Клостридиальная инфекция

АНАЭРОБНАЯ

АНАЭРОБНАЯ И ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ (син.: анаэробная гангрена, газовая инфекция, газовая гангрена, анаэробный миозит) — это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

В мирное время анаэробная инфекция встречается относительно редко, во время войны является наиболее частой причиной гибели раненых. Однако и в мирное время следует помнить о возможности ее развития. Анаэробная инфекция встречается при загрязненных, размозженных, огнестрельных ранах, после операций на органах брюшной полости (особенно на толстой кишке) и пр.

Существует два основных вида анаэробной инфекции:

классическая клостридиальная инфекция,

неклостридиальная инфекция.

В настоящее время по патогенезу и принципам лечения к неклостри-диальной анаэробной инфекции близка гнилостная инфекция, которая также будет рассмотрена в этом разделе.

В настоящее время встречается довольно редко при загрязненных землей, а также огнестрельных ранах.

(1) ЭТИОПАТОГЕНЕЗ а) Характеристика возбудителей

Классическими возбудителями анаэробной инфекции являются:

Clostridium perfringens (44-50%)

Clostridium oedomatiens (15-50%)

Clostridium septicum (10-30%)

Clostridium hystolyticus (2-6%)

Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.

Патогенные анаэробы широко распространены в природе и в больших количествах сапрофитируют в желудочно-кишечном тракте млекопитающих, откуда с фекалиями попадают в почву, обсеменяя ее. Загрязнение ран землей особенно интенсивно происходит в летне-осенний период и в дождливую погоду, с чем связано увеличение частоты анаэробной гангрены в это время.

Все возбудители анаэробной инфекции устойчивы к термическим и химическим факторам.

Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного отека. Для CI. perfringens более типично газообразование, для CI. oedomatiens — отек, для CI. hystolyticus — некроз тканей.

б) Условия развития

Для развития анаэробной инфекции в случайной ране необходимо создание ряда условий, способствующих началу массового агрессивного размножения патогенных анаэробов. Эти условия определяются характером и локализацией раны и общим состоянием организма раненого в ближайшие дни после ранения.

При рассмотрении этих условий необходимо помнить, что клостри-дии «группы четырех», являясь облигатными анаэробами, не могут размножаться не только в живых, нормально оксигенируемых, но и в мертвых тканях, свободно соприкасающихся с наружным воздухом.

Поэтому главными местными факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

большой объем некротизированных и плохо оксигенируемых тканей,

обширное повреждение мышц и костей,

глубокий раневой канал,

наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой,

ишемия тканей вследствие повреждения магистральных сосудов, наложенного на длительный срок жгута.

в) Характер местных изменений в тканях

В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтеративное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей в окружности раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.

Размножение возбудителей анаэробной гангрены начинается в участках травматического некроза и сопровождается бурным образованием микробных экзотоксинов (гемолизины, миотоксины, невротоксины и др.)," губительно действующих на ткани в окружности раны и вызывающих тяжелое отравление организма. Не будучи способными размножаться в живой кровоснабжаемой (оксигенируемой) ткани, клостри-дии с помощью экзотоксинов вызывают прогрессирующее омертвение мышечной ткани, как бы подготавливая новый субстрат для своего развития. Такой механизм способствует быстрому распространению процесса.

Быстро развивающийся отек, в результате которого происходит повышение давления во внутрифасциальных футлярах, ведет к ишемиза-ции тканей и также способствует прогрессирующему течению заболевания. В результате токсического воздействия на сосудистую стенку быстро наступает тромбоз вен, что также ухудшает кровообращение.

Отечная жидкость, богатая бактериальными токсинами и живыми микроорганизмами, быстро распространяется в проксимальном направлении по периваскулярной и межмышечной клетчатке. Поражая кожу, процесс приводит к отслаиванию эпидермиса на значительном протяжении, образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым.

В результате воздействия токсинов в зоне поражения развивается гемолиз, продукты которого вместе с продуктами распада мышц (миогло-бин) имбибируют клетчатку и кожу, вызывая появление бурых, бронзовых или голубоватых пятен (старые названия анаэробной гангрены — бронзовая или голубая рожа).

Весьма характерным, хотя и не обязательным явлением при анаэробной гангрене является газообразование. Пузырьки газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обусловливают появление ряда характерных симптомов.

Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.

В результате этого развивается тяжелая общая интоксикация и расстройство функций жизненно важных органов и систем. Явления интоксикации дополняются резкими расстройствами водно-электролитного баланса, в большей степени зависящими от обильной экссудации в области поражения (количество отечной жидкости, выпотевающей из сосудистого русла, может достигать многих литров).

В результате прогрессирующих интоксикации и обезвоживания организма быстро наступает смерть.

В случаях, когда под влиянием лечебных мер происходит купирование анаэробной гангрены и распространение процесса останавливается, омертвевшие мышцы начинают распадаться под влиянием гнилостной микрофлоры или расплавляться под влиянием гноеродных микроорганизмов. Рана постепенно медленно очищается и заживает вторичным натяжением. Очищение раны после анаэробной гангрены под влиянием гноеродной микрофлоры обычно протекает клинически более благоприятно. Однако и в этом случае процесс может протекать с выраженной гнойно-резорбтивной лихорадкой, а иногда и с развитием сепсиса у раненого, резко ослабленного предшествующим процессом.

(2) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

а) Клинические формы анаэробной инфекции

По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды:

Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) — так называемая классическая форма.

Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) — отечно-токсическая форма.

Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений различают три формы:

молниеносная

быстро прогрессирующая

медленно прогрессирующая.

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трех суток.

При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно течет и тем хуже прогноз.

б) Местные симптомы

Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отека.

Местные симптомы анаэробной инфекции следующие:

1. Характерный внешний вид раны:

При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом.

Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен.

Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибиро-вана кровью.

Поврежденные мышцы имеют вид «вареного мяса». Они отечны, серо-коричневого цвета и как бы не помещаются в ране, выпирают из раневого дефекта.

2. В окружности раны отмечается выраженный и быстро распростра-
няющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в
объеме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже
видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быст-
рое нарастание отека хорошо выявляется так называемым симпто-
мом Мельникова (обвязанная вокруг конечности нить уже через
20-30 минут врезается в кожу).

В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст — крепитация. При бритье кожи в окружности раны слышны высокие металлические звуки — симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерный, также с металлическим оттенком тимпанит — симптом шпателя. Скопление газа в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны — симптом пробки шампанского.

Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость — характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки — симптом Краузе.

Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (мазки-отпечатки из раны).

в) Общие симптомы

Тяжелая интоксикация проявляется в слабости, жажде, наличии тошноты, рвоты, плохом сне, заторможенности, иногда отмечается бред.

При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи иногда с желтушным оттенком, заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык.

Пульс значительно учащен и может не соответствовать температуре. Артериальное давление обычно понижается. Температура чаще субфеб-рильная, но может быть значительно повышенной.

При исследовании крови определяется быстро нарастающая анемия вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функции кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжелых случаях встречается лейкопения.

Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питье. В моче появляется белок и цилиндры.

(3) ЛЕЧЕНИЕ

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя, диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.

а) Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.

1. Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые
продольно через весь пораженный участок (сегмент) конечности.

Целью их выполнения является уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пораженным анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определенное значение и с точки зрения обеспечения оттока отечной жидкости, содержащей токсические продукты.

Обычно в зависимости от распространенности поражения делают от 2 до 5-6 таких разрезов. Причем один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая ее на всю глубину. При выполнении лам-пасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. На голени обычно выполняют 3-4, а на бедре 5-6 таких разрезов. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной перекисью водорода.

Широкая некрэктомия — иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объеме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны производят по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами.

Ампутация и экзартикуляция конечности являются наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигается ценой потери конечности. Поэтому этот вид оперативного лечения должен применяться по определенным показаниям.

Несомненными показаниями к ампутации при анаэробной гангрене являются:

ранение магистрального сосуда,

тяжелый огнестрельный перелом с большим разрушением кости,

тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности,

безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозой его перехода на туловище.

Ампутации при анаэробной гангрене следует производить простейшими методами без зашивания культи, но с расчетом на возможность вторичного ее закрытия в будущем. При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности производят дополнительные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище.

Как показали исследования последних лет, высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции является гипербарическая ок-сигенация — насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5-3,0 атм. Этот метод является патогенетически обоснованным, его применение позволяет уменьшить объем погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента.

б) Общее лечение

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 150 ООО ME поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 ООО ME сывороток ан-типерфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки,

переливание крови, плазмы и кровезаменителей,

общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков — аугментин, тиенам и др., метронидазол),

покой, высококалорийное питание,

коррекция жизненно важных функций.

(4) ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия.

Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных, размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.

Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.

Анаэробная инфекция является условно контагиозной, а споры ее возбудителей — термостабильны. Поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считается обязательным осуществление мер эпидемиологического характера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной.

Дата добавления: 2014-11-20