Анатомо-физиологические особенности венозной системы

ВАРИАНТЫ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Венозная система нижних конечностей в отличие от арте­риальной характеризуется большим разнообразием анатомиче­ского строения. Наиболее полные исследования крайних типов изменчивости венозной системы были проведены школой В. Н. Шевкуненко, и в частности А. Н. Максименковым (1949). Изучение заболеваний вен нижних конечностей, и в первую оче­редь варикозной болезни, должно основываться на определении индивидуальных особенностей анатомического строения венозной системы. Знание вариантов анатомического строения вен особенно важно для правильной интерпретации данных флебографических исследований и индивидуального выбора наиболее рационального оперативного вмешательства.

Имеется явная взаимосвязь между количеством и локализа­цией коммуникантных вен, с одной стороны, и типом анатоми­ческого строения вен—с другой. Даже визуальная оценка характера анатомического строения поверхностных вен конеч­ности может служить хорошим ориентиром в определении ва­рианта анатомического строения всей венозной системы нижней конечности. Благодаря широкому применению вазографических исследований такого рода параллели легко подтверждаются.

Определение варианта анатомического строения венозной си­стемы конечностей имеет и прикладное значение, так как позво­ляет предполагать наличие большого или, напротив, малого чи­сла коммуникантных вен, а следовательно, применения допол­нительных методов исследования для оценки состояния этих вен. В зависимости от варианта анатомического строения веноз­ной системы конечности может избираться тот или иной способ или прием оперативного вмешательства, объем его при этом возрастает или, напротив, уменьшается.

Среди проявлений варикозной болезни встречается варикоз­ное расширение вен на латеральной поверхности голени и бедра. Возникновение патологических расширений вен в этой области связано с аномалиями развития венозной системы ниж­ней конечности, что также может быть отнесено к вариантам анатомического строения вен.

При таких проявлениях варикозной болезни в пределах го­лени встречается большое число несостоятельных перфорантных вен, что диктует необходимость их тщательной перевязки. Сле­дует отметить, что у этих больных нередко отсутствуют патоло­гические изменения в системе большой и малой подкожных вен, что может являться основанием для проведения оперативного вмешательства только на патологически расширенных венах ла­теральной поверхности голени и бедра. Такой вид изолирован­ной патологии поверхностных вен встречается в 2—3 % на­блюдений.

В зависимости от особенностей анатомического строения вен патологические процессы в них могут развиваться различным образом. А. Н. Максименков (1949) выделяет три разновидно­сти анатомического строения вен конечности в зависимости от степени редукции первичных вен.

Вены тыльной поверхности стопы имеют широкое сетевидное ветвление, из которого формируются основные венозные стволы голени. В одних случаях поверхностные вены стопы представ­лены многопетлистой двухслойной сетью, в которой трудно диф­ференцировать медиальную и латеральную краевые вены, являющиеся соответственно истоками большой и малой подкож­ных вен. Вследствие обилия анастомозов между парными об­щими пальцевыми венами не выражена и тыльная венозная дуга. При этом имеется также большое число анастомозов с ве­нами подошвы. Такое строение тыльных вен стопы наблюдается при задержанной редукции первичных вен (рис. 1, а). Располо­жены вены над поверхностной фасцией в толще подкожной жи­ровой клетчатки.

Второй вариант анатомического строения тыльных вен стопы можно рассматривать как крайнюю степень редукции первич­ных вен (рис. 1, 6). Тыльная венозная сеть стопы практически отсутствует, но венозная дуга и краевые вены отчетливо выра­жены. Медиальная краевая вена спереди медиальной лодыжки продолжается на голени в большую подкожную вену. Латераль­ная краевая вена позади наружной лодыжки продолжается в малую подкожную вену. Анастомоз между краевыми венами образует тыльную венозную дугу стопы, в которую впадают одиночные общие пальцевые вены, связанные друг с другом не­большим числом анастомозов. Имеются анастомозы и с подо­швенными венами в виде небольшого числа мелких вен.

Третий, наиболее широко распространенный вариант анато­мического строения тыльных вен стопы занимает как бы проме­жуточное положение между крайними вариантами строения вен. При первом и третьем вариантах строения вен, помимо от­тока крови из вен стопы в большую и малую подкожные вены, он осуществляется из тыльных вен стопы в поверхностные вены передней поверхности голени. Во время удаления большой и малой подкожных вен вмешательство на тыльных венах стопы

обычно не производится. Однако при послеоперационных рецидивах варикозного расширения поверхностных вен именно они часто оказываются патологически расширенными как на стопе, так и на голени. В клетчатке подошвенной поверхности стопы располагается обильная мелкопетлистая венозная сеть, боль­шим числом анастомозов связанная с венами тыла стопы. Во время ходьбы, при опоре на стопу кровь из подошвенных по­верхностных вен преимущественно вытесняется в тыльные по­верхностные вены стопы.

Как на стопе, так и на голени и бедре различают три основ­ных варианта строения поверхностных вен. Вены передневнутренней поверхности голени относятся к системе большой под­кожной вены. В одном из вариантов строения вены внутренней поверхности голени представлены сложной сетью, в которой бы­вает затруднительным выделить основной ствол большой под­кожной вены. При этом имеются множественные связи с систе­мой малой подкожной вены и венами стопы. При этом варианте строения вен обычно выявляется большое число коммуникантных вен не только в пределах стопы и голени, но и на бедре (рис. 2, а).

Второй вариант строения вен — проявление крайней степени редукции первичных вен. Большая подкожная вена представ­лена хорошо выраженным одиночным стволом с небольшим чис­лом мелких притоков. Связи с системой малой подкожной вены нередко отсутствуют, а количество перфорантных вен мини­мальное (рис. 2, 6).

Обычно встречающийся третий вариант анатомического строения вен внутренней поверхности голени занимает проме­жуточное место между крайними типами. При этом удается проследить два крупных притока большой подкожной вены. Один из них собирает кровь с передней, а второй — с заднемедиальной поверхности голени. Последний имеет наибольшее ко­личество связей с глубокими венами голени. Оба притока впа­дают в основной ствол вблизи коленного сустава.

При оперативном лечении варикозной болезни—перевязке перфорантных вен в бассейнах этих притоков основного ствола большой подкожной вены приходится уделять наибольшее вни­мание. Так, если даже одна из расширенных вен остается не пе­ревязанной, возникает рецидив расширения поверхностных вен в ближайшие месяцы после операции.

В подкожной жировой клетчатке задней поверхности голени проходят вены, отводящие кровь от латерального края стопы и заднелатеральной поверхности голени.

В одних случаях среди сети вен трудно выделить основной стол малой подкожной вены. Нередко наблюдается как бы уд­воение основного ствола. При этом типе строения вен имеется наибольшее количество связей как с системой большой под­кожной вены, так и с глубокими венами. Поэтому у такой кате-

гории больных при варикозной болезни оперативные вмеша­тельства наиболее кропотливы и сложны (рис. 3, а).

При сетевидном строении вен наблюдается аномалия впаде­ния малой подкожной вены. Она может впадать не в подко­ленную вену, а в большую подкожную в пределах бедра, в бед­ренную или в нижнеягодичные вены. Сетевидное строение вен этой области является следствием задержанной редукции первичной венозной сети и краевои малоберцовой вены. Учет воз­можности таких вариантов строения и мест впадения малой под­кожной вены потребует в случаях варикозной болезни приме­нения индивидуального флебографического обследования и соответствующей тактики оперативного лечения.

При крайней степени редукции первичных вен малая под­кожная вена имеет один ствол с небольшим числом притоков и плохо выраженными связями с большой подкожной веной и глубокими венами голени (рис. 3, 6).

Обычно малая подкожная вена также представлена одним стволом, но связи ее с системой большой подкожной вены и перфорантными венами более отчетливые, чем в предыдущем варианте строения. При варикозной болезни выявляются связи притоков малой подкожной вены с мышечными венами и боль­шой подкожной веной, особенно в области коленного сустава. В большинстве случаев малая подкожная, вена располагается в подкожной жировой клетчатке в пределах нижней трети или нижней половины голени. В средней и верхней трети голени она обычно располагается между листками глубокой фасции. На­блюдаются варианты впадения малой подкожной вены в подко­ленную. Наиболее часто местом слияния вен является средний отдел подколенной вены. На флебограмме это место определя­ется несколько выше суставной щели.

Варикозное расширение вен в подколенной области не всегда возникает вследствие патологических изменений малой подкож­ной вены или ее притоков. Оно может быть обусловлено рас­ширением ветвей большой подкожной вены и локальными расширениями отдельных подкожных вен, связанных с коммуникантными венами. В подколенной области встречается сравни­тельно большое число анатомических вариантов строения под­кожных вен. По данным П. П. Булгакова (1975), основанным на 218 исследованиях, малая подкожная вена впадала в подко­ленную вену в 70, 6% наблюдений. Из этого числа в 31, 2% устье малой подкожной вены располагалось в верхнем углу подколенной ямки. В 22, 5 % наблюдалось высокое впадение ма­лой подкожной вены в вены бедра и в 6, 9 % она впадала в глу­бокие вены в пределах верхней трети голени. Известно много вариантов впадения малой подкожной вены (рис. 4).

В пределах бедра поверхностные вены также имеют ряд ва­риантов анатомического строения. При задержанной редукции первичных вен на передней поверхности бедра подкожные вены

Рис. 4. Варианты уровня впадения малой подкожной вены (1, 2, 3, 4, 5, 6— номера вариантов).

БВ — бедренная вена; БПВ — большая подкожная вена; МПВ — малая подкож­ная вена. I — уровень впадения большой подкожной вены; II — обычный уро­вень впадения малой подкожной вены.

образуют крупнопетлистую сеть, в которой трудно дифференци­ровать основной ствол большой подкожной вены. Она может быть представлена двумя и даже тремя стволами (рис. 5). В нижней трети бедра ствол большой подкожной вены часто бывает удвоенным. В верхней трети бедра разрозненные стволы обычно перед впадением в бедренную вену сливаются в один ствол. Сравнительно редко встречается раздельное впадение стволов большой подкожной вены.

Притоки основных стволов связаны друг с другом большим числом анастомозов. Проксимальные притоки большой подкож ной вены: 1. поверхностная надчревняя вена. 2. поверхностная вена, 3. окружающая подвздошную кость 4. наружные половые вены— в таких случаях впадают в основной или добавочный ствол большой подкожной вены (рис. 6, а). При сетевидном строении вен, как правило, имеются крупные анастомозы между поверх­ностными и глубокими венами. В случаях крайней степени ре­дукции первичной венозной сети большая подкожная вена пред­ставлена в пределах бедра крупным одиночным стволом. Коли­чество притоков невелико, так же как и анастомозов между ними. Анастомозы с глубокими венами бедра немногочисленны. Проксимальные притоки впадают в основной ствол в области овальной ямки или несколько дистальнее (рис. 6, 6).

Третий вариант строения поверхностных вен бедра занимает промежуточное положе­ ние как по числу притоков, так и по количеству связей с глу­ бокими венами по сравнению с двумя предыдущими вариан­ тами и встречается значи­ тельно чаще других.

Подкожная жировая клет­ чатка нижней конечности раз­ деляется поверхностной фас­ цией на два слоя. В поверхно­ стном слое располагаются мел- кие вены, а более крупные стволы находятся во втором слое -подкожной" клетчатки., под поверхностной фасцией. Под слоем подкожной жировой клетчатки трудно проследить характер анатомического строения большой подкожной вены. Однако особенности анатомии поверхностных вен стопы и голени могут служить косвенным признаком типа строения под­ кожных вен бедра. При вари­ козной болезни характер ана­ томического строения вен про- слеживается более отчетливо, кроме того, возможна и паль­ пация расширенных вен в тол­ ще клетчатки.

Рис. 5. Большая подкожная вена представлена двумя стволами. Клапаны бедренной и большой подкожной вен несостоятельны.

В соответствии с типами строения поверхностных. вен имеются различия и в анато­ мическом строении глубоких вен конечности. Так, в одних случаях глубокие вены стопы представлены крупными пар­ными или даже утроенными стволами. Соединяясь друг с другом, они образуют венозную дугу. Все венозные стволы соединены между собой анастомозами. Большое количество анастомозов на­ходится в области медиальной лодыжки. Это анастомозы между подошвенными венами, а также между подошвенными и боль­шой подкожной венами. Плантарная латеральная вена также связана большим количеством анастомозов с малой подкожной веной, имеющей, в свою очередь, множественные истоки (рис,

7, а). При таком типе строения вен отток крови из глубоких вен

стопы осуществляется в одинаковой мере как в задне-берцовые, так и в поверхностные вены голени.

Для другого варианта строения глубоких вен характерно на­личие удвоенных или одиночных стволов, анастомозы между которыми незначительны. Наружная и внутренняя плантарная вены, а также образуемая ими дуга удвоены. В области меди-

альной лодыжки анастомозы между этими венами незначи­тельны. Плохо выражены связи между глубокими венами стопы и большой подкожной веной. Поэтому кровь из глубоких вен оттекает преимущественно в заднеберцовые вены голени. Такие варианты строения вен встречаются сравнительно редко (рис. 7, 6). Наиболее распространен анатомический вариант строения вен, занимающий промежуточное положение между крайними типами изменчивости.

Анатомические варианты строения вен голени также подраз­деляются на три разновидности. В переднем мышечном ложе на межкостной мембране между передней большеберцовой мыш­цей, длинным разгибателем пальцев в пределах верхней поло-

вины голени и длинным разгибателем большого пальца в нижней половине расположен пучок передних большеберцовых со­судов. Сопровождающие переднюю берцовую артерию вены бывают представлены различным образом. Так, при варианте сетевидного строения поверхностных и глубоких вен нижней конечности переднеберцовые вены обычно парные и связаны между собой многочисленными крупными анастомозами

(рис. 8, а). Мышечные притоки передних большеберцовых вен анастомозируют с малоберцовыми, а ствол передних большеберцовых вен связан анастомозами непосредственно с поверхност­ными венами голени.

При крайнем типе редукции первичных вен, когда и поверх-

ностные вены не образуют сетей, а глубокие представлены оди­ночными стволами, передние большеберцовые вены, обычно парные, имеют между собой небольшое количество анастомозов. Связи с поверхностными венами и малоберцовыми единичны (рис. 8, 6). Сравнительно редко встречаются не парные, а оди­ночные стволы передних большеберцовых вен.

Сопровождающие заднеберцовую артерию одноименные вены при варианте сетевидного строения вен бывают представ­лены несколькими стволами с большим количеством анастомо­зов между ними. Обычно наблюдается большое число анасто­мозов между глубокими и поверхностными венами. Проходят анастомозы через толщу камбаловидной и головки икроножных мышц (рис. 9, а). Для другого варианта строения вен харак­терно наличие отдельно идущих заднеберцовых и мышечных вен с малым количеством анастомозов. Связи с поверхностными венами единичны (рис. 9, 6). Более часто встречается третий (промежуточный) вариант строения вен.

Рис. 10. Варианты уровня формирования ствола подколенной вены. а—на уровне суставной щели; б — выше уровня суставной щели;

Строение подколенной вены, как и уровни формирования ее основного ствола, различно в зависимости от общего типа строения вен. В случаях задержанного преобразования первич­ных вен относительно короткий крупный ствол подколенной вены часто сопровождают крупные вены, связанные друг с дру­гом и основным стволом. При выраженной редукции первичных вен подколенная вена представлена одиночным стволом, распо­лагающимся латеральнее соответствующей артерии. Ствол под­коленной вены в таких случаях формируется низко, почти на

Рис. 10. в — ниже уровня суставной щели.

уровне начала длинного сгибателя большого пальца. Связи подколенной вены с поверхност­ными единичны.

Более часто встречается средний тип строения вен, когда имеет место высокое формиро­вание ствола подколенной вены. На приведенных флебограммах отчетливо видны варианты фор­мирования ствола подколенной вены — выше уровня суставной щели, на ее уровне и в пределах голени (рис. 10, а, б, в).

Особенности анатомического строения глубоких вен бедра со­ответствуют трем наиболее рас­пространенным типам. При не­полном преобразовании первич­ных вен встречается полное уд­воение бедренной вены или толь­ко отдельных ее участков (рис. 11). Крупные притоки ее (глубо­кая вена бедра, медиальные и латеральные вены, окружающие бедренную кость, а также внут­ренние мышечные ветви) ши­роко анастомозируют между со­бой и основным стволом. Боль­шое число анастомозов связы­вают глубокие вены бедра с ве­нами таза, венами задней по­верхности бедра и запирательными венами. Имеется боль­шое число анастомозов и с по­верхностными венами бедра (рис. 12, а).

В случаях крайней степени

преобразования первичных вен бедренная вена на всем протя­жении представлена одиночным стволом, так же как и глубо

кая вена бедра. Крупные притоки и мышечные вены бедны ана стомозами. Слабо развиты или вообще отсутствуют анастомозы

с системами ягодичных, запирательных и внутритазовых вен

Промежуточный тип строения глубоких вен бедра встречается

наиболее часто (рис. 12 б)

Глубокая вена бедра образуется в результате слияния мышечных

притоков и впадает в бедренную вену. Уровень впадения глубокой

вены бедра не постоянен и может варьировать

Рис. 11. Локальное удвоение бедрен­ной вены.

в пределах верхней четверти бедра, но чаще находится на 6—7 см ниже паховой связки. На флебограммах устье глубо­кой вены бедра чаще определя­ется на уровне внутреннею вертела бедренной кости. Ос­новной ствол глубокой вены бедра в зависимости от вариан­та общего строения вен конеч­ности может иметь различную длину—от 5 до 20 см. При рассыпном типе строения вен глубокая вена бедра может быть представлена парными венами сравнительно неболь­шого диаметра. Диаметр оди­ночного ствола вены в ее сред­нем отделе также подвержен значительным индивидуаль­ным колебаниям — в пределах от 5 до 10 мм. В проксимальном отделе ветви глубокой вены бедра анастомозируют с ягодичными венами, а в дистальных отделах бедра — с подколенной веной.

Различают три типа строе­ния глубокой вены бедра. По данным 100 флебографических исследований мы выявили сле­дующие соотношения анатоми­ческих вариантов строения глубокой вены бедра. Одиноч­ный длинный ствол с мелкими притоками наблюдался в 34 %, одиночный короткий ствол с множественными притоками

выявлен в 47%. Удвоение ствола глубокой вены бедра наблю­далось в 19%. Вены, огибающие бедро, иногда впадают не в бедренную, а в глубокую вену бедра (рис. 13).

Определение варианта анатомического строения вен имеет большое прикладное значение в отношении как прогнозирова­ния дальнейшего развития варикозной болезни, так и выбора наиболее рациональных видов оперативных вмешательств. Кли­нические наблюдения свидетельствуют, что в случаях тромбо­зов глубоких вен более полная компенсация оттока крови на­блюдается при сетевидном, рассыпном типе строения вен, когда

Рис. 13. Анатомические варианты строения глубокой вены бедра и ее связи с подколенной веной.

имеется большое число анастомозов между различными отде­лами венозной системы конечности. Варикозная болезнь, разви­вающаяся при магистральном типе строения вен (при крайней степени редукции первичных вен), протекает более благопри­ятно и реже достигает третьей стадии развития. При этом кор­рекция относительно недостаточных клапанов глубоких вен обеспечивает более надежное улучшение венозного кровотока.

Знание типов анатомической изменчивости вен нижних ко­нечностей значительно облегчает интерпретацию данных флебографических исследований. Легче анализировать результаты оперативного лечения после применения идентичных операций, а также выявлять причины рецидивов варикозного расширения поверхностных вен.

Дата добавления: 2014-11-20