Первичный сифилис

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (раздел ИППП)

А51. Ранний сифилис

А51.0 Первичный сифилис половых органов Сифилитический шанкр

А51.1. Первичный сифилис анальной области А51.2. Первичный сифилис других локализаций А51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек Широкая кондилома Сифилитическая (ие)

- алопеция

- лейкодерма

- очаги на слизистых оболочках А51.4. Другие формы вторичного сифилиса Вторичные сифилитические (ое) (ая):

- заболевание женских тазовых органов

- иридоциклит

- лимфаденопатия

- менингит

- миозит

- окулопатия

- периостит

А51.5. Ранний сифилис скрытый

Сифилис, приобретенный без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной реакцией спинномозговой жидкости, давностью менее 2 лет после заражения

А51.9. Ранний сифилис неуточненный

А52. Поздний сифилис

А52.0 Сердечно-сосудистый сифилис Кардиоваскулярный сифилис БДУ (без других указаний) сифилитическая (ий)

- аневризма аорты

- аортальная недостаточность

- аортит

- церебральный артериит

- эндокардит

- миокардит

- перикардит

- легочная недостаточность А52.1. Нейросифилис с симптомами Артропатия Шарко

Поздний сифилитический (ая):

- неврит слухового нерва

- энцефалит

- менингит

- атрофия зрительного нерва

- полинейропатия

- ретробульбарный неврит Сифилитический паркинсонизм Спинная сухотка

А52.2. Асимптомный нейросифилис А52.3. Нейросифилис неуточненный Гумма сифилитическая

Сифилис (поздний) центральной нервной системы БДУ (без других указаний) Сифилома

А52.7. Другие симптомы позднего сифилиса Сифилитическое поражение почечных клубочков Гумма (сифилитическая) любой локализации, кроме классифицированной в рубриках А52.0-А52.3

Сифилис поздний или третичный Поздний сифилитический (ая):

- бурсит

- хориоретинит

- эписклерит

- воспалительное заболевание женских тазовых органов

- лейкодерма

- окулопатия

- перитонит

Сифилис (без уточнения стадии)

- костей

- печени

- легкого

- мышц

- синовиальный

А52.8. Поздний сифилис скрытый

Сифилис приобретенный без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной реакцией спинномозговой жидкости, давностью 2 года после заражения или более

А52.9. Поздний сифилис неуточненный

А53. Другие и неуточненные формы сифилиса

А53.0 Скрытый сифилис, не уточненный как ранний или поздний

Скрытый сифилис БДУ

Положительная серологическая реакция на сифилис

А53.9 Сифилис неуточненный

Инвазия, вызванная Treponema pallidum БДУ

Сифилис (приобретенный) БДУ

A50 Врожденный сифилис

A50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами Некоторые врожденные сифилитические состояния, уточненные как ранние или проявившиеся в возрасте до 2 лет Ранний врожденный сифилис:

- кожи

- кожи и слизистых оболочек

- висцеральный

Ранний врожденный сифилитический (ая):

- ларингит

- окулопатия

- остеохондропатия

- фарингит

- пневмония

- ринит

А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте до 2 лет

A50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте до 2 лет А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия НКД Исключено: триада Гетчинсона

А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейроси-филис)

Деменция паралитическая ювенильная Ювенильный (ая):

- прогрессивный паралич

- спинная сухотка

- табопаралич

Поздний врожденный сифилитический (ая):

- энцефалит

- менингит

- полинейропатия

Если необходимо идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство, используют дополнительный код Исключено: триада Гетчинсона

A50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами Некоторые врожденные сифилитические состояния, уточненные как поздние или проявившиеся в возрасте 2 лет или более Суставы Клаттона Гетчинсона:

- зубы

- триада Поздний врожденный:

- кардиоваскулярный сифилис Сифилитическая:

- артропатия

- остеохондропатия Сифилитический седловидный нос

А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости, в возрасте 2 лет и более

A50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный Врожденный сифилис БДУ в возрасте 2 лет и более

A50.9 Врожденный сифилис неуточненный

Течение сифилиса. При сифилисе чередуются активные и скрытые проявления. По наблюдениям сифилидологов, у отдельных лиц после заражения наступает длительный бессимптомный период. Болезнь выявляется случайно по положительным серологическим реакциям или внезапному поражению внутренних органов или нервной системы. Такое течение сифилиса называется «неведомым» (lues ignorata), так как ни больной, ни врач не имеют точных данных для установления срока инфицирования.

Различают следующие периоды сифилиса: инкубационный; первичный; вторичный; третичный. Серологические реакции позволили уточнить периоды сифилиса. Первичный период разделяют на сероне-гативный и серопозитивный, вторичный - на свежий, скрытый и рецидивный, третичный - на активный и скрытый.

Инкубационный период - срок от момента заражения до появления первого клинического симптома болезни - твердого шанкра (первичной сифиломы). Среднюю продолжительность инкубационного периода долго считали равной 3 нед. Однако многие сифилидологи отмечают возможность его удлинения до 1,5-2 мес и более, особенно при использовании в этот период (ОРВИ, ангина, пневмония, гонорея и др.) антибиотиков в сравнительно небольших дозах. Следовательно, больные острой гонореей с невыявленным источником заражения при невозможности установления за ними длительного диспансерного наблюдения подлежат превентивному противосифилитическому лечению.

Значительно реже бывает укороченный (до 15-18 дней) инкубационный период у лиц, ослабленных туберкулезом, алкоголизмом.

Так называемые биполярные шанкры (одновременное появление нескольких шанкров на различных участках кожного покрова или слизистых оболочек) укорачивают инкубационный период. Возможно, что количество бледных трепонем, попадающих в организм во время заражения, также влияет на продолжительность инкубационного периода.

На месте внедрения бледной трепонемы появляется первичная сифилома (твердый шанкр). По направлению от твердого шанкра к близлежащим увеличенным лимфатическим узлам развивается регионарный лимфаденит и иногда лимфангит.

Твердый шанкр образуется после окончания инкубационного периода на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболоч-

ки. Твердый шанкр располагается чаще на коже и слизистых оболочках половых органов (головка полового члена, область препуциального мешка, ануса у гомосексуалистов, большие и малые половые губы, задняя спайка, шейка матки), реже на бедрах, лобке, животе. Внеполовые шанкры, которые встречаются значительно реже, бывают на губах, языке, миндалинах, веках, пальцах и любом другом участке кожи и слизистых оболочек. В этих случаях говорят об экстрагенитальном расположении первичной сифиломы.

Экстрагенитальные твердые шанкры, а также шанкры на шейке матки (по некоторым данным, в 11-12% случаев) нередко не выявляются, и первичный сифилис своевременно не диагностируется. Твердый шанкр представляет собой единичную эрозию правильных округлых или овальных очертаний, блюдцеобразной формы с резкими четкими границами, обычно величиной до 1 см, но может быть и больше. Цвет эрозий мясо-красный или похож на цвет испорченного сала, края слегка возвышаются и полого опускаются ко дну. Отделяемое эрозии серозное, скудное и придает шанкру блестящий, «лакированный» вид (рис. 106). В основании эрозии пальпируется инфильтрат плотноэластичес-кой консистенции (ulcus durum). У язвенного твердого шанкра края выше, они выступают над дном, инфильтрат выражен резче. После заживления язвенный твердый шанкр оставляет рубец, а эрозивный заживает бесследно. Гораздо реже встречается несколько шанкров. Первичная сифилома слегка болезненна или не вызывает никаких субъективных ощущений. В отделяемом первичной сифиломы при исследо-

вании в темном поле легко находят бледную трепонему.

В клинической картине твердого шанкра произошли изменения. Если раньше сифилома была одиночной (80-90% случаев), то в последние десятилетия заметно возросло число больных с двумя шанкрами и более (по данным Ю.К. Скрипкина до 34%, а по данным В.А. Рахманова и Б.И. Зудина, до 45,7% случаев). Наряду с этим наблюдается значительное увеличение доли язвенных шанкров и их осложнений пиогенной ин-

Рис. 106. Сифилитический шанкр

фекцией. Увеличилось число больных с шанкрами в полости рта и в ано-генитальной области, что обусловлено разнообразием сексуальной практики. Так, случаев шанкров полости рта стало значительно больше у женщин. У мужчин шанкры экстрагенитальной локализации располагаются в области ануса. В ряде случаев первичного сифилиса нет четко выраженного уплотнения в основании первичной сифиломы (по данным Ю.К. Скрипкина, у 5% больных).

Сравнительно редко встречаются атипичные формы первичной сифиломы, обычно это шанкр-амигдалит, шанкр-панариций и индуратив-ный отек.

На пальцах рук твердый шанкр может встречаться в обычной клинической форме, но может быть атипичным (шанкр-панариций). Такая локализация шанкра наблюдается преимущественно у медицинского персонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи и др.).

Шанкр-панариций по клинической картине напоминает банальный панариций стрептококковой этиологии (булавовидное вздутие концевой фаланги, резкая болезненность). Диагностику облегчают плотный инфильтрат, отсутствие островоспалительной эритемы и, что особенно важно, регионарный (в области локтевых лимфатических узлов) лимфаденит.

Индуративный отек как проявление первичного сифилиса располагается в области больших половых губ, мошонки или крайней плоти, т.е. местах с большим количеством лимфатических сосудов. Отмечается отечность этих участков. Ткани уплотнены, при надавливании углубления не образуются. Диагностике атипичного твердого шанкра в виде индуративного отека также способствуют регионарный лимфаденит, анамнез, данные обследования полового партнера и положительные результаты серологического исследования крови на трепонему (во второй половине первичного периода).

У ряда больных первичная сифилома осложняется присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией. В этих случаях говорят об осложненных твердых шанкрах.

Шанкр-амигдалит проявляется увеличением и уплотнением одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы (если на миндалине располагается эрозия или язва первичного периода сифилиса, то говорят о первичной сифиломе, расположенной на миндалине).

Твердый шанкр на миндалине может иметь язвенную, ангиноподоб-ную (шанкр-амигдалит) форму или комбинированную - язвенную на фоне ангиноподобной. При язвенной форме миндалина увеличена, плот-

ная, на ней расположена мясо-красная овальная язва с пологими ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована.

При ангиноподобном шанкре эрозии или язвы нет, имеется одностороннее значительное увеличение миндалины. Она приобретает медно-красный цвет, безболезненная, плотная. Процесс отличается от ангины односторонностью поражения, отсутствием болей и острой воспалительной гиперемии. Нарушений общего состояния нет, температура тела нормальная. В окружности миндалины также нет выраженных воспалительных явлений, отмечаются резкие границы шанкра, нет лихорадки и болезненности при глотании. При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. В этих случаях на поверхности миндалины (после легкого поглаживания платиновой петлей) легко находят большое количество бледных трепонем. Диагностике способствуют регионарный склераденит на шее у угла нижней челюсти (лимфатические узлы размером от 1 до 2-3 см, подвижные, плотно-эластической консистенции, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные) и появление положительных серологических реакций крови.

К осложнениям твердого шанкра относят баланит, баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизацию и фагеденизм. Баланит и баланопос-тит являются наиболее частыми осложнениями твердого шанкра. Они возникают в результате присоединения бактериальной или трихомо-надной инфекции. В этих случаях вокруг шанкра появляются отечность, яркая эритема, мацерация эпителия, а отделяемое на поверхности шанкра становится серозно-гнойным. Последнее обстоятельство значительно затрудняет обнаружение бледных трепонем и, следовательно, диагностику. Для устранения воспалительных явлений делают примочки

изотоническим раствором натрия хлорида (1-2 дня), что дает возможность в большинстве случаев при повторных исследованиях установить правильный диагноз.

Баланопостит может приводить к сужению крайней плоти, что не позволяет открыть головку полового члена. Это состояние носит название фимоза (рис. 107). При фимозе в результате отека крайней плоти половой член представляется увеличенным, покрас-

Рис. 107. Фимоз

невшим, болезненным. Твердый шанкр, расположенный в венечной борозде или на внутреннем листке крайней плоти, не доступен для исследования отделяемого на бледную трепонему. Диагностику сифилиса облегчают увеличенные регионарные лимфатические узлы, в пунктате которых ищут возбудитель. Попытка насильственного открытия головки полового члена при фимозе может привести к другому осложнению, называемому парафимозом («удавка»), при котором отечное и инфильтрированное препуциальное кольцо ущемляет головку. В результате механического нарушения крово- и лимфообращения отечность увеличивается. Если своевременно не принять меры, то может наступить омертвение тканей головки полового члена и крайней плоти. В начальных стадиях парафимоза нужно выпустить серозную жидкость из отечной полости крайней плоти (для чего стерильной иглой многократно прокалывают истонченную кожу) и попытаться «вправить» головку. При отсутствии эффекта приходится рассекать крайнюю плоть.

Более тяжелыми, но и более редкими осложнениями твердого шанкра являются гангренизация и фагеденизм. Они наблюдаются у ослабленных больных и алкоголиков в результате присоединения фузоспирил-лезной инфекции. На поверхности шанкра образуется грязно-черный или черный струп (гангренизация), который может распространяться за пределы первичной сифиломы (фагеденизм). Под струпом находится обширная язва, и сам процесс может сопровождаться повышением температуры тела, ознобом, головной болью и другими общими явлениями. После заживления гангренозной язвы остается грубый рубец.

Регионарный лимфаденит (склераденит) является вторым важнейшим симптомом первичного сифилиса. Он появляется через 7-10 дней после твердого шанкра. Со времен Рикора регионарный склераденит называли «сопутствующим бубоном». Рикор писал: «Он (склераденит) - верный спутник шанкра, он сопровождает его неизменно, роковым образом он следует за шанкром, как тень... Нет твердого шанкра без бубона». Фурнье отметил отсутствие регионарного склераденита лишь у 0,06% из 5000 больных первичным активным сифилисом. Однако в последние десятилетия, по данным ряда авторов, регионарный склераденит отсутствует у 1,3-8% больных первичным сифилисом.

Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы (чаще всего паховые) увеличиваются до 2-3 см в диаметре, становятся плотноэлас-тическими, не спаяны между собой, окружающими тканями и кожей, безболезненны; кожа над ними не изменена. Регионарный лимфаденит продолжается долго и разрешается медленно, несмотря на специфичес-

кое лечение. При твердом шанкре на шейке матки и на слизистых оболочках прямой кишки клинически определить регионарный лимфаденит не удается, так как в этих случаях увеличиваются лимфатические узлы в полости малого таза.

При локализации первичной сифиломы на гениталиях паховый лимфаденит чаще всего бывает двусторонним (даже если твердый шанкр располагается на одной стороне). Это происходит вследствие хорошо развитых анастомозов лимфатической системы. Односторонний лимфаденит встречается реже, наблюдается обычно на стороне локализации шанкра и лишь в виде исключения - на стороне, противоположной шанкру. В последнее время число больных односторонним лимфаденитом заметно увеличилось (по данным Ю.К. Скрипкина, они составляют 27% больных с твердым шанкром).

Сифилитический лимфангит (воспаление лимфатических сосудов) третий симптом первичного сифилиса. Он развивается в виде плотного безболезненного шнура. Иногда по ходу тяжа образуются небольшие четкообразные утолщения. Примерно у 40% мужчин лимфангит располагается на передней поверхности полового члена (при генитальном твердом шанкре).

Поражения слизистой оболочки рта встречаются наиболее часто. Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще расположен на губах, языке, миндалинах.

Развитие твердого шанкра на губе или слизистой оболочке рта, как и на других местах, начинается с появления ограниченной гиперемиии, в основании которой в течение 2-3 дней возникает уплотнение из-за воспалительного инфильтрата. Это ограниченное уплотнение постепенно увеличивается и достигает диаметра 1-2 см. В центральной части очага поражения происходит некроз и образуется эрозия мясо-красного цвета, реже - язва. Достигнув полного развития в течение 1-2 нед, твердый шанкр на слизистой оболочке обычно представляет собой круглую либо овальную безболезненную эрозию мясо-красного цвета или язву с блюд-цеобразными краями диаметром от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см с плотно-эластическим инфильтратом в основании (рис. 108). В соскобе с поверхности шанкра легко обнаруживаются бледные трепонемы. Некоторые эрозии покрыты серовато-белым налетом. При расположении шанкра на губах иногда образуется значительный отек, вследствие которого губа отвисает, а шанкр держится дольше, чем на других местах. Чаще развивается один твердый шанкр, реже - два и более. Если присоединя-

ется вторичная инфекция, то эрозия может углубляться, при этом образуется язва с грязно-серым некротическим налетом.

Через 5-7 дней после появления шанкра на губах или слизистой оболочке рта развивается регионарный лимфаденит. Обычно увеличиваются подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Они плотно-эластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой, безболезненные. Однако при присоединении вторичной инфекции или травмирующих моментов из-за развития периаденита регионарные лимфатические узлы могут стать болезненными. Одновременно с подчелюстными и подбородочными могут увеличиваться поверхностные шейные и затылочные лимфатические узлы.

Атипичные формы первичной сифиломы встречаются при локализации твердого шанкра в углах рта, на деснах, переходных складках, языке, миндалинах. В углах рта и в области переходных складок твердый шанкр приобретает вид трещины, но при растяжении складки, в которой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания. При расположении твердого шанкра в углу рта он может напоминать заеды, но они не имеют уплотнения в основании.

На языке твердый шанкр обычно бывает одиночным, возникает чаще в средней трети. Помимо эрозивной и язвенной форм, у лиц со складчатым языком при локализации твердого шанкра вдоль складок может наблюдаться щелевидная форма. При расположении твердого шанкра на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясо-красная эрозия. Обращают на себя внимание отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность. Твердый шанкр в области десен имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая в виде по-лулуния окружает два зуба. Язвенная форма твердого шанкра десны очень сходна с банальным изъязвлением и имеет мало признаков первичной сифиломы. Диагностику облегчает выявление бубона в подчелюстной области.

Дифференциальная диагностика в типичных случаях твердого шанкра затруднений не представляет и базируется на весьма харак-

Рис. 108. Экстрагенитальная локализация шанкра

терной симптоматике. Однако при нетипичной клинической картине или осложненных шанкрах приходится проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний.

При простом герпесе в области гениталий (herpes simplex) образуется группа пузырьков, расположенных на фоне розового пятна. После их вскрытия остаются мелкие сгруппированные эрозии, образующие при сливании сплошную эрозию, которую приходится дифференцировать с эрозивной первичной сифиломой. От последней герпетическая эрозия отличается мелкофестончатыми краями, обрывками эпидермиса, воспалительной гиперемией в окружности, отсутствием уплотнения или небольшим уплотнением в основании, болевыми ощущениями, отрицательными результатами исследований на бледную трепонему и отсутствием регионарного лимфаденита. Однако исследования на трепонему в этих случаях надо проводить несколько раз (так же как серологические исследования крови на сифилис), чтобы не пропустить герпетиформ-ный твердый шанкр, который клинически очень напоминает эрозию при простом герпесе. В этих случаях в пользу шанкра свидетельствуют уплотнение в основании эрозии, отсутствие субъективных ощущений, регионарный лимфаденит и, наконец, главное - обнаружение бледной трепонемы.

Шанкр на губах следует дифференцировать с простым герпесом, при котором в отличие от сифилиса высыпаниям предшествуют жжение или зуд, эрозия располагается на гиперемированном, слегка отечном основании и не имеет четких очертаний, свойственных шанкру. Кроме того, при герпесе эрозивным высыпаниям предшествуют пузырьки, которые никогда не возникают в процессе формирования шанкра. В отличие от твердого шанкра герпетические эрозии почти всегда быстро возникают и быстро эпителизируются, кроме того, герпес в отличие от твердого шанкра часто бывает рецидивирующим. Следует учесть, что при длительном существовании герпетической эрозии на губе в ее основании появляется инфильтративное уплотнение, что усиливает сходство эрозии с первичной сифиломой.

Шанкриформная пиодермия встречается редко, но представляет наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике с твердым шанкром. Заболевание вызывает стрептококк. Образуется одиночная эрозия или, чаще, язва, которая весьма сходна с первичной сифиломой: округлые очертания, плотные неподрытые края и дно, скудное серозное или серозно-гнойное отделяемое и нередко регионарный лимфаденит, имеющий все черты сифилитического. Инфильтрат всегда выходит за

пределы язвы. Окончательно вопрос решают на основании многократных отрицательных результатов исследований на бледную трепонему, отсутствия трепонем в пунктате лимфатических узлов и отрицательных результатов повторных исследований крови (реакция Вассермана).

Язвенный шанкр на губе и слизистой оболочке рта может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако сформировавшаяся раковая язва располагается глубже, чем первичная сифилома, ее края очень плотные, неровные, часто изъеденные, дно неровное и легко кровоточит. Рак развивается относительно медленно и чаще бывает у лиц пожилого возраста, а твердый шанкр - у молодых. Решающими при проведении дифференциальной диагностики являются результаты лабораторных исследований - обнаружение в соскобе из язвы бледной трепонемы при сифилисе и раковых клеток при раке. При гуммозной язве также имеется плотный инфильтрат краев и дна, но не столь выраженный. Диагностику облегчают гуммозный стержень и результаты серологических реакций.

Язвы при милиарном язвенном туберкулезе слизистой оболочки полости рта в отличие от твердого шанкра, как правило, множественные, болезненные, имеют неровные и подрытые края, вокруг них часто можно видеть желтые точки (точки Трела). Травматические эрозия и язва слизистой оболочки рта и эрозии при пузырчатке, афтах отличаются от твердого шанкра отсутствием уплотнения в основании. Кроме того, травматическая эрозия обычно быстро разрешается после устранения причины травмы.

Эрозии на слизистой оболочке рта и губах, возникающие при других заболеваниях (красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка), отличаются от шанкра отсутствием уплотнения в их основании, а также соответствующими изменениями слизистой оболочки.

Таким образом, диагноз первичного сифилиса устанавливают на основании клинической картины первичной сифиломы и регионарного лимфаденита при обязательном нахождении бледных трепонем в отделяемом шанкра или пунктате лимфатических регионарных узлов. Важным подспорьем в диагностике являются серологические реакции (в первичном серопозитивном периоде) и результаты осмотра полового контакта, от которого, по мнению больного, могло произойти заражение.

Гистопатология. Твердый шанкр представляет собой мощный воспалительный инфильтрат в соединительнотканном слое, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток, более компактный в центральной части. Стенки кровеносных и лимфатических сосудов пронизаны клеточным инфильтратом, отмечается значительная пролиферация

эндотелия вплоть до облитерации сосудов, некоторые сосуды тромби-рованы. Эпителий в центральной части над компактным инфильтратом отсутствует. При окрашивании на бледную трепонему ее в большом количестве обнаруживают внутри и вокруг стенок сосудов.

Дата добавления: 2014-11-20