Тромбозы глубоких вен на фоне варикозной болезни сопро­вождаются своеобразным развитием и клиническими проявле­ниями посттромботической болезни

Для запущенных форм заболевания характерно возникнове­ние трофических язв.Обычно они образуются на внутренней поверхности нижней трети голени, в.области медиальной ло­дыжки и сравнительно редко—у латеральной лодыжки. Среди осложнений варикозной болезни наиболее часто встречаются тромбофлебит, кровоизлиянияи кровотечения. На фоне вари­козной болезни особенно при наличии трофических язв, инду-ративных целлюлитов, наблюдаются также рожистые воспале-ния. Такого рода осложнения, многократно повторяясь, отяго­щают варикозную болезнь. Особую опасность представляют рецидивирующие рожистые воспаления. Сочетание варикозной болезни с лимфостазами отличается наиболее тяжелым тече­нием с образованием длительно не заживающих обширных тро­фических язв.

Период симтомов, а поздняя- стадия — период признаков и ос-ложнений.Наиболее ярко тягостные для больных симптомы на­блюдаются при выраженной несостоятельности клапанов глу­боких вен бедра и голени.

В каком-либо одном отделе венозной системы нижней конечно­сти, но в процессе развития заболевания патологический про­цесс распространяется вплоть до поражения большинства по­верхностных, глубоких и коммуникантных вен конечности.

Часто патологические расширения поверхностных вен начинаются в зоне рас­положения какой-либо од­ной мышечной коммуни-кантной вены. Причиной этого явления может быть врожденное отсутствие кла­панов или разрушение их после ушибов, кровоизлия­ния в мягкие ткани и мышцы и локальных тром­бозов, но сама травма не вызывает варикозную бо­лезнь, а ускоряет ее прояв­ления.

Ция глубоких вен голени, обычно в верхней трети, при сохранении полноцен­ной функции клапанов бед­ренной вены.

На основании проведен­ных наблюдений можно сделать заключение, что при начальных проявле­ниях варикозной болезни патологические расширения вен могут наблюдаться

Ведущим фактором, определяющим характер патологических изменений вен при варикозной болезни, мы считаем противо­естественно направленный ретроградный кровоток. Патологиче­ский кровоток сопровождается возникновением венозной гипер-тензии. Вслед за изменениями магистральных вен и их притоков начинаются изменения на уровне микроциркуляции. Давление в венулах может превышатъ-ЗО мм. рт.ст.Раскрыва-ются артериоловенулярные анастомозы, возникает явление об­крадывания. Тканевая гипоксия приводит к некрозам тканей. Тканевой обмен нарушается;- 'фильтрация превалирует над ре-абсорбцией. Сопутствующие нарушения лимфооттока усугуб­ляют развитие трофических изменений.

В процессе болезни степень патологических расширений вен нарастает, однако явления гиперпигментации кожи и рубцового перерождения подкожной жировой клетчатки могут возникать и при умеренных расширениях подкожных вен. Развитие тро-

фических изменений тканей в первую очередь определяется па­тологическим кровотоком по несостоятельным коммуникантным венам. Возникает такой кровоток под влиянием сокращающихся мышц во время ходьбы. Следовательно, гипертензия движения, а не статическая гипертензия приводит к резкому повышению давления на уровне микроциркуляции.

При хорошей или удовлетворительной функции клапанов глубоких и коммуникантных вен может наблюдаться резко вы­раженное расширение вен в системе большой подкожной вены под влиянием патологического кровотока через остиальный кла­пан, что характерно для нисходящей формы варикозного рас­ширения вен (рис. 28).

Гиперпигментация кожных покровов голени при варикозной болезни, особенно в атипичных местах, нередко является след­ствием ушибов и кровоизлияний. Наиболее часто такого рода гиперпигментация встречается на передней поверхности голени. Расспрос больного позволяет установить обстоятельства разви­тия гиперпигментации кожи.

Все симптомы варикозной болезни обусловлены наруше­ниями венозного оттока. Это прежде всего тяжесть в ногах к концу дня, повышенная утомляемость, болевые ощущения по ходу расширенных вен. В положении лежа эти ощущения быстро проходят. В ночное время многие больные отмечают су­дороги в икроножных мышцах. Первым признаком развиваю­щихся трофических изменений мягких тканей бывает кожный зуд, а затем экземоподобные дерматиты.

Гиперпигментация кожных покровов обусловлена повтор­ными мелкими кровоизлияниями в кожу и выпадением гемоси-дерина в этих местах. В зонах гиперпигментации кожи разви­вается индурация подкожной жировой клетчатки. В этих отде­лах, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не берется в складку, становится сухой, шерохо­ватой. Над резко расширенными венами кожа истончается, ат­рофируется. В крайне запущенных случаях заболевания иногда встречаются явления периостита в области переднего края боль-шеберцовой кости, кальцификации вен после повторных тром­бозов.

Помимо гиперпигментации кожи, наблюдается в различной мере выраженный общий цианоз или отдельные пятна синюш­ного или багрового цвета.

Функциональные неврологические нарушения проявляются в виде дисгидрозов. Ангидроз_встречается чаще, чем гипергид-роз. Пастозность или небольшие отеки в области лодыжек, ниж­ней трети голени и стопы — обычное явление при варикозной болезни.

Перечисленные симптомы и признаки в процессе развития заболевания выражены в большей или меньшей мере, в том или ином сочетании, ранняя стадия варикозной болезни — это

Процесс развития варикозной болезни и смена стадии про­исходят под влиянием большого числа эндо- и экзогенных фак­торов. От появления первых признаков расширения поверхност­ных вен до возникновения тяжелых трофических изменений мягких тканей проходит от 5 до 20 лет. У некоторых больных наблюдается благоприятное развитие болезни, и тяжелых тро­фических изменений мягких тканей не возникает.

В большинстве случаев варикозная болезнь развивается на обеих нижних конечностях, но чаще расширение вен второй нижней конечности начинается спустя несколько лет. Сравни­тельно редко встречается заболевание только на одной ноге.

При варикозной болезни в расширенных венах нижних ко­нечностей депонируется значительная часть крови — 400— 600 мл. Быстрая смена горизонтального положения на верти­кальное может сопровождаться у некоторых больных явлениями ортостатического коллапса. Депонирование крови в расширен­ных венах нижних конечностей отражается на деятельности всей сердечно-сосудистой системы, что убедительно было доказано исследованиями И. Г. Костенко (1979). Поэтому естественно, что варикозную болезнь нельзя рассматривать как местное за­болевание вен нижних конечностей. Своевременное лечение ва­рикозной болезни предупреждает развитие и общих циркуля-торных нарушений в организме. Анализируя симптомы и при­знаки варикозной болезни, мы обычно связываем их с нижними конечностями; тем не менее, чем тяжелее признаки варикозной болезни, тем больше проявляется и общих симптомов в виде повышенной утомляемости, одышки, слабости, головных болей.

Эти симптомы неярко выражены и нередко обусловлены воз­действием и других заболеваний, но варикозная болезнь ниж­них конечностей утяжеляет эти общие проявления недомогания.

формы варикозной болезни (нисходящая и восходящая) наиболее четко различаются в начальных стадиях развития за­болевания. В процессе болезни различия между формами сти­раются, и в запущенных стадиях зоной максимальных трофиче­ских изменений мягких тканей вплоть до изъязвления неиз­менно является внутренняя поверхность нижней трети голени.

При «латеральном варикозе» или изолированном расшире­нии вен в системе малой подкожной вены встречается язвооб-разование вблизи латеральной лодыжки.

В процессе развития варикозной болезни смена стадий вна­чале происходит преимущественно путем утяжеления симпто­мов и признаков. Последние стадии болезни обычно начинают развиваться после присоединения различного рода осложнений в виде дерматитов или тромбозов.--Иногда непосредственной причиной изъязвления являются травма или укусы насекомых.

Таким образом, по нашим наблюдениям изолированное по­ражение поверхностных вен встречается 13-14% наблюде-нии.Наличие патологических изменений только в глубоких ве-~ нах в виде начальных явлений эктазии и несостоятельности клапанов встречалось в 2—3%. Изменения в глубоких и по верхностных венах наблюдалось у 85—86 % больных.

Следует отметить, что изолированные поражения глубоких вен обнаруживались при целенаправленном выявлении ранних стадий заболевания у лиц с отягощенным семейным анамнезом при отсутствии расширений поверхностных вен. Симптомы за­болевания при этом были слабо выражены. Диагноз уточнялся посредством ретроградной флебографии.

Исходя из характера поражения венозной системы нижних конечностей, можно прогнозировать и результаты оперативного лечения. При изолированном поражении поверхностных вен, обычно сочетающемся с несостоятельностью коммуникантных вен, операция удаления поверхностных вен и перевязка комму­никантных вен могут обеспечить стойкий хороший результат.

В случаях несостоятельности клапанов глубоких вен выше­названные операции не предотвращают развития рецидива рас­ширения поверхностных вен.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На нижних конечностях, помимо патологических расшире­ний вен в системах большой и малой подкожных вен, встреча­ется особая форма расширения вен на латеральной поверхности голени и бедра. Сравнительно редко, в 2—3 % наблюдений рас ширения вен латеральной поверхности конечности бывают изо­лированными, но в сочетании с патологическими изменениями в системе большой или малой подкожных вен наблюдаются в 8—14 %. Наличие системы подкожных вен на латеральной по­верхности конечности связывают с задержкой редукции лате­ральной подкожной вены в эмбриональном периоде развития плода.

A. Albanese и соавт. (1969) различают три основные разно­видности патологических расширений вен латеральной поверх­ности бедра—Х-, Y- и S-образной формы ветвления. Через боль­шое число коммуникантных—вен расширенные поверхностные вены связаны с различными отделами глубоких вен голени и бедра. Наиболее полной является Х-образная форма латераль­ных вен, при которой различаются передние и задние ветвления как на голени, так и на бедре.

В пределах бедра задняя ветвь сообщается с системой глу­бокой вены бедра, передняя ветвь соединяется через коммуни-кантные вены с системой латеральных вен, окружающих бед­ренную кость. В области коленного сустава расширенные по­верхностные вены сообщаются с подколенной веной. В пределах голени задние ветви сообщаются через коммуникантные вены с системой малоберцовых вен, а передние ветви — с переднебер-цовыми и малоберцовыми венами.

В. Г. Гладких (1971) различает различные варианты впаде­ния латеральных подкожных вен: в большую подкожную вену, бедренную или нижнеягодичную вену. Расширения латераль­ных вен происходят под воздействием патологического ретро­градного кровотока из глубоких вен или из большой подкожной вены (рис. 29).

Следует отметить, что вопросам диагностики и оператив­ного лечения патологически расширенных вен латеральной по­верхности нижних конечностей посвящено небольшое число исследований [Гладких В. Г., 1971; Батвенков Н. И., 1974;

Константинова Г. Д., 1976].

Мы также наблюдали некоторые разновидности варикозного расширения латеральных вен голени и бедра. Следует отметить, что пациенты поступали в клинику с различной степенью раз­вития заболевания—от начальных проявлений до резко выра­женных. Обычные методы флебографии не обеспечивают пол­ного контрастирования вен латеральной поверхности голени и бедра, не выявляются и многие патологически расширенные коммуникантные вены. Поэтому мы отдаем предпочтение ин-траоперационному локальному контрастированию таких расши­ренных вен (рис. 30). Преимущество этой методики заключа­ется в обеспечении четкого контрастирования связей расши­ренных поверхностных вен с глубокими, определении мест расположения коммуникантных вен. Предварительные флебо-графические исследования в данное время нами оставлены, так

Рис. 29. Рецидив варикозного расширения поверхностных вен (патологически расширен проксимальный приток культи большой подкожной вены; функция клапанов глубоких вен не нарушена).

Рис. 30. Интраоперационная флебография (контрастное вещество введено в расширенную поверхностную вену).

как часто осложнялись тромбозами расширенных вен в зонах инъекции контрастных препаратов.

Изолированное расширение вен на латеральной поверхности конечности встречается сравнительно редко. В течение года мы оперируем 6—7 таких больных, что составляет около 2 %. В со­четании с варикозными расширениями в системах большой или

малой подкожных вен патологические изменения йен латераль­ной поверхности встречаются в 7—9 % наблюдений. Анализ клинических наблюдений позволяет нам предполагать, что пато­логические расширения поверхностных вен латеральной поверх­ности конечности гораздо ближе к ангиодисплазиям, чем к ва­рикозной болезни.

Очевидно, такого рода ангиодисплазия встречается как само­стоятельное заболевание и в сочетании с варикозной болезнью. В первом случае оправданы изолированные вмешательства на венах латеральной поверхности конечности, во втором—они со­четаются с операциями по поводу варикозной болезни. Залогом успешного оперативного лечения изолированных расширений вен латеральной поверхности нижней конечности являются вы­явление всех связей этих вен с глубокими и тщательная пере­вязка всех коммуникантных вен на уровне фасции. Отверстия в фасций также подлежат ушиванию. Удаление извитых, не­равномерно расширенных вен производится из отдельных не­больших разрезов. В местах расположения коммуникантных вен кожа и подкожная клетчатка рассекаются до фасции, вдоль ко­торой производится отслойка клетчатки, чтобы осуществить ре­визию большей области. Нередко встречаются множественные коммуникантные вены, располагающиеся на небольшом рас­стоянии друг от друга, поэтому после перевязки одной вены оп­равдан поиск дополнительных таких же вен.

Применение небольших, выгодных в косметическом отноше­нии разрезов в данном случае не оправданно, так как недо­статочное разобщение связей с глубокими венами приводит к рецидивному расширению вен в ближайшие месяцы. Нельзя признать рациональными и чрескожные прошивания поверх­ностных вен кетгутом. Ряд хирургов сообщают о целесообраз­ности склерозирования мелких подкожных вен. Такой способ представляется нам вполне оправданным после полного разоб­щения связей с глубокими венами и удаления крупных конгло­мератов расширенных поверхностных вен.

В случаях сочетания расширения вен латеральной поверх­ности конечности с изменениями в системах большой и малой подкожных вен оперативное вмешательство значительно удли­няется, иногда до 3 ч. Тем не менее абсолютно недопустимо сокращение объема вмешательства в ущерб ее качеству, в край­нем случае возможно двухэтапное проведение оперативного вме­шательства.

Погрешности в виде неполного разобщения поверхностных и глубоких вен можно выявлять и во время операции, применяя контрастирование и рентгенографию отдельных расширенных вен. Затраты времени на исследования окупаются повышением надежности операции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Некоторые заболевания на фоне варикозной болезни встре­чаются значительно чаще. Объясняется это тем, что свойствен­ные варикозной болезни нарушения венозного оттока, микро­циркуляции играют определенную роль в патогенезе этих забо­леваний, поэтому их можно рассматривать как осложнения.

К таким заболеваниям относятся тромбофлебиты и тромбозы поверхностных и глубоких вен. Существует даже понятие"— тромбофлебит варикозно расширенных вен. Рожистое воспале­ние можно также отнести к осложнениям варикозной болезни, преимущественно ее III стадии, когда при наличии отечности конечности, дерматита или трофической язвы условия для воз­никновения рожистого воспаления, несомненно, благоприятные. И, наконец, различного рода кровотечения и кровоизлияния.

Когда при резко выраженных патологических изменениях по­верхностных вен в виде конгломератов извитых, неравномерно расширенных вен возникает воспалительный процесс в виде тромбофлебита, то это не вызывает удивления. Причинами могут служить и местные изменения сосудистой стенки, и травма, и асептическое воспаление в окружающей клетчатке, и изменения в свертывающей системе крови.

Объяснений требует другое: почему у некоторых больных, несмотря на резко выраженные проявления варикозной болезни, она либо вообще не осложняется тромбофлебитом, или он от­сутствует на протяжении десятков лет. Следует признать, что это явление все еще недостаточно изучено.

И все же тромбофлебит поверхностных варикозно расши­ренных вен — наиболее часто встречающееся осложнение. Вос­палительные явления начинаются обычно в верхней трети го­лени и могут ограничиваться зонами патологически расши­ренных притоков большой подкожной вены. Если процесс тромбообразования распространяется на_ расширенный ствол большой подкожной вены, то вероятность восходящего тромбоза большой подкожной вены очевидна. Скорость распространения тромбоза различна. Уже в первые сутки весь ствол большой подкожной вены может оказаться тромбированным, но чаще на­блюдается медленно развивающийся процесс восходящего тром­боза на протяжении недели. В первые дни кожа над тромбиро-ванными венами гиперемирована, отечна, пальпация ее болез­ненна. Больной испытывает общее недомогание. Температурная реакция обычно умеренная, редко встречается повышение темпе­ратуры тела до 38—38,5 °С. Лихорадочный период продолжа­ется, постепенно убывая, 5—6 дней. Ограниченные тромбофле­биты зачастую протекают без повышения температуры тела. У людей пожилого возраста воспалительная реакция менее вы­ражена. При ходьбе больной испытывает умеренную болезнен­ность. Иными словами, присутствуют все признаки воспаления.

По ходу тромбированных вен пальпируются плотные тяжи. Од­нако у тучных людей пальпаторно определить тромбированный ствол большой подкожной вены в верхней трети бедра не всегда возможно, хотя пальпация и на этом участке остается уме­ренно болезненной.

Если тромбоз большой подкожной вены еще не распростра- нился на ее проксимальный отдел, пальпация паховой области может быть болезненна вследствие сопутствующего тромбофле­биту лимфаденита. Поэтому болезненность при пальпации — только относительный признак тромбоза. Клиническая картина тромбофлебита варикозно расширенных вен детально изложена в многочисленных монографиях и учебниках. Нет только еди­ного мнения о тактике их лечения. Очевидно, его и не может быть, так как вопрос о выборе рационального лечения должен решаться индивидуально в каждом наблюдении. Тромбозы ва­рикозно расширенных вен гораздо чаще встречаются в пожилом и старческом возрасте при значительно отягощенном анамнезе и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Нельзя согласиться с довольно распространенным мнением о том, что тромбофлебит варикозно расширенных вен не ослож­няется легочными эмболиями. Это грозное осложнение, дей­ствительно, встречается не часто, но возможность его возникно­вения никогда не следует исключать.

Начавшийся в венозной системе нижней конечности процесс тромбообразования всегда может распространиться из поверх­ностных вен и на мышечные, и на магистральные глубокие вены, что далеко не всегда удается своевременно распознать или пре­дупредить. Ведь даже первичные эмбологенные тромбозы мы­шечных и глубоких вен конечности в большинстве случаев рас­познаются после возникновения эмболии.

Наиболее благоприятно протекают ограниченные тромбофле­биты конгломератов варикозно расширенных вен. Среди путей распространения тромбоза из поверхностных вен в глубокие следует отметить устья большой и малой подкожных—вен, а также расширенные коммуникантные вены в различных отде­лах конечности.Чаще процесс тромбообразования останавли­вается у мёст впадения поверхностных вен в глубокие, но в слу­чаях резкого расширения коммуникантной вены, устья большой или малой подкожной вены при неблагоприятных условиях про­исходит распространение тромба на глубокие вены. К неблагоприятным условиям относятся обездвиженность больного в постели, сопутствующие заболевания сопровождаю-щиеся повышением свертываемости крови, наличие злокачест-венных новообразований.

Наиболее опасно распространение тромбоза через устье большой подкожной вены на подвздошную, где может форми­роваться флотирующий тромб, тогда и возрастает угроза эм- болии.

Существует два способа лечения тромбозов варикозно рас­ширенных вен—оперативный и консервативный. При отсут.-.f ствии общих противопоказаний к оперативному лечению вмеша­тельство по поводу тромбофлебита при варикозной болезни должно осуществляться в ближайшие дни от начала заболева­ния. Больные подлежат госпитализации в экстренном порядке,» однако выполнять операцию лучше в дневное^ время., в этот же| или н^_следу^ощий^день. Главная задача оперативного вмеша-1' тёл1зства — это устранить возможные пути распространения тромбоза из "поверхностных вен в глубокие. Поэтому, если про­цесс тр-омбообразованйя имеет место в бассейне большой или малой подкожной вены, то следует пе^евязать__ее_у^тье-и-ком::_ муникантные вены. —---.

—'Дальнейшая тактика определяется в зависимости от общего состояния больного, в том числе и возраста, так как именно в пожилом и старческом возрасте тромбозы варикозно расши­ренных вен встречаются чаще. Поэтому у людей пожилого^ воз­раста оперативное вмешательство иногда может быть закончено путем примени[ия_неболътпиут|адрезов по ходу тромбированных магистральных_вен и аспирации тромбов.

В случаях локальных тромбозов расширенных вен у людей пожилого возраста можно все оперативное вмешательство ог­раничить аспирацией тромбов через небольшие надрезы. У па­циентов среднего возраста после перевязки устья большоиТюд-кожной вены и перевязки коммуникантных вен, помимо аспи­рации тромбов, производится венэктомия. Однако даже при выполнении оперативного вмешательства в первые три дня от начала заболевания может иметь место тромбоз расширенной большой подкожной вены на всем протяжении. Хирург устанав­ливает это уже в процессе операции, тогда и возникает наи­более сложная ситуация, когда вероятность наличия тромба, продолженного в подвздошную вену, очевидна. В таких случаях важную информацию о наличии "продолженного тромба, его размерах можно получить посредством ин1рж)пег>адионной_фле-бографив^Наличие свежего флотирующего тромба,, распростра­няющегося '"Б^-^тстдвздoшнyю'1й~ни^н^^ полую.вену, служитljk)-_\ казанием для ичрдрчр.нид ргп чпнлпм Фогарл-и ил_и__установки_ \

зонтичных фильтров в нижней полой вене [Савельев В. С. и др., > 1979].--..,„——-.-,-. -

Больные не всегда поступают в стационар в первые дни забо­левания, и, если тромб в большой подкожно^ вене_уже интимно спаян с ее стенкам]1,_тюжалуи^_не1^достаточных оснований спе-~' штпъ с_применением операции. Данные флебографического ис­следования позволяют уточнить границы распространения тромба. Только наличие флотирующего трймба в подвздошной^ .J^ вене ввиду угрозы" эмоолии^является веским основанием для> W-^ применения оперативного вмёшТГгёльства. Если же в подвздош­ной" вене определяется пристеночно фиксированный тромб,

Дата добавления: 2014-11-20