Вторичный период сифилиса

Вторичный период сифилиса развивается в среднем через 10 нед после заражения и у части больных начинается с продромальных явлений, которые возникают обычно за 7-10 дней до появления вторичных си-филидов. Чаще они наблюдаются у женщин или ослабленных больных и по времени совпадают с массовым распространением бледных трепо-нем гематогенным путем. Отмечаются слабость, снижение работоспособности, адинамия, головная боль, боли в мышцах, костях, суставах (усиливающиеся в ночное время, что характерно для сифилиса), повышение температуры (до 37,5-38 °C, реже до 39-40 °С). Часто такое состояние считают «гриппом», что задерживает диагностику сифилиса. В этот период в крови могут наблюдаться лейкоцитоз, анемия. Как правило, с появлением клинических симптомов вторичного периода сифилиса продромальные явления, которые бывают не у всех больных, исчезают.

При вторичном сифилисе многообразные морфологические элементы располагаются на коже и видимых слизистых оболочках; в меньшей степени можно отметить изменения внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и др. Без лечения рецидивы могут неоднократно повторяться на протяжении нескольких лет. В промежутках между высыпаниями на основании положительных серологических реакций устанавливают диагноз вторичного скрытого сифилиса.

Сифилиды при вторичном сифилисе имеют общие признаки:

- все элементы обычно не разрушают ткани, не оставляют рубцов, кроме редких случаев злокачественного сифилиса с изъязвлением; самопроизвольно проходят через 2-3 мес, обычно не сопровождаются нарушением общего состояния;

- высыпания не сопровождаются, как правило, субъективными ощущениями. Лишь сыпь на волосистой части головы и в крупных складках кожи вызывает у некоторых больных небольшой зуд;

- в элементах отсутствуют признаки острого воспаления, они имеют медно-красный, застойный или буроватый оттенок, а затем их цвет становится блеклым, «скучным», что отражает само течение вторичного сифилиса;

- высыпания имеют округлую форму, они резко отграничены от здоровой кожи, не склонны к периферическому росту и слиянию, в связи с этим располагаются фокусно, оставаясь отграниченными друг от друга;

- высыпаниям свойствен полиморфизм. При вторичном сифилисе нередко одновременно появляются различные сифилиды, что обусловливает истинный полиморфизм, а приступообразное появление сифи-лидов обусловливает эволюционный или ложный полиморфизм;

- сифилиды быстро рассасываются под влиянием противосифили-тического лечения;

- элементы содержат большое количество бледных трепонем и поэтому заразительны;

- серологические реакции крови резко положительны почти у всех больных вторичным свежим сифилисом и у 96-98% больных вторичным рецидивным сифилисом. Почти всегда отмечается резко положительный результат при исследовании крови больных с помощью РИФ. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) дает положительный результат почти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% больных вторичным рецидивным сифилисом (90-100% иммобилизации). До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями в спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитический менингит).

Сифилиды состоят из сосудистых пятен (розеол), узелков (папул) и значительно реже из пузырьков (везикул) и гнойничков (пустул). Кроме того, к вторичному сифилису относят пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) и сифилитическое выпадение волос (алопеция).

При вторичном свежем сифилисе сифилиды более мелкие, обильные, более яркого цвета, располагаются симметрично преимущественно на коже туловища, не имеют тенденции к группировке и слиянию, как правило, не шелушатся. У 22-30% больных можно обнаружить остатки твердого шанкра и выраженный регионарный лимфаденит. Кроме того, лучше выражен полисклераденит (увеличенные, плотноэластической консистенции подвижные безболезненные подмышечные, подчелюстные, шейные, кубитальные лимфатические узлы и др.). Полиаденит встречается у 88-90% больных вторичным свежим сифилисом.

При вторичном рецидивном сифилисе элементы сыпи крупнее, менее обильные, часто несимметричные, склонные к группировке (образование фигур, гирлянд, дуг), более бледного цвета. Они нередко расположены в промежности, паховых складках, на слизистых оболочках поло-

вых органов, рта, т.е. в местах, подвергающихся раздражению. Если при вторичном свежем сифилисе у 55-60% больных наблюдается мо-номорфная розеолезная сыпь, то при вторичном рецидивном сифилисе она встречается реже (примерно у 25% больных), чаще наблюдается мономорфная папулезная сыпь (до 22% случаев).

Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) - наиболее частая форма поражения кожи при вторичном свежем сифилисе.

Розеолы представляют собой сначала розовые, а затем бледно-розовые, с нерезкими очертаниями, округлые, диаметром до 1 см, не сливающиеся между собой пятна с гладкой поверхностью, которые не обладают периферическим ростом и не возвышаются над окружающей кожей. Розеолы появляются постепенно, по 10-12 элементов в день, и достигают полного развития за 7-10 дней, чем объясняется различная интенсивность цвета. При надавливании на розеолу она временно исчезает или бледнеет, но после прекращения давления появляется вновь. Лишь при надавливании на длительно существующую розеолу на месте розовой остается желтоватая окраска, обусловленная распадом эритроцитов и отложением гемосидерина. Длительно существующие розеолы приобретают желтовато-бурый цвет. Розеолы располагаются преимущественно на туловище и конечностях. Кожа лица, кистей и стоп поражается крайне редко. Розеолы не сопровождаются субъективными ощущениями. Продержавшись в среднем без лечения 3-4 нед, розеолы постепенно исчезают.

При вторичном свежем сифилисе розеолы располагаются беспорядочно, но симметрично и фокусно. Розеолы при вторичном рецидивном сифилисе возникают в меньшем количестве, чем при вторичном свежем сифилисе, локализуются обычно лишь на отдельных участках кожного покрова, часто группируются с образованием фигур в виде дуг, колец, полудуг. Размеры рецидивных розеол немного крупнее, чем размеры свежих розеол, а их цвет имеет цианотичный оттенок. У больных вторичным свежим сифилисом после первых инъекций пенициллина обычно возникает реакция обострения (реакция Герксгеймера-Яри-ша-Лукашевича) с повышением температуры тела и усилением воспаления в области сифилитических высыпаний. В связи с этим розеолы приобретают более насыщенный розово-красный цвет и хорошо видны. Кроме того, во время реакции обострения розеолы могут появиться на местах, где их не было до начала лечения.

Помимо типичных розеол крайне редко встречаются шелушащиеся розеолы - на поверхности пятнистых элементов возникают пластинча-

тые чешуйки, напоминающие смятую папиросную бумагу, а центр элемента представляется несколько запавшим, и приподнимающиеся розеолы (элевирующие розеолы), которые при периваскулярном отеке немного возвышаются над уровнем окружающей нормальной кожи, напоминая волдырь, но не сопровождается зудом.

Дифференциальная диагностика. Диагностика сифилитических розеол, особенно при свежем вторичном сифилисе, затруднений обычно не представляет. При проведении дифференциальной диагностики пятнистого сифилида следует иметь в виду пятнистые высыпания, возникающие при некоторых острых инфекциях (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермию, розовый лишай, отрубевидный лишай, пятна от укусов площиц. Однако высыпания при острых инфекциях всегда сопровождаются довольно высокой температурой тела и нарушением общего состояния. У больных корью обильная, крупная, сливающаяся, яркая сыпь появляется сначала на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе на тыле кистей и стоп; при разрешении сыпи появляется шелушение. На слизистой оболочке щек, иногда на губах, деснах возникают точечные белесоватые пятна Филатова-Коплика. У больных краснухой сыпь появляется сначала на лице, затем на шее и распространяется на туловище. Высыпания бледно-розового цвета, размером до 2-3 мм, имеют круглую или овальную форму, не склонны к слиянию, часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой оболочке зева; иногда беспокоит зуд.

Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями, розеолы при тифах не столь обильны, нередко бывают петехиальными; кроме того, в этих случаях отсутствуют первичный склероз, склераденит, полиаденит.

В продромальном периоде перед появлением сифилитических розеол лихорадка не столь высока, как при тифах, и исчезает в первые же дни после появления розеолезных высыпаний.

Пятнистые высыпания при токсидермии в результате приема лекарственных средств или пищи отличаются острым началом и течением, яркой окраской, быстрым присоединением шелушения, наклонностью к периферическому росту и слиянию, они часто сопровождаются жжением и зудом.

У больных розовым лишаем Жибера в отличие от сифилитической розеолы сначала на боковой поверхности туловища появляется так называемая материнская бляшка, представляющая собой овальное,

розово-красное пятно размером около 1,5-3 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной подобно мятой папиросной бумаге. Спустя 1-2 нед появляется множество аналогичных элементов, но меньшей величины, которые располагаются длинным диаметром по метамерам.

При отрубевидном (разноцветном) лишае в отличие от сифилитической розеолы возникают невоспалительные шелушащиеся, склонные к слиянию пятна цвета кофе с молоком, чаще на верхней части туловища. При смазывании таких пятен йодной настойкой они окрашиваются в более темный цвет, чем окружающая кожа.

Пятна от укусов площиц отличаются от сифилитической розеолы серовато-фиолетовым цветом, в центре некоторых пятен есть еле заметная геморрагическая точка; эти пятна не исчезают при надавливании.

При дифференциальной диагностике сифилитической розеолы с указанными выше заболеваниями важное значение имеют отсутствие других клинических симптомов вторичного сифилиса и результаты серологического обследования больных.

Папулезный сифилид - такое же частое проявление вторичного сифилиса, как и розеола. Розеола служит наиболее частым проявлением вторичного свежего сифилиса, а папулезный сифилид - вторичного рецидивного сифилиса. Различают крупнопапулезные, или лентикуляр-ные, и мелкопапулезные, или милиарные, сифилиды.

Лентикулярный папулезный сифилид представляет собой наиболее часто встречающуюся разновидность сифилитических папул. Этот сифилид имеет плотноэластическую консистенцию, округлые, резко ограниченные очертания, полушаровидную форму, диаметр 0,3-0,5 см. Папулы не склонны к периферическому росту и слиянию. Цвет папул сначала розовый, позднее становится медно-красным или синюшно-красным («ветчинным») (рис. 109). Поверхность папул в первые дни гладкая, блестящая, затем начинает шелушиться. Шелушение папул начинается в центре и заканчивается раньше, чем на периферии, что обусловливает появление краевого шелушения папул в виде «воротничка» Биетта (рис. 110). Давление на центр узелка тупым зондом вызывает резкую болезненность (симптом Ядассона). Папулезные сифилиды возникают на коже не сразу, они появляются толчкообразно, достигая полного развития через 10-14 дней, после чего держатся в течение 6-8 нед, поэтому у одного и того же больного можно видеть папулы на различных стадиях развития. После разрешения папул на их месте надолго остается пигментация.

При вторичном свежем сифилисе папулы рассеяны на коже туловища и конечностей, нередко бывают на лице, на волосистой части головы (рис. 111). У больных вторичным рецидивным сифилисом папулы малочисленны, имеют склонность к группировке в виде колец, гирлянд, дуг, полудуг и расположены на гениталиях, в анальной области, на слизистой оболочке рта, ладонях, подошвах.

Различают вторичные папулезные сифилиды псориазиформные, монетовидные, себорейные, ладоней и подошв, мокнущие, широкие кондиломы и др.

Себорейный папулезный сифилид располагается на участках кожи, богатых сальными железами, преимущественно у людей с явлениями жирной себореи на лице, особенно на границе с волосистой частью головы (корона Венеры), в носогубных, носощечных и подбородочной складках, на волосистой части головы (рис. 112).

Папулы покрыты желтоватыми или серовато-желтыми жирными чешуйками.

При псориазиформном папулезном сифилиде на поверхности папул расположено большое количество серебристо-белых пластинчатых чешуек, из-за чего эти элементы становятся похожими на псориатические высыпания.

Монетовидный (нуммулярный) папулезный сифилид представлен

Рис. 109. Папулезный сифилид

Рис. 110. Краевое шелушение сифилитических папул («воротничок» Биетта)

Рис. 111. Высыпания при вторичном свежем сифилисе

округлыми папулами диаметром до 1-2 см и больше с несколько уплощенной полушаровидной поверхностью, буроватого или красного цвета. Возникает в основном при рецидивном сифилисе. При этом отмечаются единичные высыпания, которые обычно группируются (рис. 113).

При папулезном сифилиде ладоней и подошв папулы сначала почти не возвышаются над уровнем окружающей кожи и имеют вид резко ограниченных красновато-фиолетовых или желтоватых пятен с плотной инфильтрацией в основании (рис. 114). В дальнейшем в центре таких элементов образуются плотные, трудно удаляемые чешуйки. Свободной от чешуек остается периферическая часть элемента.

Через некоторое время роговой слой в центральной части папулы растрескивается и папула начинает шелушиться, постепенно образуя «воротничок» Биетта.

Такие папулы на ладонях и подошвах могут возникнуть при свежем, но гораздо чаще бывают при рецидивном вторичном сифилисе. Чем «старше» сифилис, тем резче выражены асимметрия расположения высыпаний, в том числе на ладонях и подошвах, их группировка в кольца, дуги и слияние в крупные бляшки с фестончатыми очертаниями, иногда с выраженным шелушением, трещинами, что бывает при позднем рецидивном сифилисе.

Порой ороговение поверхности папул на ладонях и подошвах настолько значительно, что образуются мозолеподобные утолщения. Однако они всегда окружены резко ограниченным застойно-красным неярким ободком.

Мокнущий папулезный сифилид образуется при локализации лентикулярных папул в местах

Рис. 112. Папулезные высыпания на голове

Рис. 113. Нуммулярный сифилид

с повышенным потоотделением и постоянно подвергающихся трению (половые органы, анальная область, пахово-бедренные, межъягодичные, подмышечные складки, межпальцевые складки стоп, кожа под молочными железами у женщин и др.). При этом происходят мацерация и отторжение рогового слоя с поверхности папулы, в результате чего возникает мокнущая эрозия правильной округлой формы. В серозном отделяемом эрозивных папул имеется большое количество бледных тре-понем. Под влиянием длительного раздражения мокнущие папулы могут увеличиваться и сливаться в бляшки с крупнофестончатыми краями. При присоединении вторичной инфекции эрозивная папула может изъязвляться. Резкая отграничен-ность каждого элемента от окружающей здоровой кожи, приподнятость эрозии над окружающей поверхностью и слабо выраженные субъективные ощущения (зуд, жжение) позволяют установить диагноз. Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) возникают из эрозивных папул, расположенных в области больших половых губ и на прилежащей к ним коже, в анальной области, межъягодичных и пахово-бедрен-ных складках, подмышечных впадинах, межпальцевых складках стоп, в области пупка, на мошонке, в пахово-мошоночных складках, у корня полового члена (рис. 115). Эти папулы под влиянием длительного раздражения могут веге-тировать, их поверхность становится бугристой, неровной, покрытой серозным или сероватым клейким налетом, содержащим большое число бледных трепонем.

Вегетирующие папулы, или широкие кондиломы, склонны к увеличению и иногда достигают

Рис. 114. Подошвенный сифилид

Рис. 115. Широкие кондиломы

больших размеров. Широкие кондиломы свойственны в основном вторичному рецидивному сифилису и на определенном этапе могут быть единственным проявлением позднего периода болезни.

Милиарный папулезный сифилид встречается крайне редко. Преимущественно на коже туловища появляются сгруппированные буровато-красноватые или медно-красные, конические, величиной с маковое или просяное зерно, плотные папулы. Высыпания образуют кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Узелки располагаются вокруг устьев сально-волосяных фолликулов. На поверхности отдельных папул имеются чешуйки или роговые шипики. Иногда милиарные папулы настолько бледные и мелкие, что милиар-ный сифилид может напоминать так называемую гусиную кожу.

Обильный милиарный сифилид свидетельствует о тяжелом течении сифилиса.

Дифференциальная диагностика. Лентикулярный сифилид может иметь большое сходство с красным плоским лишаем, парапсориазом и чешуйчатым лишаем. Однако при красном плоском лишае в отличие от папулезного сифилида возникают плоские, блестящие, полигональные, с пупкообразным вдавлением в центре папулы ливидного цвета. Из-за неравномерного гранулеза на поверхности папул определяется серовато-белая сеточка (сетка Уикхема). Обычно процесс сопровождается сильным зудом.

Клинически каплевидную форму парапсориаза бывает весьма трудно отличить от сифилитических папул, но при парапсориазе имеется триада симптомов, свойственная только этому заболеванию. При поскабли-вании высыпаний выявляются скрытое шелушение, симптом «облатки» (Л.Н. Машкиллейсон), т.е. шелушение имеет вид коллоидной пленки и геморрагии вокруг папулы. Кроме того, высыпания при парапсориазе имеют меньший инфильтрат по сравнению с сифилитическими узелками и чрезвычайно редко появляются на слизистой оболочке рта.

Чешуйчатый лишай отличается от псориазиформного папулезного сифилида феноменами стеаринового пятна, псориатической пленки и точечного кровотечения, периферическим ростом и склонностью к слиянию с образованием бляшек, хроническим течением с частыми рецидивами. Кроме того, псориатическим высыпаниям свойствен розовый цвет.

Широкие кондилоломы могут иметь сходство с остроконечными кондиломами, а при расположении в области ануса - с геморроидальными узлами.

Остроконечные кондиломы отличаются от широких кондилом дольчатым строением, напоминающим цветную капусту, с тонкой ножкой. Остроконечные кондиломы имеют мягкую консистенцию, в том числе и в основании ножки, различную величину, достигающую диаметра 1 см и более, цвет нормальной кожи или розовато-красный, нередко они легко кровоточат.

Поскольку остроконечные кондиломы располагаются на половых органах и вокруг ануса, их поверхность может быть мацерирована и эро-зирована.

В отличие от широких кондилом, которые всем основанием расположены на коже, у геморроидального узла хотя бы одна поверхность по-крыта слизистой оболочкой прямой кишки. Кроме того, геморроидальный узел имеет мягкую консистенцию, нередко кровоточит, не имеет плотноэластического инфильтрата. Следует учитывать длительное существование геморроя, а также возможность возникновения сифилитических высыпаний на геморроидальных узлах.

Милиарный сифилид имеет сходство с лихеноидным туберкулезом кожи. В отличие от сифилитических папул, туберкулезные элементы имеют мягкую консистенцию, желтовато-красный цвет, склонность к группировке, на поверхности высыпаний образуются нежные чешуйки, процесс начинается преимущественно в детском возрасте, туберкулиновые реакции положительные, нет других признаков сифилиса и серологические реакции на сифилис отрицательные. Все эти признаки позволяют установить правильный диагноз.

При дифференциальной диагностике папулезного сифилида важнейшее значение имеет серологическое обследование больных на сифилис.

Пустулезный сифилид - редкое проявление вторичного сифилиса и обычно свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении болезни. Появление пустулезного сифилида нередко сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния. Он возникает, как правило, у ослабленных, истощенных больных, страдающих алкоголизмом, туберкулезом, наркоманией, гиповитаминозами и др.

Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный, эктима-тозный (эктима сифилитическая), рупиоидный (рупия сифилитическая) пустулезный сифилид.

Поверхностные пустулезные сифилиды, такие, как угревидный, оспенновидный и импетигинозный, чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие пустулезные сифилиды (эктиматоз-ный и рупиоидный) - преимущественно во время рецидивов

заболевания. Пустулезные сифилиды представляют собой обычные сифилитические папулы, инфильтрат которых пропитывается серозно-полинуклеарным экссудатом, распадается, после чего образуется желтовато-коричневая корочка, похожая на пиодермическую. Разновидности пустулезных сифилидов обусловлены локализацией, размерами и степенью распада.

Угревидный (акнеиформный) пустулезный сифилид представляет собой резко отграниченные от здоровой кожи фолликулярные папулы, на вершине которых имеется пустула диаметром 0,2-0,3 см конусообразной формы. Гнойный экссудат довольно быстро ссыхается в желтовато-буроватую корочку, по отпадении которой остаются едва заметные вдавленные пигментированные рубчики. Акнеиформный сифилид обычно сочетается с другими проявлениями вторичного периода сифилиса.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать угревидный сифилид следует с обыкновенными угрями, папулонекротическим туберкулезом и йодистыми или бромистыми угрями. Обыкновенные угри отличаются от угревидного сифилида острым воспалением, болезненностью, выраженной себореей и комедонами, возрастом больных, хроническим течением с частыми рецидивами высыпаний. Папулонек-ротический туберкулез кожи, локализуясь на разгибательных поверхностях конечностей, существует длительно, элементы развиваются торпидно, на месте узелковых высыпаний, которые претерпевают некроз центральной части, остаются «штампованные» рубчики, которых никогда не бывает при сифилисе.

Оспенновидный пустулезный сифилид представляет собой полушарообразные пустулы диаметром 0,5-1 см, окруженные резко отграниченным инфильтратом медно-красного цвета с пупкообразным вдавлением в центре. Спустя 5-7 дней содержимое пустулы ссыхается в корку на инфильтрированном основании; в таком виде элемент держится долго. После отторжения корки остаются пигментация бурого цвета и нередко рубец. Возможно любое число элементов оспенновидного сифилида, чаще их 15-20, они возникают обычно на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, лице.

Дифференциальная диагностика. Оспенновидный сифилид следует отличать от натуральной и ветряной оспы. Острое начало с высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием больного, отсутствие в основании пустул плотного инфильтрата, появление высыпаний сначала на лице, отрицательные серологические реакции позволяют отвергнуть диагноз оспенновидного сифилида.

Импетигинозный пустулезный сифилид начинается с образования на коже лица, сгибательной поверхности верхних конечностей, груди, спине папул темно-красного цвета плотной консистенции диаметром до 1 см, реже больше. Через несколько дней в верхней части папул формируются тонкостенные пустулы, которые быстро ссыхаются, образуя массивные возвышающиеся слоистые корки желтовато-коричневого цвета, окруженные темно-красным инфильтрированным венчиком (рис. 116). При удалении корок обнажается темно-красная, легко кровоточащая язва.

Дифференциальная диагностика. Вульгарное импетиго отличается от сифилитического острым началом, быстрым распространением, образованием сначала фликтен без уплотнения в основании, золотистыми или грязно-серыми корками, при снятии которых обнажается гладкая влажная ярко-красная эрозивная поверхность. По периферии наблюдаются «отсевы» со слиянием высыпаний в большие очаги неправильных очертаний. Болеют в основном дети.

Эктиматозный пустулезный сифилид является тяжелой злокачественной формой пустулезного сифилида и возникает обычно через 5-6 мес после заражения. Важной особенностью эктимы является ее склонность к распаду как вглубь, так и вширь. Возникает отграниченный темно-красный инфильтрат, в центре которого быстро образуется пустула, засыхающая в плотную, как бы вдавленную, серовато-бурую, почти черную корку, окруженную инфильтратом медно-красного цвета. Эктима постепенно увеличивается в результате периферического роста, достигая диаметра 3 см и более. После удаления корки обнажается более или менее глубокая язва с отвесными краями и гладким дном, покрытым желтовато-серыми некротическими массами, с гнойным отделяемым. Язва окружена плотным, резко отграниченным, темно-красным инфильтрированным валиком. После заживления эктимы остается пигментированный рубец. Одновременно возникают 6-10 элементов, чаще на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище.

Рис. 116. Импетигинозный пустулезный сифилид

Дифференциальная диагностика. При вульгарной эктиме, в отличие от сифилитической, сначала появляется стрептококковая пустула с островоспалительной реакцией кожи вокруг и без инфильтрации в основании.

Рупиоидный пустулезный сифилид представляет собой разновидность тяжелых эктим с резко выраженной тенденцией к распространению как в глубину, так и по периферии, вследствие чего образуется массивная, слоистая, конусообразная, сначала грязно-коричневая, затем буро-черная корка диаметром до 5 см и высотой до 2 см, похожая на устричную раковину. При удалении корки обнажается глубокая болезненная язва с инфильтрированными и круто обрезанными краями, грязно-кровянистым отделяемым. В развившейся рупии можно наблюдать три зоны: в центре - рупиоидная корка; по периферии, на границе со здоровой кожей, - валик папулезного инфильтрата фиолетово-красного цвета; между ними - кольцевидная зона изъязвления (рис. 117). После заживления язвы остается глубокий пигментированный рубец.

Сифилитическая рупия возникает преимущественно на 2-3-м году заболевания, как правило, на туловище или разгибательных поверхностях конечностей и нередко сочетается с другими сифилидами.

Сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид) возникает на 4-6-м месяце заболевания, реже во второй половине 1-го года болезни. Лейкодерма обычно является симптомом вторичного рецидивного сифилиса. Она возникает преимущественно на коже задней и боковых поверх-ностей шеи (ожерелье Венеры), реже - на передней стенке подмышечных впадин, в верхней части груди, на спине, животе, конечностях, в области поясницы. Несколько чаще встречается у женщин, нередко сочетаясь с сифилитической плешивостью и другими проявлениями вторичного периода сифилиса.

В очагах поражения на фоне несколько гиперпигментированной кожи выявляются беловатые округлые пятна диаметром 0,5-1,5 см. Число пятен постепенно увеличивается, контраст между ними и пигментированными участками становится заметнее. Иногда пятен настолько много, что они отделяются друг от друга тонкой пигментированной полоской. Лейкодерма лучше заметна при боковом освещении. Сифилитическая лейкодерма не шелушится и не сопровождается субъективными ощущениями. Лейкодерма существует долго и исчезает лишь через 6-12 мес, а иногда через 2-4 года, даже при достаточном лечении. Нередко лейкодерма сочетается с сифилитической плешивостью.

Дифференциальная диагностика. Сифилитическую лейкодерму следует отличать от витилиго и вторичных лейкодерм, в первую очередь обуслов-

ленных отрубевидным лишаем. Витилиго отличается от сифилитической лейкодермы полным отсутствием пигмента в очагах поражения, более крупным размером очагов депигментации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию. При вторичной лейкодерме, возникающей на месте отрубевидного лишая, в отличие от сифилитической депигментированные пятна имеют различную форму и величину, склонны к слиянию с образованием очагов, имеющих фестончатые очертания. Вблизи участков депигментации легко выявляются путем смазывания их йодной настойкой слегка шелушащиеся цвета кофе с молоком элементы.

Сифилитическая алопеция типична для вторичного рецидивного сифилиса, хотя иногда может возникнуть и при вторичном свежем сифилисе.

Различают мелкоочаговую (alopecia syphilitica areolaris), диффузную (alopecia syphilitica diffusa) и смешанную (alopecia syphilitica mixta) сифилитическую алопецию. Волосы при сифилитической алопеции выпадают в результате нарушения питания, обусловленного васкулитом и перивас-кулярной инфильтрацией.

У мужчин сифилитическая алопеция встречается чаще, чем у женщин. Сифилитическое облысение возникает и быстро прогрессирует, не сопровождаясь субъективными ощущениями.

При мелкоочаговой алопеции на волосистой части головы, особенно на висках и затылке, реже на бороде, бровях и ресницах, имеется множество мелких, диаметром 1-2 см и меньше очажков облысения. Они имеют округлые очертания и обычно не сливаются между собой. В очагах поражения выпадают не все волосы, поэтому волосистая часть головы приобретает сходство с мехом, изъеденным молью (рис. 118). Выпадение волос в форме мелких очагов на бровях называют «омнибусным» (Fournier) или «трамвайным» (П.С. Григорьев) си-филидом из-за возможности установить диагноз сифилиса даже в транспорте. Вследствие частичного выпадения и последовательного отрастания ресницы имеют разную длину (признак Пинкуса) (рис. 119).

Рис. 117. Рупиоидный пустулезный сифилид

Диффузная алопеция - остро возникающее общее поредение волос без изменения кожи, что напоминает диффузное поредение волос после перенесенных тяжелых острых инфекций. Диагноз этой алопеции основывается на других проявлениях вторичного сифилиса и положительных результатах серологических реакций на сифилис.

Смешанная алопеция представляет собой сочетание мелкоочаговой и диффузной алопеции. Сифилитическое облысение без специфического лечения может существовать долго, затем волосы полностью отрастают в течение нескольких месяцев. Противосифилитическое лечение через

10-15 дней прекращает выпадение волос, которые полностью отрастают через 1,5-2 мес. Поскольку в очагах алопеции имеется бледная трепонема, С.Т. Павлов (1969) полагал, что мелкоочаговая алопеция возникает в результате прямого воздействия возбудителя на волосяной фолликул и развития вокруг него воспаления, временно нарушающего питание волоса, а диффузное облысение объясняется интоксикацией или поражением трепонемой нервной и эндокринной систем.

Дата добавления: 2014-11-20