Клиника и диагностика степени ожога

(1) ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ОЖОГАХ

Местные изменения, происходящие в ожоговых ранах, схематически можно представить в следующей последовательности:

Первичные анатомические и функциональные изменения от действия термического агента.

Реактивно-воспалительные процессы.

Регенерация.

Характер представленных процессов прежде всего зависит от степени поражения тканей. Чем тяжелее ожог, тем более выражены морфологические изменения пораженных тканей и разнообразнее клиника.

а) Ожог I степени

Ожог I степени характеризуется поверхностным повреждением эпидермиса. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отек кожи и боль. При осмотре места повреждения сразу же после ожога можно увидеть, что при поверхностном ожоге область поражения ярко-розового цвета, отечна и несколько приподнята над окружающими здоровыми участками. Через несколько дней верхний слой эпителия высыхает, сморщивается и слущивается.

б) Ожог II степени

Внешний вид ожогов II степени достаточно типичен. Поражение эпидермиса и частично подлежащей дермы выражается покраснением кожи, отеком ее и образованием тонкостенных пузырей, наполненных серозной жидкостью за счет расширения капилляров и нарушения их проницаемости. К 10-12 дню происходит самостоятельная эпителизация. Рубцов не образуется.

При ожогах I—II степени кровообращение и чувствительность сохранены. При этих ожогах реактивно-воспалительные процессы не сопровождаются нагноением, после воспаления наступает регенерация эпителия и заживление ран.

в) Ожог III степени

Гораздо сложнее и важнее для дифференциации лечебной тактики ранняя диагностика ожогов Ша, Шб и IV степени.

Для всех этих ожогов характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После этого развивается гнойно-демаркационное воспаление в ране, за счет которого некроз отторгается и рана очищается. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходит эпителизация и рубцевание.

Для ожогов Ша степени характерно сочетание экссудации и некроза. Поэтому возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого белесовато-серого струпа. Ожоги Ша степени заживают за счет роста грануляций и эпителизации за счет сохранившихся луковиц волос, протоков сальных и потовых желез. Одновременно происходит и краевая эпителизация (эпителий нарастает со стороны здоровой кожи).

Изменения при глубоких ожогах Шб степени проявляются в виде образования потного сухого струпа коричневого цвета (коагуляционный некроз при ожоге пламенем или раскаленным предметом) или формирования влажного некроза (при ошпаривании, например).

При ожогах Шб и IV степени регенерация оказывается незавершенной из-за гибели придатков кожи — возможных источников роста эпителия на дне раны. Заживление может наступить путем рубцового стяжения и краевой эпителизации, границы которой не бесконечны (обычно за счет краевой эпителизации образуется полоска эпителия 2-3 см шириной).

г) Ожог IV степени

Ожог IV степени возникает при большой продолжительности теплового воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирового слоя.

При таких ожогах имеется различной толщины и плотности коричневый или черный ожоговый струп. Особенно тяжело протекают глубокие циркулярные ожоги, которые сжимают, например, конечность панцирем и вызывают ишемический некроз тканей. В тяжелых случаях наступает обугливание отдельных частей тела: они уменьшены в размерах и представляют из себя полностью лишенную органических веществ неживую обуглившуюся массу.

От точности и своевременности определения глубины (степени) ожога зависит адекватность выбранного метода лечения и исход заболевания. Вопрос о ранней диагностике глубины некроза кожи до сегодняшнего времени остается принципиальнейшим вопросом в комбустиологии.

(2) ДИАГНОСТИКА ГЛУБИНЫ ПОРАЖЕНИЯ

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны, использовании некоторых диагностических проб для уточнения степени повреждения кровообращения и нарушения чувствительности.

Данные анамнеза с уточнением природы термического агента, времени и обстоятельств его воздействия помогают предположить, развивается поверхностный или глубокий ожог.

При осмотре зоны повреждения обращают внимание на наличие гиперемии, пузырей, струпа, очагов некроза. Соответственно обнаруженным изменениям предварительно можно определить глубину повреждения кожи и степень ожога.

Для дифференциальной диагностики степеней ожога, особенно для отличия Ша и Шб степени, используются методы определения характера нарушения кровообращения и чувствительности, применяются специальные красители и ферментные препараты.

а) Определение нарушения кровообращения

Наиболее простым методом определения состояния кровообращения в зоне повреждения является метод надавливания.

Метод надавливания

В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения (Jackson D., 1953) — рис. 14.4.

Зона гиперемии. Характерна для поверхностных ожогов. При надавливании на гиперемированную кожу последняя бледнеет.

Зона стаза. При надавливании окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, который отчетливо развивается к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока). Кроме того, можно наложить проксимальнее ожога манжетку от аппарата для измерения артериального давления и создать в ней давление 60-80 мм Hg. При этом на участках, где в дальнейшем образуется струп (формируется некроз), в отличие от жизнеспособных тканей цианоз не наступает. Такие изменения характерны для ожогов Шб и IV степени.

Зона полного отсутствия кровообращения, наблюдается при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза.

В 1-й зоне изменения обратимы, во 2-й зоне могут быть обратимы, но и могут привести к формированию некроза, 3-я зона — зона погибших тканей. Таким образом, некротические процессы могут наблюдаться во 2-й и 3-й зонах нарушения кровообращения {возможная зона некроза).

Существуют и объективные методы оценки состояния кровообращения.

Метод тетрациклиновой флюоресценции

Через час после приема окситетрацик-лина участок ожога облучают в темной комнате кварцевой лампой. Поверхностные ожоги (1-Ша степени) светятся желтым цветом, а на участках глубоких ожогов свечения нет.

Метод термометрии

Нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением температуры ее, что позволяет дифференцировать ожоги Ша и Шб степени. Температура на участках ожога Шб степени на 1,5-2,0 °С ниже.

б) Определение болевой чувствительности

Болевая чувствительность при ожоге Ша степени резко снижена. При ожогах Шб и IV степени — отсутствует. При определении чувствительности нужно учитывать состояние больного (возбуждение или заторможенность, введение наркотических препаратов и пр.).

Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96° спиртом. Еще одним способом является эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом — поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно.

Для правильной интерпретации указанных проб начинать исследование нужно со здоровых участков кожи и поверхностных ожогов.

в) Применение красителей

Для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окраску тканей по Ван-Гизону (D. Patey, R. Scarf f, 1944 г.). Неповрежденная кожа и ее участки с ожогами 1-Й степени окрашиваются в ярко-розовый цвет. При поражении Ша цвет желтоватый, при глубоких поражениях — ярко-желтый.

Методы внутреннего введения красителей, например синего Эванса, применяются крайне редко, так как прокрашивание тканей затрудняет дальнейшее наблюдение за их состоянием.

г) Ферментный метод

Ферментный метод диагностики глубины повреждения тканей связан с необходимостью выполнения биопсии кожи. Биоптаты помещают в пробирку с раствором дифосфопиридиннуклеотидфосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3-5 минут равномерно окрашиваются в голубой цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашиваются.

Все перечисленные методы, однако, не позволяют рано и абсолютно точно дифференцировать зоны поверхностных и глубоких ожогов, важную роль здесь по-прежнему играет опыт и квалификация врача.

(3) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА

Обширные глубокие термические ожоги представляют значительную угрозу жизни пациента. Для взрослых людей среднего возраста критическим состоянием считается тотальный ожог I степени и ожоги II и Ша степени более 30% поверхности тела (хотя в настоящее время удается спасти жизнь больных с ожогами до 60% поверхности тела). Опасны для жизни ожоги Шб и IV степени, занимающие более 10-15 % кожных покровов, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности.

Наиболее простыми ориентировочными методами определения прогноза при ожогах являются «правило сотни» и индекс Франка.

а) Правило сотни

Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела). Если полученная сумма

< 60 — прогноз благоприятный,

61-80 — прогноз относительно благоприятный, 81-100 — прогноз сомнительный,

> 100 — прогноз неблагоприятный.

Включение в формулу определения прогноза вместе с площадью поражения возраста больного свидетельствует о большом значении компенсаторно-приспособительных, иммунных и репаративных возможностей в течении патологического процесса. Правило применимо только для взрослых.

б) Индекс Франка

Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Если индекс

< 30 — прогноз благоприятный,

31-60 — прогноз относительно благоприятный, 61-90 — прогноз сомнительный,

> 91 — прогноз неблагоприятный.

Дата добавления: 2014-11-20