтез белка в МО, гепатотоксичны, возможно нарушение функции ЖКТ):

эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин. Амииогликозиды (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны):

канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, полусинтетические: амикацин, нетромицин.

Левомицетины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, угне тают гемопоэз): левомицетин.

Рифампицины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин. Противогрибковые антибиотики:

леворин, нистатин. Полимиксин В (воздействует на грам-отрицательные МО, в том числе

на палочку сине-зеленого гноя). Линкозамины (нарушают синтез белка в МО):

линкомицин, клиндамицин. Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, нефротоксичны в высоких дозах):

1-е поколение: цепорин, цефалексин, цефазолин, цефамезин, кефзол,

2-е поколение: цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефаклор, цефуроксим, цефотетан,

3 -е поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтибу-тен, цефпирамид, цефтазидим,

4 -е поколение: цефпиром (кейтен). Фторхинолоны (подавляют ДНК -гидразу МО, широкий спектр):

3 -е поколение: офлоксацин, ципрофлоксацин,

4 -е поколение: левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин. Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр):

имипенем, меропенем,

комбинированный: тиенам (имипенем+целастатин натрия) Гликопептиды

ванкомицин.

Одними из самых распространенных антибиотиков являются так называемые (3-лактамные. К ним относятся пенициллины и цефалоспорины.

При контакте с этими антибиотиками некоторые микроорганизмы начинают вырабатывать фермент, расщепляющий их (пенициллиназа, цефалоспориназа или (3-лактамаза 1,3,5, и пр.).

Наименее часто подобные ферменты вырабатываются, на новые препараты последних поколений, что определяет их высокую активность и широкий спектр действия. Кроме того,- в антибиотики дополнительно вводятся ингибиторы лактамаз (клавулонат калия в аугментине, суль-бактам в уназине).

Кроме представленной классификации по группам антибиотики разделяются на препараты широкого и узкого спектра действия.

Кроме того, выделяют антибиотики первой очереди (пенициллины, макролиды, аминогликозиды), второй очереди (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, аугментин и пр.) и резервные (фторхинолоны, карбопенемы).

Выделяют антибиотики короткого и пролонгированного действия. Так, для поддержания бактерицидной концентрации в плазме пенициллин следует вводить каждые 4 часа, а роцефин (цефалоспорин 3 поколения) — 1 раз в сутки.

По токсичности разделяют ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичные и т. д.

Выделяют антибиотики со строго регламентированной дозой применения (линкозамины, аминогликозиды и пр.) и препараты, дозу которых можно увеличивать в зависимости от выраженности инфекционного процесса (пенициллины, цефалоспорины).

в) Осложнения антибиотикотерапии

Лечение антибиотиками имеет ряд особенностей. Прежде всего это связано с влиянием дозы и способа применения препаратов на эффективность лечения, а также с возможностью развития определенных осложнений. Не последнее значение имеет доступность и стоимость лекарства. Все это определяет необходимость соблюдения определенных принципов рациональной антибиотикотерапии, а также алгоритма использования этих препаратов.

Основные осложнения антибиотикотерапии следующие:

аллергические реакции,

токсическое действие на внутренние органы,

дисбактериоз,

формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. Аллергические реакции могут иметь типичные проявления: кожные

изменения —» аллергическая сыпь (крапивница), отек Квинке, нарушение дыхания и бронхоспазм вплоть до развития анафилактического шока. Относительно большая частота таких осложнений связана с тем, что препараты имеют биологическое происхождение и чаще других вызывают соответствующую реакцию макроорганизма.

Тбксические влияния на внутренние органы относятся к побочным эффектам ряда препаратов, основные из них указаны в приведенной выше схеме основных групп антибиотиков.

Развитие дисбактериоза чаще наблюдается у детей, а также при длительном применении высоких доз антибиотиков, особенно широкого спектра действия.

Наиболее незаметное, но очень неприятное осложнение — формирование устойчивых штаммов микроорганизмов фактически сводит на нет активность препарата и порой делает неэффективным последующее лечение другими антибиотиками.

г) Классические принципы рациональной антибиотикотерапии

Для профилактики указанных осложнений существуют принципы рациональной антибиотикотерапии. Основные из них следующие:

Применять антибиотики только по строгим показаниям.

Назначать максимальные терапевтические или при тяжелых инфекциях субтоксические дозы препаратов.

Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови.

Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток.

При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры.

Производить смену антибиотика при его неэффективности.

Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериальных препаратов.

При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность антибиотиков.

Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез, в ряде случаев обязательной является проведение кожно-аллергической пробы (пенициллины).

При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины,

Использовать оптимальный путь введения.

Существует "поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также пе-роральный способ.

д) Современные принципы антибиотикотерапии

В настоящее время существует такое понятие, как тактика (или алгоритм) антибактериальной терапии хирургических инфекций. В основном это касается так называемой эмпирической терапии, то есть назначения антибиотиков, когда еще не высеян штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность. При этиотропной терапии выбор препарата определяется результатом микробиологического исследования.

При эмпирической терапии существуют 2 принципа: принцип максимального спектра и принцип разумной достаточности.

1-й принцип дает высокую вероятность эффективности для больного, но и высокую вероятность селекции резистентности.

2-й принцип также обладает достаточной клинической эффективностью, но меньшей вероятностью селекции резистентности. Выбор подхода индивидуален и зависит от тяжести состояния пациента и вирулентности микроба. Весьма важно учитывать и экономическую сторону вопроса (на антибиотики приходится примерно 50% бюджета хирургических отделений).

При тяжелых инфекциях при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди (например, полусинтетический пенициллин — ампициллин — и аминогликозид — гентамицин) или проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины 2-3 поколения, реже — современные макролиды). Лишь при особо тяжелой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва фторхиноло-ны и карбопенемы. При эмпирической терапии необходимо учитывать местные (региональные) особенности частоты распространения микроорганизмов и их резистентности. Важным обстоятельством является тот факт, развилась ли инфекция в стационаре (нозокомиальная инфекция) или вне его.

В современной хирургии доказана высокая эффективность так называемой ступенчатой терапии — раннего перехода с парентерального введения антибиотиков на пероральные формы препаратов той же группы, или близких по спектру действия.

е) Антибиотикопрофилактика

Еще недавно само существование такого термина было невозможным, так как одним из принципов антибиотикотерапии была недопустимость применения антибиотиков в профилактических целях. Однако, сейчас этот вопрос пересмотрен, и более того, в последнее время ему придается особое значение. Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течение 1-3 суток после вмешательства (в зависимости от вида операции по степени инфицированности). Поэтому антибиотики вводят с премедикаци-ей или при вводном наркозе и продолжают вводить 1-3 дня. Такие короткие курсы высокоэффективны и экономически выгодны. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины 2 и 3 поколения и такие препараты, как аугментин.

Глава 3 ДЕСМУРГИЯ

Дата добавления: 2014-11-20