Рентгеноанатомия венозных клапанов

В клинической практике для выбора рационального способа хирургического лечения варикозной болезни при оценке пригод­ности вены для пересадки важна информация о локализации клапанов, их анатомической и функциональной полноценности.

Получение этих сведений обеспечивает флебография. Места расположения клапанов можно обнаружить на флебограммах, полученных при обычной восходящей флебографии, произведен­ной в наклонном или вертикальном положении больного. Более отчетливо выявляются клапаны при функциональной восходя­щей флебографии. Однако для оценки состоятельности клапа­нов необходимо применение ретроградной флебографии. Кон­трастное вещество вводится посредством чрескожной пункции бедренной или подколенной вены. Одновременно проводится

прием Вальсальвы.

В зависимости от анатомической и функциональной полно­ценности клапанов рефлюкс контрастного вещества отсутствует или выражен в большей или меньшей степени.

На флебограммах клапаны выглядят различным образом, но контрастируются более интенсивно в связи с задержкой в сину­сах контрастного вещества. Условно можно считать фасным та­кое расположение двустворчатого клапана, когда одновременно видны оба клапанных синуса, а место смыкания створок совпа­дает с центральной продольной осью сосуда (рис. 20,а). Боль­шинство клапанов бедренной вены контрастируется на флебо­граммах в таком виде. Аналогичным образом изображаются клапаны и на схемах. В боковой проекции клапан контрасти­руется в виде булавовидного расширения вены (рис. 20, б).

В переднебоковой проекции видны оба синуса, но область смыкания створок в большей или меньшей степени смещена от срединной продольной оси сосуда (рис. 20, в).

В случаях совпадения направления рентгеновских лучей с длинной осью сосуда область расположения клапана имеет округлую форму. Место смыкания клапанных створок контра­стируется менее интенсивно и в виде полосы разделяет круг на две половины (рис. 20, г).

Если ввести контрастное вещество дистальнее полноценного клапана во время приема Вальсальвы, то также происходит контрастирование клапанных синусов, но уже с внешней сто­роны (рис. 20, д).

В боковой проекции, но под углом, клапанные синусы не всегда одинаковы. Иногда один из них бывает больше, тогда в боковой проекции различаются оба синуса. Такое же изобра­жение имеет двустворчатый клапан в боковой проекции, когда длинная ось сосуда расположена по отношению к ходу рентге­новских лучей под острым углом. В зависимости от положения клапана по отношению к направлению рентгеновских лучей из-

Рис. 20. (о, б, в, г). 28

Рис. 20. Рентгенологическое изобра­жение венозного клапана в различ­ных проекциях. а — фасное изображение; б — боковая проекция; в — переднебоковая проек­ция; г — при совпадении направле­ния рентгеновских лучей с длинной осью сосуда; д — венозные клапаны контрастированы снизу при закрытых створках.

меняется и его рентгенологиче­ское изображение. Нередко на флебограммах не удается раз­личить синусы клапана, но ме­сторасположение его определя­ется по интенсивно контрасти-рованому участку вены. Веноз­ная стенка в области клапана бедна мышечными элементами и растягивается при заполне­нии вены кровью под дав­лением. Поэтому область клапана выглядит в виде рас­ширенного участка. На флебо­граммах, полученных во время восходящей вертикальной фле-бографии, степень расширения вены в области клапана менее выражена, не наблюдается и более интенсивного его кон-трастирования. Иногда места расположения клапанных ство­рок бывают видны в виде уз­ких штрихов, направленных от края сосудистой стенки внутрь и вверх под углом 25—30°.

Восходящая вертикальная функциональная флебография позволяет более четко выявить места расположения клапанов. Контрастное вещество, имею­щее по сравнению с кровью больший удельный вес, при этом исследовании задержива­ется в клапанных синусах, обеспечивая их контрастирова-ние. Такой способ контрасти-рования клапанов вен нижних

конечностей менее достоверен по сравнению с ретроградной флебографией при оценке функциональной полноценности кла­панов.

В области клапана диаметр бедренной вены на 1—2 мм больше, однако при пробе Вальсальвы он дополнительно может увеличиваться на 2—3 мм.

Совместно с П. Д. Фантгоф мы произвели определение ко­личества клапанов в различных венах нижних конечностей пу­тем изучения 608 флебограмм. Исходя из особенностей флебо-графических исследований, не всегда обеспечивающих контра-

стирование вен на всем протяжении, расположение венозных клапанов изучалось в пределах верхней и нижней половины бедра, а также в верхней или нижней половине голени. Опре­деление клапанов в бедренной вене, глубокой вене бедра и под­коленной вене производилось по флебограммам, на которых эти вены контрастировались на всем протяжении.

Данные проведенных исследований представлены в табл. 2.

Таблица 2. Количество клапанов в магистральных венах нижних конечностей по данным флебографических исследований

	Пределы	Средние
	колебаний	показатели
Вена или ее отдел	количества	числа
	клапанов	клапанов
Бедренная вена	2—8
Глубокая вена бедра	2—7
Подколенная вена	1—5
Заднеберцовая вена в пределах верхней поло­	5—14
вины голени
Заднеберцовая вена в пределах нижней поло­	7—17
вины голени
Переднеберцовая вена в пределах верхней по­	5—15
ловины голени
Переднеберцовая вена в пределах нижней по­	8—14
ловины голени
Малоберцовая вена в пределах верхней поло­	3—10
вины голени
Малоберцовая вена в пределах нижней поло­	7-15
вины голени
Большая подкожная вена в пределах верхней	2—8
половины бедра
Большая подкожная вена в пределах нижней	1—10
половины голени
Большая подкожная вена в пределах верхней	4—11
половины голени
Большая подкожная вена в пределах нижней	2—16
половины голени
Малая подкожная вена в пределах верхней по­	3—11
ловины голени
Малая подкожная вена в пределах нижней по­	2—8
ловины голени

Если проследить расположение створок клапанов в преде­лах вен нижних конечностей, то отношение их к фронтальной плоскости различно. На протяжении одной вены на различных уровнях створки клапанов контрастируются в различных про­екциях: прямой, боковой и под различными углами. J. Edwards и соавт. (1940) считают, что линия смыкания створок клапана зависит от направления внешней компрессии, которой может подвергаться вена в физиологических условиях. Рассмотрев ориентацию створок клапанов в отношении крупных притоков, мы пришли к выводу о взаимообусловленности их расположения.

По отношению к устью притока клапан обычно повернут боком. Устье притока расположено над серединой одного из клапанных синусов, образуемого створкой клапана и прилежа­щего отдела венозной стенки. В тех случаях, когда между двумя клапанами не было устья крупного притока, ориентация створок дистального клапана совпадала с клапаном, располо­женным проксимальнее.

Такая особенность расположения клапанов по отношению к устьям крупных притоков была отмечена и во время опера­тивных вмешательств на глубоких венах.

Дата добавления: 2014-11-20