Острые ингаляционные поражения

Основные формы патологии дыхательной системы химической этиологии

Поражение органов внешнего дыхания токсикантами может быть следствием непосредственного их действия в форме газов и аэрозолей на дыхательную систему (подавляющее большинство токсичных агентов), либо накопления ксенобиотиков или продуктов их метаболизма в легочной ткани, проникших в организм другими путями (бензин, хлорированные углеводороды, паракват и т.д.).

Острые отравления веществами, действующими непосредственно или опосредованно на органы дыхания, сопровождаются рядом респираторных синдромов, среди которых основные: острый ларингит и трахеобронхит, отек лёгких, острая диффузная интерстициальная пневмония, острая дыхательная недостаточность.

Последствиями подострых воздействий, а также результатом длительного контакта с токсикантами могут стать: длительно текущие воспалительные процессы дыхательных путей (риниты, синуситы, трахеобронхиты, бронхоэктатическая болезнь), эмфизема, облитерация верхних дыхательных путей, гиперреактивные состояния дыхательных путей, в том числе бронхиальная астма, хронические аллергические альвеолиты, интерстициальный фиброз, пневмокониоз, новообразования и др.

Многие газы и аэрозоли вызывают острые токсические процессы в дыхательной системе. В основе этих процессов лежат либо гиперактивация физиологических защитных реакций организма на действие чужеродных веществ, либо альтерация легочной ткани.

Немедленные реакции организма на действие токсикантов изучены достаточно хорошо. Прежде всего, это кашель, секреция слизи, бронхоспазм, умеренный отек дыхательных путей - защитные реакции на вредные воздействия. При интенсивных воздействиях такие транзиторные токсические реакции перерастают в тяжелые патологические состояния.

Афферентные нервы в дыхательных путях, участвующие в кашлевом рефлексе, стимулируются либо непосредственно путем раздражения токсикантом нервных окончаний либо опосредованно, путем инициируемого ксенобиотиком высвобождения в тканях биомедиаторов, таких как гистамин, простогландины и др. Кашель способны вызывать все вещества, обладающие раздражающим действием на слизистые дыхательных путей (см. "Раздражающее действие"). Чрезмерный по выраженности или продолжительности кашель может стать причиной серьёзных дисфункций особенно у чувствительных к токсикантам лиц. Ингаляция токсиканта в концентрациях, не вызывающих вредного действия у здорового человека, может у чувствительного лица сопровождаться тяжелым, выводящим из строя кашлем. Причиной повышенной чувствительности нередко бывает предшествующий контакт с веществом.

Стимуляция выделения слизи подслизистыми железами дыхательных путей и бокаловидными клетками - еще одна защитная реакция на ксенобиотик, которая может перерасти в патологическое состояние. Даже легкие формы ингаляционного отравления ФОС сопровождаются выраженной гиперсекрецией бронхиальных желез, существенно затрудняющей дыхание (бронхорея). Гипертрофия слизистых желез и гиперплазия бокаловидных клеток отмечаются при экспериментальном воздействии на лабораторных животных ряда промышленных токсикантов, например диоксида серы. Так называемая "доброкачественная гиперсекреция" или профессиональный бронхит - типичное состояние у лиц, профессионально контактирующих с раздражающими веществами, дымами, парами, действующими в низких концентрациях. Лица с профессиональной гиперсекрецией являются группой риска в плане развития тяжелой патологии лёгких - хронического обструктивного бронхита.

Бронхоспазм - также нормальная реакция на действие ирритантов, обеспечивающая защиту паренхимы легких от воздействия. Ряд веществ вызывают бронхоспазм в концентрациях значительно меньших, чем вызывающие альтерацию легочной ткани (ФОС, карбаматы, диоксид серы). Другие (озон, аммиак) вызывают бронхоспазм в альтерирующих концентрациях, третьи (фосген) поражают паренхиму легких практически не провоцируя бронхоспазм.

Умеренный отек ткани воздухоносных путей - следствие повреждения эпителия ингалируемыми веществами. Однако этот эффект вызывается и стимуляцией аксонального рефлекса, через афферентные нервы дыхательных путей, причем порой при действии ксенобиотиков в очень незначительных концентрациях. При этом нервные окончания высвобождают низкомолекулярные биологически активные пептиды, так называемые тахикинины. Эти вещества вызывают вазодилятацию и усиление проницаемости сосудов (в воздухоносных путях - подслизистого слоя). Как показано в эксперименте, такие вещества как формальдегид, изоцианаты действуют таким образом.

В ряде случаев похожее состояние может развиваться в результате аллергического процесса. Микроскопия мазка выделений из носа может помочь провести дифференциальный диагноз между реакцией раздражения и аллергической реакцией. Большое число нейтрофилов в отделяемом из носа указывает на воспалительный характер поражения. Увеличенное содержание эозинофилов в мазке говорит об аллергической природе патологического процесса.

Повреждение слизистой дыхательных путей развивается при ингаляции токсикантов в достаточно высоких концентрациях. Повреждение эпителиальных клеток и их гибель запускают целый ряд процессов, пагубным образом сказывающихся на респираторном статусе пострадавших. Существенно снижается мукоцилиарный клиаренс; обычно тесный контакт между эпителиальными клетками нарушается, эпителиальный слой становится пористым (что позволяет бактериям проникнуть в ткани), а слущивание и отслойка мертвого эпителия может вызвать обструкцию дыхательных путей. Наконец активация синтеза и высвобождение поврежденными клетками различных цитокинов и медиаторов приводит к воспалительной реакции, отеку, спазму гладкой мускулатуры бронхов. Таким образом, прямое повреждение эпителия ингалируемыми токсикантами в высоких концентрациях существенно усиливает реакции, провоцируемые этими токсикантами в малых концентрациях.

Плохо растворимые в воде вещества пенитрируют при ингаляции в ацинусы, где вызывают повреждение альвеолярного эпителия, эндотелия альвеолярных капилляров, альвеолярных макрофагов. Особенно чувствительны к действию токсикантов пневматоциты 1 типа (причина - малая толщина и большая площадь поверхности клеток). Повреждение паренхимы легких приводит к развитию диффузной бронхиолярной обструкции вследствие отека, инфильтрации стенки бронхиол воспалительными клетками, а также выходу жидкости в просвет альвеол (отек легких). Повреждение макрофагов приводит к суперинфецированию и развитию химической пневмонии.

Значительно менее изучены механизмы формирования отсроченных во времени процессов, развивающихся вследствие острого воздействия.

Состояние большинства людей, перенёсших острое ингаляционное поражение, при адекватной терапии, нормализуется в течение нескольких суток - недель (в зависимости от степени тяжести), благодаря полной регенерации поврежденной ткани. Однако у некоторых лиц может развиться состояние повышенной чувствительности к токсикантам, проявляющаяся синдромом реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДП). Вероятность развития СРДП выше у курильщиков. Веществами вызывающими СРДП и даже бронхиальную астму при однократной экспозиции являются изоцианаты (рисунок 4).

Рисунок 4. Структура некоторых изоцианатов

Отсроченное развитие ряда патологических процессов в легких может быть следствием не столько непосредственной альтерации легочной ткани токсикантом, сколько повреждения ее накапливающимися в паренхиме легких и дыхательных путях полиморфноядерными лейкоцитами. У части пораженных, перенесших острое воздействие химическим веществом, развивается прогрессирующий воспалительный процесс и, как следствие, облитерация глубоких отделов дыхательных путей (облтерирующий бронхиолит), что приводит к инвалидизации.

Дата добавления: 2014-12-08