I. Определение. Теоретические вопросы темы

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

(БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии

МОСКВА 2013г.

(БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)

Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся пре­имущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позво­ночника.

АС относится к группе серонегативных спондилоартритов, куда включены так­же реактивные артриты, псориатичес­кий артрит, спондилоартриты при неспе­цифическом язвенном колите и болезни Крона, а также недифференцированные спондилоартриты. Этим заболеваниям свойственны следующие общие черты: несимметричный олигоартрит преиму­щественно нижних конечностей, энтезиты, сакроилеит и поражение других от­делов позвоночника, а также передний увеит, аортит, наследственная предрас­положенность, частое наличие HLA-B27 и отсутствие РФ в сыворотке крови.

МКБ-10: М08.1 Юношеский анкилози­рующий спондилит; М45 Анкилозирую­щий спондилит; М48.1 Анкилозирую­щий гиперостоз Форестье.

Аббревиатура. АС — анкилозирующий спондилит.

Эпидемиология. Распространённость АС широко варьирует, что зависит (в основ­ном) от частоты экспрессии HLA-B27, и составляет (среди взрослых) от 0,15 до 1,4%. Распространённость АС в отдель­ных городах России (по данным эпидеми­ологического исследования, проведённо­го в 1988 г.) от 0,01 до 0,09%. Заболева­ние возникает чаще в подростковом или молодом возрасте, крайне редко после 45 лет. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины.

Профилактика. Первичная профилак­тика АС не разработана. Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития АС у ребёнка, рождающегося у родителей с заболеванием.

Скрининг в настоящее время не реко­мендуется, хотя и проводится для выяв­ления лиц, предрасположенных к разви­тию АС. Может быть целесообразен в целях ранней диагностики АС у лиц мо­лодого возраст (<40 лет) с хронически­ми болями, ограничением подвижности и скованностью в нижней части спины, у которых имеются факторы риска раз­вития АС:

· перенесших острый односто­ронний передний увеит

· имеющих род­ственников первой степени родства, страдающих спондилоартропатиями.

Классификация. Выделяют идиопатический АС (в том числе ювенильный идиопатический АС), АС как одно из проявле­ний спондилоартритов (псориатического артрита, реактивного артрита), а также АС, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

ДИАГНОСТИКА

ВАРИАНТЫ НАЧАЛА

· Постепенно нарастающая по интенсив­ности боль и скованность с нечёткой ло­кализацией в нижней части спины, яго­дицах или грудной клетке, обычно одно­сторонние и периодические, иногда острые, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах. Отли­чительная особенность болей и скован­ности — их воспалительный характер (т.е. усиление в покое, в ночное время и ранние утренние часы, а также умень­шение при физической нагрузке).

· Ощущение скованности и болей в мыш­цах и в местах прикрепления связок.

· «Корешковые» боли, но без невроло­гических нарушений, характерных для радикулита.

· Очень редко (в первую очередь у детей) заболевание начинается с перифери­ческого моноолигоартрита коленных суставов или с энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит) с характерны­ми болями в пятках при ходьбе.

· Иногда (особенно при ювенильном спондилоартрите) превалирует двух­стороннее поражение плечевых и та­зобедренных, реже грудино-ключич­ных суставов.

· Иногда заболевание начинается с ост­рого переднего увеита, а типичное по­ражение суставов присоединяется че­рез несколько месяцев или лет.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

· Наиболее постоянными клиническими признаками являются боли в нижней части спины (поясничная область, об­ласть крестца, таза) воспалительного характера, скованность (уменьшается при движении) и нарушения функции позвоночника (во всех направлениях); иногда могут преобладать боли в обла­сти крестца и ягодиц (сакроилеит), иррадиирующие в поясницу и прокси­мальные отделы бёдер.

· Типичен восходящий характер пораже­ния позвоночника. Скорость распрос­транения болей и ограничений движе­ний на грудной и шейный отделы раз­лична. В большинстве случаев это происходит медленно, в течение не­скольких лет.

· Со временем формируются стойкие ог­раничения движений во всех отделах позвоночника и, что особенно небла­гоприятно, кифотические (сгибатель­ные) деформации грудного («поза про­сителя») и шейного отдела.

· Неврологические симптомы нехарак­терны; иногда, как правило, на поздних стадиях заболевания могут развивать­ся признаки шейной миелопатии вслед­ствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для син­дрома конского хвоста.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ

· Наиболее постоянно, но клинически малозаметно поражаются суставы осе­вого скелета; крестцово-подвздошное сочленение (практически у всех боль­ных), суставы грудины, лонное сочле­нение, а также грудино-рёберные, гру­дино-ключичные и рёберно-позвоноч­ные суставы.

· Реже, преимущественно у детей и под­ростков, отмечается артрит суставов конечностей.

· Особенности поражения суставов при АС такие же, как при всех спондилоартритах:

§ преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей (тазобедренные, ко­ленные и голеностопные);

§ моно- и олигоартрит;

§ возможен артрит отдельных суста­вов пальцев стоп;

§ среди других суставов относитель­но часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы.

· Артрит чаще кратковременен, но мо­жет быть стойким, плохо поддаваться терапии и составлять главную пробле­му заболевания.

ПОРАЖЕНИЕ ЭНТЕЗИСОВ

· Характерно воспаление энтезисов (энтезит) различной локализации, что проявляется болями в покое и при дви­жениях, а иногда (в случае наиболее типичного поражения ахиллова сухо­жилия) и припухлостью.

· Чаще других поражаются энтезисы в области позвоночника, пяток (места прикреплений пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза) и больших вертелов бедренных костей.

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

· Конституциональные проявления (суб­фебрилитет, лимфаденопатия, сниже­ние массы тела, общая слабость) раз­виваются редко, обычно у детей.

· Наиболее частым системным проявлением является острый передний увеит (иридоциклит), как правило, односторонний, рецидивирующий, проявляет­ся болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда предшествует поражению суставов.

· Аортит (поражение восходящей аорты, преимущественно её корня), пораже­ние створок аортального клапана (с развитием его недостаточности), мем­бранозной части межжелудочковой перегородки (с нарушениями атрио­вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости) и основания пере­дней митральной створки (с развити­ем небольшой недостаточности митрального клапана). Значительно чаще выявляются клинически бессим­птомные эхокардиографические изме­нения: утолщение в виде гребня в ос­новании передней митральной створ­ки, расширение и утолщение корня аорты и утолщение створок аортально­го клапана

· Фиброз верхушек лёгких и поражение почек (IgA-нефропатия).

· Амилоидоз с преимущественным пора­жением почек и кишечника (как пра­вило, через много лет после начала бо­лезни).

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

· Для оценки функции суставов — индекс BASFI.

· Для оценки интенсивности боли (в спи­не в течение последней недели, в ноч­ное время, в периферических суставах в течение последней недели) — ВАШ.

·Для оценки подвижности позвоночни­ка — экскурсии грудной клетки, моди­фицированный тест Шобера.

· Общая оценка состояния по мнению пациента — ВАШ в течение последней недели.

· Скованность — длительность утренней скованности, скованность в спине в те­чение последней недели.

· Поражение периферических суставов и энтезисов — число припухших суста­вов (счёт 44 суставов), валидированный индекс энтезита.

· Недомогание — ВАШ.

· СОЭ.

· СРБ.

· Определение HLA-B27.

· Биохимическое исследование крови, анализ кала на скрытую кровь — необ­ходимы для оценки безопасности тера­пии.

· Исследование синовиальной жидкости (при необходимости).

· АНФ и РФ (при необходимости).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ

· Специфические лабораторные показа­тели отсутствуют.

· Нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ и уровня IgA в крови, анемию и тромбоцитоз (не имеют существенно­го значения для оценки степени актив­ности болезни, за исключением СРБ).

· РФ и АНФ не обнаруживаются.

· HLA-B27 экспрессируется у 90—95% пациентов; вследствие относительно высокой частоты экспрессии этого гена у здоровых лиц (в России - около 10%) самостоятельного диагностичес­кого значения определение этого «мар­кера» не имеет; его определение может иметь определённое значение для ран­ней диагностики АС у молодых муж­чин, у которых имеются определённые клинические предпосылки подозревать это заболевание (например, характер­ные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологичес­кие признаки сакроилеита отсутству­ют; поскольку носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течени­ем заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенография суставов

· Поскольку первые изменения всегда формируются в области крестцово- подвздошных сочленений, в случае по­дозрения на АС в обязательном поряд­ке выполняется рентгенограмма таза в переднезадней проекции, захватываю­щая все кости таза и тазобедренные суставы.

· Ранний признак сакроилеита — соче­тание участков расширения суставной щели и распространённого субхондрального остеосклероза, как со сторо­ны крестца, так и подвздошной кости; очаговое, а затем полное анкилозирование крестцово-подвздошных сочле­нений, а также сужение щелей этих суставов являются поздними признака­ми сакроилеита.

· В первые годы сакроилеит может быть односторонним и несимметричным, но в дальнейшем обычно отмечаются двухсторонние и симметричные изме­нения.

· Изменения в позвоночнике обычно выявляются спустя несколько месяцев или лет от начала болезни:

§ на относительно ранних стадиях у ряда больных могут быть обнару­жены признаки переднего спонди­лита в поясничном отделе: деструк­ция в области передних углов тел позвонков, приводящая к сглажи­ванию или исчезновению вогнуто­го в норме бокового контура, не­ровность этого контура, участки ос­теосклероза;

§ к числу поздних изменений относят синдесмофиты: линейные зоны оссификации наружных частей фиб­розных дисков, обычно не выхо­дящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты обычно по­являются на границе поясничного и грудного отделов), окостенение межостистых и жёлтых связок, а также анкилоз дугоотростчатых су­ставов с оссификацией их капсул;

§ распространённая оссификация указанных структур создаёт картину «бамбуковой палки»;

§ могут также возникать очаговые или распространённые изменения в об­ласти контакта межпозвонкового хряща и тела позвонка (спондилодисцит), изменения суставов между рёбрами и позвонками, остеопороз.

Магнитно-резонансная томография с «контрастированием» гадолинием используется для диагностики сакроилеита и поражения позвоночника на ранних стадиях, а также в детском и подростковом возрасте.

Рентгеновская компьютерная томо­графия показана у пациентов с отно­сительно большой давностью клини­ческих проявлений при отсутствии до­стоверных признаков сакроилеита.

Ультрасонография — чувствительный метод выявления энтезопатии.

Костная денситометрия применяется для ранней диагностики остеопоро­за.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Для установления диагноза АС применя­ются модифицированные Нью-Йоркс­кие критерии и классификацион­ные критерии, предложенные Европей­ской группой по изучению спондило­артритов.

МОДИФИЦИРОВАННЫЕ НЬЮ-ЙОРКСКИЕ КРИТЕРИИ

· Клинические признаки

1. Боли в нижней части спины, длящие­ся не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не­стихающие в покое.

2. Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости.

3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нор­мальными значениями (для пола и воз­раста).

· Рентгенологические признаки

1. Двухсторонний сакроилеит (стадии 2-4).

2. Односторонний сакроилеит (стадии 2-4).

Примечание. К стадии 1 сакроилеита от­носят подозрения на наличие изменений, ко 2-й — наличие эрозий и склероза, к 3-й - наличие эрозий, склероза и частич­ного анкилоза, к 4-й — полный анкилоз.

§ Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым кли­ническим.

§ Чувствительность критериев состав­ляет 83%, специфичность — 98%.

§ Указанные критерии, основанные на клинико-рентгенологических при­знаках, не позволяют установить ди­агноз АС в ранние сроки, так как достоверные изменения крестцово- подвздошных суставов выявляют­ся, как правило, только через мно­го месяцев после начала заболева­ния.

На ранних стадиях АС, особенно если на первый план в клинической картине вы­ходит поражение суставов, бывает необ­ходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов. С этой целью могут быть ис­пользованы классификационные крите­рии спондилоартритов, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ ЕВРОПЕЙСКОЙ ГРУППЫ

· Большие критерии

♦ Боль в позвоночнике воспалительно­го характера.

♦ Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимуществен­но суставов нижних конечностей).

· Малые критерии

♦ Семейные случаи заболевания (на­личие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: анкилози­рующий спондилит, псориаз, реак­тивный артрит, острый увеит, неспе­цифический язвенный колит или бо­лезнь Крона).

♦ Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагноз которого установлен врачом).

♦ Воспалительные заболевания ки­шечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагноз которых установлен врачом и подтверждён при рентгенологическом или эндоскопическом исследова­нии).

♦ Перемещающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях).

♦ Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болез­ненности в области прикрепления ахиллового сухожилия или подошвенного апоневроза).

♦ Острая диарея (эпизод диареи в те­чение 1 мес до развития артрита).

♦ Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес до раз­вития артрита).

♦ Сакроилеит (двухсторонний — при наличии 2 —4-й стадий, односто­ронний — при наличии 3 —4-й ста­дий).

Заболевание может быть классифици­ровано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного ма­лого критерия. Чувствительность и спе­цифичность этих критериев составляет 87%.

АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

Алгоритм ранней диагностики применя­ют при целенаправленном обследовании пациентов молодого возраста, у которых отмечаются боли в нижней части спины воспалительного ритма.

· Воспалительный характер болей уста­навливается в том случае, если имеют­ся любые 4 из 5 следующих признаков:

§ возраст начала болей менее 45 лет,

§ постепенное начало болевых ощу­щений,

§ длительность болей не менее 3 мес,

§ наличие утренней скованности,

§ уменьшение болей после упражне­ний.

Наличие любых 4 из этих 5 призна­ков позволяет заподозрить воспа­лительный характер заболевания позвоночника.

· Расспрос и обследование в отношении признаков, характерных для спондило­артритов (в том числе в анамнезе):

§ боли в пятках (энтезит),

§ дактилит (воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отёком и гиперемией, «палец в виде сосиски»),

§ увеит,

§ случаи спондилоартритов в семье,

§ перемежающиеся боли в ягодицах,

§ псориаз,

§ асимметричный артрит преимуще­ственно нижних конечностей.

При обнаружении у пациента с воспа­лительными болями в спине по крайней мере 3 из этих признаков, вероятность АС составляет 80—95%. Если же нахо­дят только 1—2 признака, вероятность АС меньше (35-70%), в связи с чем целесообразно определение HLA-B27.

ØПри обнаружении HLA-B27 диаг­ноз АС можно считать обоснован­ным (вероятность около 90%), а при отсутствии HLA-B27 — мало­вероятным.

ØПри отсутствии клинических при­знаков спондилоартритов у пациентов с воспалительными болями в спине также показано исследова­ние HLA-B27; отрицательный ре­зультат позволяет отвергнуть предположение об АС.

Ø Выявление HLA В27 (вероятность АС в этом случае составляет 59%) указывает на целесообразность проведения МРТ крестцово-под­вздошных сочленений. Обнаруже­ние признаков сакроилеита с помо­щью этого метода увеличивает ве­роятность АС до 80 — 95%, а их отсутствие резко снижает (до менее 15%) такую вероятность.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ И ТЯЖЕСТИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА

Индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index).

Оп­росник для определения индекса BASDAI состоит из 6 вопросов, на кото­рые пациент отвечает самостоятельно. Для ответа на каждый вопрос предлага­ется 10-сантиметровая визуальная ана­логовая шкала (левая крайняя точка со­ответствует отсутствию данного призна­ка, правая крайняя точка соответствует крайней степени выраженности призна­ка; для последнего вопроса о длительно­сти скованности - 2 ч и более). Пациент должен ответить на каждый из приведён­ных ниже вопросов, выразив свой ответ чёрточкой, пересекающей 10-сантимет­ровую линию в избранном им месте.

1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за после­днюю неделю?

2. Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суста­вах за последнюю неделю?

3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедрен­ных суставов) за последнюю неделю?

4. Как бы Вы расценили степень непри­ятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезнен­ных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?

5. Как бы Вы расценили степень выра­женности утренней скованности, воз­никающей после просыпания (за пос­леднюю неделю)?

6. Как долго длится утренняя скован­ность, возникающая после просыпа­ния (за последнюю неделю)?

Врач с помощью линейки измеряет дли­ну отмеченных отрезков линий, вычис­ляет сумму и среднюю величину. Вели­чина индекса BASDAI, превышающая 4, свидетельствует о высокой активно­сти заболевания.

· Индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index) содержит 10 аналоговых шкал, связанных с оценкой повседневной активности.

· Индекс DFI (Dougados Functional Index) состоит из 20 ответов на вопросы, касающиеся повседневной актив­ности.

· Исследование индексов в динамике имеет значение для оценки эффектив­ности лечения АС.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

· АС необходимо отличать от мышечно- скелетных болей в нижней части спи­ны невоспалительного генеза. Дифференциально-диагностическое значение придаётся ритму болевых ощущений, утренней скованности, особенности ог­раничений движений в позвоночнике. При невоспалительном поражении по­звоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность от­сутствует либо кратковременна, дви­жения ограничиваются чаще только в одной плоскости. Существенное значе­ние имеют также рентгенологическая картина крестцово-подвздошных сус­тавов и величина СОЭ и СРБ, данные неврологического обследования (при АС изменений обычно не находят), а в ряде случаев также результаты КТ по­звоночника.

· У детей и подростков АС может имити­ровать болезнь Шейермана—May (юно­шеский кифоз) или другие врождённые аномалии позвоночника, отличающие­ся характерными рентгенологическими изменениями. Нужно принимать во вни­мание, что при ювенильном АС пораже­ние позвоночного столба до 15— 16-лет­него возраста наблюдается редко.

· Иногда АС приходится отграничивать от инфекционного спондилита и спондилодисцита. Основное значение в этих случаях имеют томографические ис­следования позвоночника (выявление «натёчников» в околопозвоночных мягких тканях), поиск туберкулёза и других бактериальных инфекций.

· АС могут напоминать отдельные кли­нические и рентгенологические прояв­ления болезни Педжета (деформирую­щий остеит), болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреоза, аксиаль­ной остеомаляции, флюороза, врож­дённого или приобретённого кифосколиоза, пирофосфатной артропатии, охроноза, конденсирующего илиита. Во всех этих случаях не отмечается указанных выше критериев диагноза АС, а рентгенологические изменения, как правило, лишь напоминают, но не идентичны изменениям, наблюдаю­щимся при АС.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Инструктор по лечебной физкультуре.

· Окулист — развитие увеита.

· Кардиолог — развитие недостаточнос­ти аортального клапана или нарушений атриовентрикулярной проводимости.

· Ортопед – значительное нарушение функции тазобедренных суставов, вы­раженный кифоз.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ

ОТДЕЛЕНИЕ

· Подтверждение диагноза и оценка про­гноза.

· Подбор терапии.

· Некупирующееся в амбулаторных ус­ловиях обострение АС.

· Развитие осложнений.

· Хирургическое лечение.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии

§ Уменьшение выраженности боли в по­звоночнике, периферических суставах и энтезисах, поддержание подвижно­сти позвоночника.

§ Купирование увеита.

§ Возможность замедления прогрессиро­вания болезни не доказана.

Общие рекомендации

· Мультидисциплинарный подход, осно­ванный на использовании нефармаколо­гических и фармакологических методов.

·Информирование больных о характе­ре заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС.

· Избегать факторов, которые могут провоцировать обострение или прогрессирование заболевания:

§ рацио­нальная организация рабочего места, сиденья в автомобиле (поддержание правильной осанки) и устройства по­стели (жёсткое основание и подушка небольших размеров)

§ избегать тяжё­лой физической нагрузки на суставы

§ не применять ортезы, корсеты и дру­гие приспособления (неэффективны при АС)

§ отказ от курения (модифи­цируемый фактор риска неблагопри­ятного функционального исхода)

§ проведение ежегодной вакцинации от гриппа.

Немедикаментозное лечение

· Ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений. Один или два раза в день в течение 30 мин должны проводиться дыхатель­ная гимнастика и упражнения, направ­ленные на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника (с акцентом на разгибательные движе­ния), крупных суставов, а также на ук­репление мышц спины.

· При небольшой активности АС пока­зан регулярный массаж мышц спины и бальнеотерапия.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Простые анальгетики, как правило, не­эффективны.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

· Назначают с целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике всем па­циентам.

· Эффективность доказана в плацебоконтрол ируемых исследованиях.

· Традиционно наиболее эффективными считаются индометацин и диклофенак, хотя в сравнительных контролируемых исследованиях их преимущества в анальгетическом отношении над другими НПВП не установлены.

· В начале лечения обычно применяется максимальная суточная доза каждого препарата.

· Рекомендуется распределять приём НПВП в течение суток с учётом инди­видуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требу­ется отдельный приём препарата на ночь.

· Противоболевой эффект реализуется в течение 1—2 нед; для оценки пере­носимости избранного препарата тре­буется около 1 мес.

· В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП применяют дли­тельно.

· Длительность приёма НПВП у каждо­го пациента определяется индивиду­ально. В случае стойкого уменьшения болей со стороны позвоночника воз­можны уменьшение дозы и отмена НПВП (если болевой синдром не уси­ливается). Развивающееся обострение является показанием для возобновле­ния этой терапии.

· При недостаточной эффективности из­бранного препарата (в полной дозе) показан переход на другой препарат из этой же группы.

· В случае плохой переносимости или наличия факторов риска поражения ЖКТ целесообразно назначение пре­паратов из группы селективных инги­биторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам), хотя в проведённых контролиру­емых исследованиях при АС преиму­щество в этом отношении данных пре­паратов (по сравнению с «обычными» НПВП) установлены не были.

· Предварительные результаты свиде­тельствуют о том, что постоянный дли­тельный приём НПВП (целекоксиб) замедляет прогрессирование пораже­ния позвоночника при АС в большей степени, чем при назначении НПВП «по требованию».

Антидепрессанты. По данным плацебоконтролируемого исследования, назна­чение амитриптилина (30 мг) способ­ствует нормализации сна.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

· Локальное введение ГК используют при периферическом артрите и энтезитах, а также в область крестцово-под­вздошных сочленений.

· Системное применение ГК считают не­эффективным (в отношении симптомов поражения позвоночника и артрита пе­риферических суставов). Их кратковре­менное применение может быть пока­зано только в случае таких системных проявлений АС, как высокая лихорадка и увеит (при отсутствии эффекта мест­ной терапии) или при IgA-нефропатии.

· У больных с высокой активностью АС, выраженными болями в позвоночнике, плохо «отвечающими» на НПВП, мо­жет быть получен быстрый и выражен­ный эффект на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном (в/в введение 1000 мг в течение 3 последовательных дней). Переносимость этого метода лечения удовлетворительная, серьёзные побоч­ные действия редки. Однако, как пра­вило, эффект неустойчив, его длитель­ность редко превышает 4 нед.

· При развитии острого переднего увеи­та должно проводиться безотлагатель­ное местное лечение ГК и средствами, расширяющими зрачок (под контролем окулиста).

СУЛЬФАСАЛАЗИН

· Показан при недостаточной эффектив­ности симптоматической терапии и стойком сохранении высокой активно­сти заболевания (особенно при нали­чии упорного воспаления перифери­ческих суставов и энтезисов). По данным мета-анализа 5 двойных сле­пых, плацебо-контролируемых иссле­дований, сульфасалазин достоверно превосходит плацебо по влиянию на такие показатели, как боль, скован­ность, общее самочувствие, величина СОЭ и IgA, но не оказывает суще­ственного влияния на функцию позвоночника.

· Применяют в суточной дозе 2 – 3 г в течение не менее 3-4 мес, при наличии эффекта лечение продолжают (в той же суточной дозе) длительно.

· Эффективен в отношении часто рецидивирующего увеита у больных спондилоартритами.

· Производные 5-аминосалициловой кислоты менее эффективны, чем суль­фасалазин.

Метотрексат. Данные противоречивы; подавляет симптомы периферического артрита, но не влияет на поражение по­звоночника.

Памидроновая кислота. Эффективность доказана в плацебо-контролируемых ис­следованиях.

ИНФЛИКСИМАБ

· Эффективность доказана в нескольких открытых и рандомизированных плацебо-контролируемых исследова­ниях у пациентов с тяжёлым тече­нием заболевания и высокой активно­стью, несмотря на применение НПВП, ГК, а в некоторых случаях также ме­тотрексата и сульфасалазина.

· Применяется в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг по стандартной схеме.

· У подавляющего большинства пациен­тов наблюдался очень быстрый клини­ческий эффект (часто уже на следующий день после первой инфузии), который сохранялся по крайней мере в течение года на фоне поддерживающей терапии.

· Отмечено достоверное уменьшение бо­лей в спине, недомогания, утренней скованности, исчезновение артрита пе­риферических суставов, снижение ос­трофазовых показателей и улучшение параметров, отражающих качество жизни.

· В целом лечение оказалось эффектив­ным примерно в 80% случаев, особен­но у пациентов с выраженным увели­чением острофазовых показателей (СОЭ и СРБ).

· Примерно у половины пациентов уда­лось достигнуть стойкой ремиссии.

· «Ответ» на инфузии инфликсимаба был хуже при большой длительности заболеваний и тяжёлом поражении позвоночника.

· Позволяет контролировать поражение связок (энтезит) и офтальмологичеекие проявления (передний увеит).

· Рекомендации по применению инфлик­симаба при спондилоартропатиях:

§ Достоверный диагноз АС по Нью- Йоркским критериям «определённого» АС.

§ Активность заболевания >4 нед, ин­декс BASDAI >4 или мнение ревматолога о необходимости назначения инфликсимаба.

§ Неэффективность лечения:

ü все пациенты должны получить ле­чение по крайней мере 2 НПВП: >3 мес в максимально рекоменду­емых дозах при отсутствии проти­вопоказаний или <3 мес, если ле­чение прекращено из-за неперено­симости, токсичности или противо­показаний;

ü пациенты с периферическим арт­ритом (не отвечающие на внутри­суставное введение ГК) должны получать лечение НПВП в адекват­ных дозах или сульфасалазином (не менее 4 мес в дозе 3 г или макси­мально переносимой дозе; допуска­ется лечение <4 мес, если лечение прервано из-за непереносимости);

ü пациенты с энтезитом должны полу­чить по крайней мере 2 инъекции ГК при отсутствии противопоказаний.

§ Критерии ответа: BASDAI: 50% - сравнительное или абсолютное на 2 пункта (по 10-балльной шкале).

§ Период оценки: между 6 и 12 нед.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

· Протезирование тазобедренного суста­ва показано при наличии тяжёлых, стойких болей или выраженного нару­шения функции сустава.

· Эффективность лечения высока, низ­кая потребность в ревизии.

· Учитывая риск гетеротопической оссификации, рекомендуется терапия НПВП в день операции.

ПРОГНОЗ

· АС — хроническое заболевание, течение которого плохо поддаётся прогнозиро­ванию. Прогностически неблагоприят­ными факторами при спондилоартропа­тиях считаются следующие:

§ пораже­ние тазобедренного сустава

§ «сосис­кообразное» поражение пальцев

§ низ­кая эффективность НПВП

§ СОЭ более 30 мм/ч

§ ограничение подвиж­ности в позвоночнике

§ олигоартрит

§ начало заболевания в возрасте < 16 лет.

· При отсутствии вышеперечисленных факторов вероятен благоприятный ис­ход (чувствительность 92,5%, специ­фичность 78%); при поражении тазо­бедренного сустава или наличии 3 фак­торов более вероятен неблагопри­ятный исход (чувствительность 50%, специфичность 97,5%).

· Смертность при АС в 1,5 раза выше, чем в популяции. Основными причи­нами смерти являются сердечно-сосудистая патология и амилоидоз.

Дата добавления: 2014-11-20