Панариций

ПАНАРИЦИЕМ называют острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев.

В то же время нагноения, возникающие в мягких тканях тыльной поверхности пальцев (кроме области ногтя), к панарициям обычно не относят.

(1) КЛАССИФИКАЦИЯ

1 — кожный; 2 — подкожный; 3 — подкожный в форме запонки; 4 — околоногтевой; 5 — подногтевой; 6 — сухожильный; 7 — костный; 8 — суставной; 9 — пандактиит

В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса выделяют следующие виды панариция (рис. 12.9): кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой, сухожильный, костный, суставной, пандактилит. При этом первые четыре вида считают поверхностными формами панариция, а остальные — глубокими. При поверхностных формах, в отличие от глубоких, общие симптомы обычно выражены умеренно, а лечение ограничивается местными мероприятиями.

(2) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ

Анатомо-функциональные особенности пальцев диктуют особый подход к лечению возникающих у них гнойных процессов.

а) Раннее применение хирургического лечения

Учитывая возможность раннего развития некрозов из-за сдавления воспалительным отеком кровеносных сосудов и распространения гнойного процесса вглубь, задержка в выполнении хирургического вмешательства не должна иметь места. При определении показаний к операции по поводу панариция существует правило первой бессонной ночи: если пациент не спал ночь из-за болей в пальце — его необходимо оперировать.

б) Правило оперативного лечения панариция

При операциях по поводу панариция следует соблюдать общее правило, сформулированное Ю. Ю. Джанелидзе, — правило трех «О».

Обстановка — вмешательство должно выполняться в операционной, специальными малого размера инструментами, при хорошем освещении; пациент должен лежать, а его больная рука находиться на приставном столике; хирург оперирует сидя.

Обезболивание — при вскрытии панариция используется проводниковая анестезия по Лукашевичу — Оберсту, а при переходе воспалительного процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандак-тилите вмешательство выполняется под наркозом.

Обескровливание — операцию выполняют после предварительного наложения жгута.

Только соблюдение указанных требований позволит точно обнаружить и вскрыть гнойник, иссечь некротические ткани и не повредить при этом функционально важные образования.

Виды операций при панариции определяются его формой и будут рассмотрены ниже.

в) Общие принципы консервативного лечения

Консервативное лечение при панариции имеет определенные закономерности.

Местно после операции проводится лечение образовавшейся гнойной раны (перевязки с наложением влажно-высыхающих повязок с антисептиками, промывание раны и т. д.). При глубоких формах обязательной является иммобилизация пальца, дополнительно применяют физиотерапию, а при поражении костей и суставов — рентгенотерапию.

Необходимость в общем лечении при панариции возникает при глубоких его формах, а также при наличии отягощенного фона (сахарный диабет, иммунодефицит и пр.). При обычном течении поверхностных форм панариция достаточно местных лечебных манипуляций.

Из методов общего лечения основное значение имеет антибактериальная терапия, так как дезинтоксикация требуется лишь в особо тяжелых случаях. Антибиотикотерапия проводится по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции.

В последнее время для создания высокой регионарной концентрации широкое распространение получил метод внутривенного введения антибиотика под жгутом.

После купирования острого воспаления необходимо как можно раньше предпринять меры по скорейшему восстановлению функции пальца (лечебная физкультура, физиотерапия).

(3) КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

При кожном панариции нагноение ограничивается только кожей. Обычно оно развивается в глубоких слоях эпидермиса, причем образующийся гной на значительном протяжении приподымает и отслаивает роговой слой, в результате чего получается гнойный волдырь или фликтена.

а) Особенности клиники и диагностики

Клиническая картина очень убедительна: на ладонной поверхности пальца формируется слегка болезненный пузырь, окруженный узким венчиком гиперемии, через тонкую стенку которого просвечивает желтоватый гной. Спонтанные боли и общая реакция обычно не выражены.

б) Лечение

Лечение состоит в полном удалении ножницами (без анестезии) нечувствительного отслоенного рогового слоя эпидермиса с последующим наложением повязки с антисептической мазью. Через 4-5 дней роговой слой эпидермиса восстанавливается и больной выздоравливает.

Кожный панариций нельзя спутать с так называемым абсцессом в форме запонки (рис. 12.9), при котором роговой слой отслаивается гноем, прорывающимся из подкожной клетчатки. В подобных случаях лишь удаление отслоенного эпидермиса является грубой ошибкой, которая может привести к серьезным осложнениям (остается недренированная гнойная полость в подкожной клетчатке).

Абсцесс в форме запонки лечится по правилам лечения подкожного панариция. Для того чтобы не пропустить описанную ситуацию при лечении кожного панариция после иссечения отслоенного эпидермиса следует тщательно ревизовать раневую поверхность на предмет наличия или отсутствия устья свища, ведущего к глубже расположенной гнойной полости.

(4) ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

При подкожном панариции гнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке. Это самая частая форма заболевания. Она имеет значение не только сама по себе, но и как первичный очаг гнойной инфекции на пальце, откуда процесс может распространиться на кость, сухожильное влагалище, сустав, клетчаточные пространства ладони.

а) Особенности клиники и диагностики

Процесс в большинстве случаев локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги, наиболее часто подвергающейся травматизации. Через несколько часов или через 1-3 суток после получения микротравмы появляется вначале болезненность, а затем спонтанная пульсирующая боль, мучительная "и не дающая больному уснуть. Нередко появляется общее недомогание, повышение температуры, регионарный лимфаденит.

При объективном исследовании отмечается резкая локальная болезненность в очаге поражения.

Границы воспалительного очага определяются по распространению болезненности, которая устанавливается не пальцами обследующего, а зондом или концом пинцета.

В зоне болезненности определяется уплотнение, часто плохо заметное у лиц физического труда с огрубевшей кожей, и гиперемия. Припухлость выражена, как правило, незначительно, иногда преимущественно на тыле кисти. Флюктуация практически никогда не определяется.

б) Хирургическое лечение

Типичные разрезы при подкожном панариции проводятся параллельно друг другу по переднебоковой поверхности пальца соответственно гнойному очагу, не распространяясь на межфаланговые складки. На ногтевых фалангах используют клюшкообразные разрезы (рис. 12.10). После вскрытия и обследования гнойника следует по возможности иссечь не-кротизированную подкожную клетчатку и рассечь параллельно поверхности кожи фиброзные тяжи, идущие от кожи к надкостнице, чтобы вскрыть большее количество клет-чаточных ячеек. Полость дренируется полоской из перчаточной резины насквозь через оба разреза. Накладывается повязка, после чего производится иммобилизация в функционально выгодном положении.

(5) ОКОЛОНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ

Околоногтевой панариций или паранихия является одним из самых частых видов гнойного поражения пальцев. Инфицирование околоногтевого валика происходит в основном через трещины кожи у основания заусениц, а также при инфицированных микротравмах.

Гнойный процесс обычно захватывает валик и проникает под ноготь, отслаивая его. При этом основание ногтя, омываемое гноем, является как бы инородным телом, поддерживающим нагноение и придающим ему хроническое течение.

а) Особенности клиники и диагностики

В области околоногтевого валика появляется умеренная боль, припухлость и краснота. При надавливании из-под валика выделяется капля гноя. Иногда просвечивает скопление гноя у основания ногтя. Общая реакция, как правило, незначительна. Процесс может приобрести хроническое течение и тянуться неделями.

б) Хирургическое лечение

Применяют разрезы по Кляпину (дугообразный, параллельно краю ногтя) или по Канавелу (два параллельных разреза от края ногтя по оси пальца с отсепаровкой лоскута ногтевого валика от основания ногтя).

Гнойную полость вскрывают, иссекают некротически измененные ткани околоногтевого валика и накладывают повязку с антисептиком. Основание ногтя, если под ним скапливается гной, резецируется, в дальнейшем постепенно происходит смена ногтя на новый. При дальнейшем лечении применяются мазевые повязки.

(6) ПОДНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ

Подногтевой панариций обычно возникает вследствие попадания под ноготь занозы или инфицирования подногтевой гематомы, возникшей вследствие ушиба области ногтя. В результате подногтевого нагноения ноготь отслаивается от ногтевого ложа, погибает и постепенно заменяется новым.

а) Особенности клиники и диагностики

Диагностика предельно проста. В области ногтя возникает болезненный очаг, причем под ногтем бывает заметно желтоватое скопление гноя. Наблюдается умеренный отек и гиперемия околоногтевого валика. Больные жалуются на интенсивные пульсирующие боли, усиливающиеся при опускании руки.

б) Хирургическое лечение

При небольшом локальном скоплении гноя часть ногтя над гнойным очагом удаляется. После этого накладывается повязка с антисептическим раствором. При распространении процесса на значительную часть подногтевого пространства удаляют весь ноготь и санируют ногтевое ложе. Если имеется распространение гнойного процесса на околоногтевой валик, после удаления ногтя его рассекают и частично иссекают. После операции применяют повязки с антисептиками, а затем мазями.

(7) СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Сухожильный панариций или гнойный тендовагинит сгибателей пальцев является одной из наиболее тяжелых форм их гнойного поражения.

Инфекционные возбудители попадают в сухожильное влагалище сгибателей при непосредственных его повреждениях ранящим предметом (колотые раны обычно в области межфаланговых складок) или в результате распространения гнойного процесса из подкожной клетчатки.

При появлении гнойного выпота в сухожильном влагалище давление в нем вследствие ограниченной растяжимости резко повышается. Это обусловливает, с одной стороны, появление жестоких болей, а с другой стороны, сдавление проходящих в брыжеечке сухожилия мелких питающих сосудов и в результате к некрозу сухожилия, ведущему к необратимому нарушению функции пальца.

Гнойный процесс из полости влагалищ сухожилий первого и пятого пальцев склонен распространяться на глубокое клетчаточное пространство предплечья — пространство Пирогова-Парона. В области лучезапястно-го сустава нагноение может распространяться с сухожильного влагалища первого пальца — на сухожильное влагалище пятого пальца и наоборот, в результате чего возникает так называемая U-образная флегмона.

а) Особенности клиники и диагностики

Характерной является резкая спонтанная боль, распространяющаяся по всей ладонной поверхности средней и основной фаланг и переходящая на дистальную часть кисти. Палец при этом находится в вынужденном полусогнутом положении, причем при попытке его разогнуть возникает мучительная боль.

При пальпации зондом выявляется резкая болезненность в зоне расположения сухожильного влагалища. Палец в объеме может быть почти не увеличен. Гиперемия отсутствует. Общая реакция бывает значительной.

Сохранение сухожилия и, соответственно, функции пальца возможно только при раннем и энергичном лечении.

б) Хирургическое лечение

Консервативное лечение может заключаться в пункции сухожильного влагалища с аспирацией гноя и введением антибиотиков.

В большинстве случаев, особенно при недостаточно раннем обращении, приходится прибегать к вскрытию сухожильного" влагалища. При этом обычно выполняют параллельные разрезы по ла-донно-боковой поверхности пальца на основной и средней фаланге (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет). После рассечения кожи и подкожной клетчатки также продольно вскрывают сухожильное влагалище, по введенному зажиму делают аналогичную контрапертуру, промывают рану и дренируют насквозь полосками перчаточной резины, проводить которые следует поверхностнее сухожилия во избежание повреждения его брыжеечки.

При распространении процесса на ладонь или
предплечье производят дополнительные разрезы
(при панариции II—IV пальцев на уровне головки
пястной кости, при панариции I и V — в области
 рис. i2.il соответственно тенара или гипотенара и на пред-

Промывание сухо- плечье.
 жильного влагалища_д

через перфорирован- Альтернативой описанного способа операции

ныйдренаж является вскрытие сухожильного влагалища

в проксимальном и дистальном его отделах со сквозным проведением тонкого перфорированного полихлорвинилового дренажа. Такой метод при отсутствии гнойного процесса в мягких тканях предпочтительнее и более функционален.

В послеоперационном периоде проводят промывание влагалища антисептиками через установленный дренаж (рис. 12.11).

При омертвении сухожилия приходится его удалять, так как оно поддерживает длительный гнойный процесс.

(8) КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Костный панариций является одним из наиболее распространенных видов гнойного поражения пальца. Возможно проникновение возбудителя непосредственно в кость при ранении — так называемый первичный костный панариций.

Однако, как правило, гнойный процесс в кости является результатом несвоевременного или неправильного лечения подкожного панариция и распространения инфекционного процесса на надкостницу со стороны мягких тканей — так называемый вторичный костный панариций.

Типичной локализацией костного панариция является ногтевая фаланга, где фиброзные пучки, пронизывающие подкожную клетчатку, прикрепляются непосредственно к надкостнице. В результате отслойки гнойным процессом надкостницы и расстройств кровообращения в тканях, вызванных сдавлением сосудов на пораженной фаланге, наступает омертвение костной ткани, которое бывает краевым, субтотальным или тотальным.

После спонтанного или оперативного дренирования гнойного очага воспалительный процесс, поддерживаемый наличием омертвевшей инфицированной костной ткани (секвестров), может приобретать хроническое течение.

а) Особенности клиники и диагностики

После вскрытия гнойного очага в подкожной клетчатке рана не заживает и формируется свищ с избыточными грануляциями и гнойным отделяемым, через который пуговчатым зондом обычно ощущается шероховатая обнаженная поверхность мертвой кости.

При длительном течении процесса ногтевая фаланга булавовидно утолщается.

Рентгенологические изменения обычно появляются через 2-3 недели безуспешного лечения одной из поверхностных форм панариция (чаще подкожного).

Определяется разрежение и частичное расплавление костной ткани фаланги, а иногда отдельные костные секвестры.

После стихания острых явлений процесс приобретает хроническое течение и может длиться месяцами, лишая больного работоспособности.

б) Хирургическое лечение

При первичном костном панариции и отсутствии секвестрации может быть испробовано консервативное лечение (регионарное внутривенное введение антибиотиков под жгутом, иммобилизация и рентгенотерапия).

При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживается краевая деструкция кости, осуществляют ее санацию ложечкой Фолькмана.

В подавляющем же большинстве случаев при вторичном костном панариции приходится рассекать свищ, иссекать патологические грануляции и, по возможности экономно, удалять секвестры и резецировать полуразрушенную крошащуюся кость. Основание фаланги, примыкающее к межфаланговому суставу, обязательно должно быть сохранено, так как за счет него может происходить частичная регенерация костной ткани.

Ампутация фаланги применяется в настоящее время исключительно редко при тотальном некрозе кости и мягких тканей, переходе процесса на сустав.

После вмешательства на кости рана, как правило, заживает вторичным натяжением. Однако в последнее время многие авторы рекомендуют после резекции фаланги зашивать рану с оставлением дренажа (перфорированный катетер), через который она в послеоперационном периоде будет промываться антисептическими растворами. При этом обязательно проводится общая антибактериальная терапия. Во время же самой операции желательно произвести обработку раневой поверхности лазером.

(9) СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ

При суставном панариции инфицирование полости сустава может произойти как первично — при нанесении колотых ран в область сустава, так и вторично — при переходе процесса с мягких тканей или с суставного конца соседней фаланги. Часто при суставном панариции поражение элементов сустава и кости сочетается. После появления в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение миниатюрных деталей суставного аппарата (капсулы, связок, суставных хрящей и эпифизов соседних фаланг). Вследствие этого полное восстановление функции сустава после перенесения суставного панариция наблюдается редко.

а) Особенности клиники и диагностики

Появляется припухлость и резкая болезненность в области суставной линии при пальпации и движениях. В дальнейшем начинает определяться патологическая подвижность в суставе вследствие разрушения капсулы и связок и крепитация при движениях из-за расплавления суставных хрящей. Рентгенологически выявляется расширение и неравномерность суставной щели, деструкция суставных концов фаланг.

б) Хирургическое лечение

В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией.

При выраженной деструкции суставных концов осуществляется резекция сустава с созданием в последующем артродеза в функционально выгодном положении.

При большом разрушении тканей пальца очень редко, но приходится прибегать к ампутациям пальцев, частота которых в последние годы значительно снизилась вследствие использования регионарной внутривенной терапии антибиотиками.

(10) ПАНДАКТИЛИТ

Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца (кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Это наиболее тяжелая форма панариция.

Пандактилит развивается как осложнение сухожильного, костного или суставного панариция. Причинами развития.пандактилита в основном являются ошибки в оказании помощи при микротравме; ошибки хирурга при лечении травм или других более легких форм панариция; поздняя обращаемость больных; общие заболевания, осложняющие течение панариция.

а) Особенности клиники и диагностики

Палец резко увеличен в объеме и деформирован. Кожные покровы напряжены, цианотичны, с багровым оттенком, что указывает на значительные нарушения кровообращения. Палец находится в полусогнутом положении. Часто имеются свищи, из которых выделяется гной и некро-тизированные ткани. Имеются явления лимфангоита и лимфаденита. Рентгенологически отмечается сужение суставных щелей, деструкция костей. Наблюдаются явления общей интоксикации.

б) Хирургическое лечение

Пандактилит относится к заболеваниям, при которых хирурги вынуждены прибегать к ампутации пальца.

В некоторых случаях можно попытаться сохранить палец. Для этого производятся широкие'дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей, вскрытие карманов, затеков и дренирование их. В послеоперационном периоде применяются протеолитические фермен-ты и антибиотики, регулярные санирующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое лечение.

Комплекс указанных мероприятий создает предпосылки для сохранения пальца и частичной его функции.

Дата добавления: 2014-11-20