Дифференциальная диагностика

Сифилитическая алопеция имеет некоторое сходство с гнездной алопецией и поверхностной трихофитией волосистой части головы. Однако при гнездной алопеции возникают значительно более крупные, чем при сифилисе, единичные очаги облысения, резко ограниченные, с блестящей гладкой поверхностью и полным отсутствием волос, а также зоной расшатанных волос по периферии. При поверхностной трихофитии волосистой части головы в отли-

Рис. 118. Сифилитическая алопеция

Рис. 119. Симптом Пинкуса

чие от мелкоочаговой сифилитической алопеции в очагах поражения имеется шелушение, в этих очагах волосы не выпадают, а обламываются. В пораженных волосах обнаруживаются споры гриба.

Дифференциальная диагностика диффузного сифилитического облысения с преждевременным выпадением волос, себорейным облысением, выпадением волос после острых инфекционных заболеваний основывается на анамнестических данных и результатах серологического обследования на сифилис.

Поражения слизистых оболочек рта и гортани часто отмечаются при вторичном сифилисе, причем при вторичном рецидивном сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с явлениями вторичного сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных и папулезных элементов. Пустулезные высыпания на слизистой оболочке рта возникают крайне редко, так же редко отмечаются папулезные высыпания на конъюнктиве, шейке матки, во влагалище. Сифилиды на слизистой оболочке рта имеют важное эпидемиологическое значение в связи с высокой контагиозностью, так как содержат большое количество бледных трепонем. Кроме того, они часто не вызывают почти никаких ощущений, просматриваются больными и служат источником прямого или непрямого контактного заражения.

Пятнистый сифилид (розеолезный) возникает симметрично на дужках, мягком нёбе, язычке и миндалинах. Розеолезные высыпания в этой области сливаются в сплошные очаги (сифилитическая эритематозная ангина). Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, гладкую поверхность, резкие очертания. Слизистая оболочка в этой области слегка отечна. Больные ощущают неловкость при глотании, нередко небольшую болезненность, но эти ощущения могут и отсутствовать. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части.

При вторичном свежем сифилисе пятнистый сифилид во рту сочетается с розеолезными и папулезными высыпаниями на коже, специфическим полиаденитом, регионарным лимфаденитом. При вторичном рецидивном сифилисе пятнистый сифилид обычно сочетается с пятнисто-папулезными высыпаниями на коже.

Гистологически при эритематозной ангине определяется незначительный воспалительный периваскулярный инфильтрат в сосочковом слое, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Сосуды расширены, отмечается гиперплазия эндотелия.

Эритематозную сифилитическую ангину следует дифференцировать с обычной катаральной ангиной, лекарственными высыпаниями (ток-сидермия), «горлом курильщика». При катаральной ангине отмечаются боли, повышение температуры тела, отечность миндалин, эритема ярко-красная. Лекарственные высыпания на слизистой оболочке рта отличаются от пятнистого сифилида обширностью поражения, которое обычно захватывает не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и др. При этом обычно на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта возникают пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии; кроме того, лекарственные высыпания на слизистой оболочке сопровождаются жжением. После прекращения приема вызвавшего их лекарственного средства эти высыпания быстро исчезают. В отличие от сифилиса при «горле курильщика» пораженная слизистая оболочка нёба, язычка, дужек, задней стенки глотки имеет застойный оттенок с нерезкими очертаниями, на фоне которого видны расширенные сосуды. Диагностике помогают сифилитические высыпания на коже, анамнез и положительные серологические реакции на сифилис.

Наиболее частым проявлением вторичного сифилиса на слизистых оболочках становятся папулезные высыпания. Они составляют примерно 50% всех проявлений вторичного сифилиса у мужчин и до 75% у женщин. Папулы на слизистой оболочке рта могут возникать в любом месте и сливаться (папулезная ангина). Вид папул зависит от длительности их существования.

Сначала папула представляет собой безболезненный, резко отграниченный от нормальной слизистой оболочки возвышающийся очаг округлой или овальной формы, темно-красного цвета, иногда с небольшой синюшностью, диаметром до 1 см, с гладкой ровной поверхностью и небольшим плотноватым инфильтратом в основании. Спустя 2-3 дня образующийся в результате воспаления экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и она приобретает типичный серовато-бледный цвет с узким воспалительным венчиком по периферии, который резко отграничен от окружающей нормальной слизистой оболочки. Папула может почти не выступать над окружающей слизистой оболочкой («опаловые бляшки»). Если папула существует более 7-8 дней, то при поскаб-ливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется, после чего обнажается мясо-красного цвета эрозия, в отделяемом которой легко обнаруживаются бледные трепонемы. Спустя 1-3 нед после появления папул их поверхность эрозируется. Это происходит из-за травматиза-ции папул пищевым комком, зубами, табачным дымом, пряной пищей,

алкоголем, в результате чего мацерированный эпителий на поверхности папул отторгается, обнажая эрозию. Эрозивные папулы слегка болезненны и, естественно, чрезвычайно заразны. Папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться. Такие изъязвления обычно начинаются с маленьких незначительных поверхностных язвочек, которые превращаются в крупные язвы, покрытые желтовато-серым налетом или гноем. Если присоединяется вторичная инфекция, то появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг изъязвления.

Гистологически сифилитическая папула представляет собой воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из плазматических клеток, а также лимфоцитов и гистиоцитов, располагающийся диффуз-но под эпителием, захватывая весь сосочковый слой. Сосуды расширены, их эндотелий гиперплазирован.

Чаще на слизистой оболочке образуется несколько папул с ложным полиморфизмом, так как папулы обычно находятся на различных стадиях развития. Папулезные элементы во рту сначала располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому разрастанию и сливаются в бляшки, возвышающиеся над слизистой оболочкой.

Болевые ощущения могут возникать при эрозировании папул, особенно расположенных в углу рта (сифилитическая заеда). При длительном существовании папулы, подвергающиеся травматизации, иногда не только разрастаются по периферии, но и гипертрофируются. Это происходит при их расположении в углу рта, в переходных складках, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Такая папула имеет более выраженный инфильтрат, эпителий над ней утолщен. Поверхность гипертрофических папул имеет интенсивный серый или грязно-желтый, а иногда и совершенно белый цвет. Гипертрофическая папула имеет неровную, зернистую или прорезанную трещинами поверхность. Такие папулы часто эрозируются или изъязвляются, кровоточат и покрываются желтовато-серым налетом.

Различное анатомическое строение органов полости рта обусловливает отличие сифилидов, расположенных на спинке языка, от сифили-дов на остальных участках слизистой оболочки рта. В одних случаях нитевидные сосочки языка в области папул бывают четко выражены, тогда папула выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки в виде неровных серых очагов. Однако чаще в области высыпаний сосочки отсутствуют. В этом случае папулы имеют как бы отполированную гладкую блестящую поверхность, розовато-синюшный цвет, неправиль-

ные или овальные очертания. Такие папулы расположены на слизистой оболочке языка и создают впечатление, что пораженные участки располагаются чуть ниже уровня окружающей слизистой оболочки («лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга», «алопеция языка»).

Достаточно демонстративно папулезное поражение спинки языка. В таких случаях папулы на языке располагаются преимущественно на гребнях, борозды языка значительно углубляются, их края уплотняются, и они могут приобретать вид глубоких трещин.

Наиболее часто сифилитические папулы во рту при вторичном рецидивном сифилисе расположены на миндалинах, поражение которых называют папулезной сифилитической ангиной. Картина поражения весьма разнообразна и зависит от локализации высыпаний, вида сыпи и интенсивности поражения. Папулы могут располагаться прямо в устьях лакун в виде беловатых наложений, имитируя неспецифическую ангину. Однако в большинстве случаев эти мелкие папулы сливаются между собой в большие очаги, покрывающие свободную поверхность миндалин и нередко переходящие на дужки и окружающую слизистую оболочку (мягкое нёбо, боковые столбы глотки, ретромолярное пространство). Именно расположение слившихся папул на дужках отличает сифилитическую папулезную ангину от лакунарной. При этом чаще всего папулы появляются по краю передних дужек и распространяются затем на миндалины, а кверху переходят на мягкое нёбо и доходят до твердого нёба.

Папулы могут располагаться в складке между передней нёбной дужкой и миндалиной или только на задней поверхности нёбной занавески, В этих случаях папулы можно обнаружить с помощью носоглоточного зеркала при задней риноскопии или оттягивании передней дужки шпателем. Папулезная сифилитическая ангина при слиянии папул и их распространении на мягкое нёбо и язычок, дужки, особенно у больных хроническим тонзиллитом, может напоминать дифтерию, особенно если окружающая слизистая оболочка становится гиперемированной и отечной. Однако отсутствие сильных болевых ощущений, явлений токсикоза, возможность удаления серовато-белых мацерированных участков поражения, а также лабораторные исследования, выявляющие бледную трепонему или коринебактерию дифтерии, позволяют установить правильный диагноз.

Папулезную сифилитическую ангину следует дифференцировать с язвенно-некротической ангиной Плаута-Венсана. Однако при последней обычно процесс односторонний, болезненные язвы покрыты некротическими массами, имеющими грязно-серый цвет, пораженная миндали-

на увеличена, отмечаются регионарный лимфаденит и лихорадка. В отделяемом легко обнаруживаются возбудители заболевания. От некротической ангины при различных заболеваниях крови, в первую очередь при мононуклеозе, сифилитическая папулезная ангина отличается отсутствием гипертрофии лимфоидной ткани, особенно глоточного кольца, изменений формулы крови, перемежающейся лихорадки: в отделяемом с поверхности папулезных элементов находят бледные трепонемы.

При вторичном сифилисе, особенно рецидивном, наблюдается поражение гортани. Длительная почти безболезненная охриплость доходит до афонии (рауседо). Общих простудных явлений (температура тела, кашель, насморк и др) нет. У большинства больных имеется катаральная форма поражения гортани, редко - папулезная.

Катаральный сифилитический ларингит сопровождается равномерной застойной гиперемией с буро-красным оттенком слизистой оболочки всех доступных для осмотра отделов гортани (надгортанника, истинных и ложных голосовых складок, черпаловидных хрящей, черпало-надгортанных складок), иногда видна гиперемия подсвязочного пространства. Истинные и ложные голосовые складки несколько утолщены, не полностью смыкаются при фонации. Иногда на истинных голосовых складках и в межчерпаловидном пространстве имеется небольшое количество слизи. а при остром неспецифическом ларингите гиперемия более яркая, неравномерная, преимущественно в области истинных и ложных голосовых складок и подсвязочного пространства; большое количество слизи вызывает кашель. Из-за неполного смыкания складок отмечаются охриплость или даже афония. Такое поражение гортани считают проявлением пятнистого сифилида. Следует отметить, что катаральный сифилитический ларингит не имеет достоверных клинических признаков сифилиса. Однако появление этих изменений у больного вторичным свежим и рецидивным сифилисом, хороший эффект противосифилити-ческого лечения, всегда положительные серологические реакции крови на сифилис, отсутствие сопутствующих воспалительных явлений позволяют сделать заключение о специфическом процессе в гортани. Катаральный сифилитический ларингит, сопровождающийся охриплостью, по поводу которого больных безуспешно лечат оториноларингологи и терапевты, может быть первым симптомом вторичного свежего сифилиса.

При папулезном сифилитическом ларингите на слизистой оболочке преимущественно свободного края надгортанника, его гортанной поверхности, черпалонадгортанных складках, в межчерпаловидном пространстве возникают папулы в виде плоских, овальных или круглых, слегка

возвышающихся образований серовато-белого цвета, диаметром от 3 до 7 мм. В отличие от папул на слизистой оболочке рта папулы гортани обычно единичные, имеют очень легкий сероватый оттенок, не склонны к эрозированию и изъязвлению. Папулы крайне редко возникают на истинных и ложных голосовых складках, обычно они расположены на межчерпаловидной складке, преимущественно у курильщиков. Это всегда сопровождается охриплостью. Папулезный сифилитический ларингит на определенном этапе вторичного сифилиса может быть единственным проявлением рецидива.

В процессе противосифилитического лечения, как правило, охриплость постепенно уменьшается, голос восстанавливается в течение 1-1,5 мес, иногда и быстрее. Таким больным назначают щадящий голосовой режим, диету, теплые полоскания, предлагают отказаться от курения и исключить охлаждения. В редких случаях, особенно у курильщиков и при сопутствующем субатрофическом и атрофическом фарингола-рингите, охриплость может быть длительной несмотря на лечение.

Гистопатология. Обнаруживают околососудистую инфильтрацию (разной выраженности), состоящую из плазматических, лимфоидных, эпителиоидных и единичных гигантских клеток.

Дифференциальная диагностика. Разнообразие проявлений вторичного сифилиса слизистой оболочки рта и гортани иногда создает большие диагностические трудности. Едва ли существует какая-либо клиническая картина заболеваний слизистой оболочки рта, которая не воспроизводилась бы в процессе эволюции сифилитических высыпаний. Окончательный диагноз вторичного сифилиса у больного с сифилитическими проявлениями на слизистой оболочке можно установить только после нахождения на поверхности высыпаний бледных трепонем или получения положительного результата серологических реакций на сифилис. Важное значение в диагностике высыпаний на слизистой оболочке рта имеет одновременное существование других клинических проявлений вторичного сифилиса на коже, хотя это не обязательно.

Сифилитические папулы на слизистой оболочке могут весьма напоминать лейкоплакию, папулы красного плоского лишая, очаги красной волчанки, поверхность которых вследствие ороговения также имеет серовато-белый цвет. Однако если белесоватый налет с поверхности сифилитической папулы довольно легко снимается при поскабливании, то при лейкоплакии, красном плоском лишае, красной волчанке его удалить не удается. Кроме того, бляшки плоской лейкоплакии, которые имеют наибольшее (из трех указанных заболеваний) сходство с сифили-

тической папулой, крупнее, не всегда округлой формы, не инфильтрированы, их поверхность сухая, нет воспалительного венчика по краю очага, они сохраняются дольше, обычно не располагаются на мягком нёбе и миндалинах. Папулы при красном плоском лишае имеют серовато-белый цвет, сливаются между собой, образуя сетчатое поражение, которое не свойственно сифилису. При красной волчанке ороговение представляет собой тесно прилегающие друг к другу полоски и точки (частокол), оно формируется на фоне яркой эритемы и сопровождается атрофией, чего не бывает при сифилисе. Кроме того, красная волчанка никогда не поражает изолированно слизистую оболочку, всегда имеются типичные очаги красной волчанки на коже или красной кайме губ. Кан-дидоз слизистой оболочки рта (молочница) отличается от сифилитических папул тем, что после удаления с очагов поражения серовато-белого налета обнажается красная бархатистая, а не эрозированная поверхность; при микроскопии в налете при кандидозе обнаруживается большое количество дрожжевых клеток.

Эрозированные сифилитические папулы следует отличать от многоформной экссудативной эритемы, буллезного пемфигоида, истинной пузырчатки, простого пузырькового лишая. При этих процессах в основании эрозии отсутствует инфильтрация, свойственная сифилитической папуле, высыпания часто сопровождаются тяжелыми субъективными ощущениями. Гиперемия вокруг эрозий (многоформная экссудативная эритема, герпес) имеет ярко-красный цвет и расплывчатые очертания. Эрозии, образующиеся при пузырьковом лишае, имеют полициклические очертания. В отличие от сифилиса при многоформной экссудатив-ной эритеме, буллезном пемфигоиде и пузырчатке по краю эрозии часто можно видеть обрывки эпителия - остатки покрышки пузыря. Кроме того, при пузырчатке определяются положительный симптом Никольского и акантолитические клетки в мазках-отпечатках с поверхности эрозий, а при многоформной экссудативной эритеме и буллезном пем-фигоиде можно видеть пузыри, предшествующие эрозиям, чего никогда не бывает при сифилисе.

Сифилитические папулы могут иметь большое сходство с афтами. Однако острое начало, резкая болезненность, яркая кайма гиперемии вокруг участка некроза, отсутствие инфильтрации, некоторая отечность окружающих тканей, кратковременное существование, частые рецидивы отличают афту от сифилитической папулы.

«Лоснящиеся» папулы языка (бляшки «скошенного луга») могут весьма напоминать проявления десквамативного глоссита. Ярко-крас-

ный цвет участков десквамации, белая кайма по их периферии, фестончатые очертания, отсутствие уплотнения в основании, частая миграция высыпаний, хроническое течение заболевания отличают «географический» язык от сифилитического поражения.

Поражения внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата у больных вторичным сифилисом наблюдаются систематически, особенно в период нахождения трепонем в крови. Однако эти изменения бывают не органическими, а функциональными и быстро проходят. Клинически выраженные симптомы выявляются преимущественно при поражении печени, почек, желудка, сердечно-сосудистой системы, периоста и костной ткани.

Поражение печени возникает в начале вторичного свежего сифилиса как проявление сифилитической септицемии и клинически несколько напоминает сывороточный гепатит, но с меньшей выраженностью диспепсических расстройств и желтухи. Печень увеличена и болезненна. В крови повышено содержание билирубина, в моче - содержание желчных пигментов. Функции печени (антитоксическая, пигментная, углеводная и др.) нарушены. Нередко увеличивается также и селезенка. Течение доброкачественное, быстро разрешающееся. В те же сроки, что и поражения печени, у больных можно наблюдать симптомы поражения почек. К ним относят доброкачественную протеинурию (белок в моче до 0,1-3,0%) и липоидный нефроз. Весьма редко наблюдается специфический гастрит, проявляющийся временными симптомами в виде тошноты, отрыжки, а также потерей аппетита, желудочно-кишечной дискинезией. Изменения нервной системы выражаются в нарушении сна, повышенной раздражительности, невротических реакциях. У части больных возможны проявления скрытого (латентного) сифилитического менингита или подострого базального менингита с доброкачественным разрешением после начала лечения. Одно из наиболее частых поражений опорно-двигательного аппарата в конце первичного и начале вторичного сифилиса - боли в костях, особенно длинных трубчатых, в усиливающиеся в ночное время. Они называются dolores osteocopi nocturni и не сопровождаются деформациями костной ткани. Иногда при вторичном сифилисе возможны периоститы и остеопериоститы (большие берцовые кости и лобная кость черепа), также проявляющиеся ночными болями. Специфическое лечение приводит к быстрому разрешению всех поражений периоста и костной ткани. Среди других, более редких поражений внутренних органов отмечают сухой плеврит, отит и ретинит.

Обезглавленный сифилис (сифилис без шанкра - syphilis d'emblee). Вторичные сифилиды без предшествующего твердого шанкра наблюдаются тогда, когда бледные трепонемы внедряются в организм, минуя кожный или слизистый барьеры. Заражение происходит в результате глубоких порезов, уколов, при переливании крови (трансфузионный сифилис), что практически встречается очень редко. В подобных случаях вторичные сифилиды выявляются в форме генерализованных высыпаний в сроки вторичного периода, обычно через 2-3 мес после заражения, с продромальными явлениями (головные боли, боли в костях, суставах, лихорадка) и частым поражением слизистых оболочек полости рта.

Дата добавления: 2014-11-20