Скелетно-мышечный анамнез и скрининг

Субъективные симптомы

На основании выводов практических психологов, студентам-медикам часто рекомендуют исследовать ту часть тела, на которую поступают жалобы от пациента. Хотя субъективные симптомы пациента могут оказаться ключевыми моментами для сужения диапазона процесса обследования, важно не пользоваться этими симптомами для преждевременного ограничения обследования, поскольку это может привести к неверной интерпретации симптомов. Слишком уж часто врачебный осмотр ограничивается только таким конкретным анатомическим регионом, а патофизиологические проявления, удаленные от внешней симптоматики, оказываются нераспознанными.

При концентрации внимания на небольшой части человеческой анатомии нам не следует пренебрегать оценкой человека в целом, поскольку наша работа всегда связана с взаимоотношениями этой части с целым. Признаки системного заболевания можно обнаружить независимо от того, какая область обследуется. Например, опытный офтальмолог при осмотре глаза может установить, есть ли у пациента гипертония, сахарный диабет, или туберкулез. Чтобы придать этому диагнозу значимость в остеопатическом плане, требуется его оценка в контексте здоровья, образа жизни пациента и функции других систем организма.

Интерпретация симптомов требует знания анатомической структуры организацию и взаимосвязи периферической сенсорной нервной системы и ее сегментарных синаптических соединений, миофасициальных триггерных точек, постуральных и двигательных рефлекторных систем и принципов регуляции локальных функций во всем организме. Начальное понимание студентами этих областей будет, по мере того как они применяют свои знания в конкретных клинических случаях и дают объяснения тому, что наблюдали, постепенно становиться более детализированным и осмысленными. В качестве полезного промежуточного подхода можно рекомендовать изучение широко применяемых клинических обобщений, то есть: боли в руке, плече, и верхней части груди может быть шейного происхождения; боли в крестцово-подвздошной области могут быть отражением воспаления верхних поясничных нервов, а срединные грудные боли могут отражать желудочно-кишечную патологию.

При оценке состояния скелетно-мышечной системы очень важно получение анамнеза. Независимо от того, совпадает ли анамнез с механическим набором вопросов с жестко установленным содержанием, на чем настаивал Lawrence Weed (1969), или же его получение соответствует ветвистой структуре логического подхода в решении проблем (DeGowin & DeGowin, 1981), весь процесс требует исключительной концентрации внимания. Любой, имеющий опыт оценки анамнеза, знает, что не отвлечься в процессе – задача не из самых простых. И тут следовало бы процитировать слова сэра Уильяма Ослера (Sir William Osler): «Слушайте пациента, доктор. Он сам вам скажет собственный диагноз». Ослер при этом совершенно не противоречил себе, говоря: «Боль – лжец». При этом он совершенно не имел в виду, что лжет пациент; просто сами больные зачастую не понимают истинной патофизиологии собственных субъективных ощущений. Диагностика скелетно-мышечной системы может оказать значительное содействие в понимании симптоматики пациента, а толкования и объяснения врача могут стать важной частью в системе образования самого пациента.

Целями любого анамнеза являются:

1. Помощь врачу при планировании стратегии и тактики лечения.

2. Создание некоторой основы для прогнозирования восстановительного курса.

3. Построение фоновой картины, которая будет основой для оценки будущей динамики лечения.

Детальное знание о физических травмах, их характере и сроках получения является весьма важным, так же как и общее знание о прошлых патологиях внутренних органов и иных мягких тканей. Пациенты должны четко понимать, что интересы врача выходят далеко за рамки конкретного эпизода болезни. Специфический интерес остеопатов в скелетно-мышечной системе должен быть отражен и особым вниманием к ней при сборе анамнеза. Пока остеопат не начнет собирать сведения о взаимоотношениях между скелетно-мышечными функциями и функциями остальных систем органов, а также между прошлыми повреждениями скелетно-мышечной системы и состоянием пациента в данный момент, он сможет получить только частичную картину. При этом пациенты могут скрыть многие этиологические факторы в совершенно неверном стремлении побольше рассказать только о тех проблемах, которые испытывают в данный момент. Остеопатическое ведение пациента требует всестороннего понимания пациента как единого целого – с точки зрения цитологии, физиологии, биологии, психологии, социологии и экологии. При соотнесении по восходящей с любой из данных абстракций, можно считать, что к человеку относятся как к «единому целому».

В клиническом решении проблем необходимость в тщательном подходе всегда была весьма высокой в плане процесса логического построения причинности, клинической интуиции и дефицита времени. Хотя тщательное обследование организма, которое не оставляет без внимания ни одного сочленения и необходимо в практике профилактической медицины, нам необходимо объяснить толкование термина «тщательный» в контексте настоящего руководства. Тщательность вовсе не требует от врача проверять каждое сочленение; однако все семь главных областей тела должны быть обследованы так внимательно, чтобы в случае вероятной дисфункции любого из суставов эта дисфункция была наверняка выявлена.

Процедура обследования должна быть достаточно гибкой, чтобы ее можно было адаптировать к потребностям и клиническим реалиям. То есть, общее содержание скрининга «Десять шагов» может быть расширено, сокращено, или определенные моменты могут быть заменены. За редкими исключениями типа «полного» врачебного осмотра, который может быть показан для создания базы данных по новому пациенту, такая прагматическая адаптация, в принципе, должна быть взята за правило. Одного аномального показателя бывает вполне достаточно, чтобы привлечь внимание к определенной области и начать детальное ее обследование; отсюда – другие скрининговые процедуры для этой области можно опустить, если только расстановка приоритетов не требует дополнительного документирования.

Дата добавления: 2014-12-08