Туберкульома легень

Туберкульома легень – клінічна форма легеневого туберкульозу, що об’єднує субстрати різного походження, для яких характерна наявність округлого казеозного утворення в легенях більше 1 см у діаметрі, оточеного грануляційною і фіброзної тканиною, а також переважно продуктивний характер запальної реакції. Туберкульоми бувають одиничні і множинні. Розрізняють дрібні туберкульоми (до 2 см в діаметрі), середні (2-4 см) і значні (більше 4 см в діаметрі).

Патологоанатомічна картина туберкульом

Туберкулема – це подальша еволюція інших форм туберкульозу легенів (інфільтративного, вогнищевого, рідше дисемінованого і первинного туберкульозного комплексу). Складність патогенезу визначає розмаїтність морфологічних типів туберкулем. Виділяють 5 типів туберкульом:

1. Гомогенна – продукт інволюції інфільтративної форми туберкульозу, якщо розсмоктується перифокальное запалення і навколо фокуса, що складається з казеозного некрозу і грануляційної тканини, утвориться капсула.

2. Інфільтративно-пневмонічний тип – продукт інволюції туберкульозного інфільтрату і являє собою округлий фокус специфічної пневмонії з обмеженими ділянками казеоза і схильністю до продуктивної реакції.

3. Конгломератна – утворюється шляхом злиття декількох вогнищ і (або) туберкульо м.

4. Шарувата – утворюється внаслідок загострення старих туберкульозних вогнищ і поетапного досягнення розмірів туберкулеми або внаслідок однократго або багаторазового загострення гомогенної туберкулеми з наступною стабілізацією процесу.

5. „Псевдотуберкуломи” (блоковані каверни) – це утворення, схожі на туберкульому, можуть формуватися з каверни, якщо порушується прохідність дренувального бронха і, у результаті цього, порожнина заповнюється казеозними масами, лімфою, клітинними елементами.

Клінічна та рентгенологічна картина при туберкульомах легень малосимптомна і залежить від варіанту перебігу. При туберкульомі може відзначатися кашель, виділення харкотиння, втомленість, схуднення, субфебрилітет. Болі в грудній клітині можуть виникати при периферичному розташування туберкульом і пов’язані з залученням в процес плеври, болі часто носять гострий характер, посилються при глибокому диханні, но порівняно швидко проходять.

При рентгенологічному дослідженні спостерігається округлої форми фокус з чіткими контурами. Велику роль в діагностиці туберкульом, встановлення фази їх розвитку, активності відіграє динамічне рентгенологічне спостереження. Рентгенологічна картина залежить від патоморфологічної будови туберкульом, давнини виникнення і фази процесу. Розрізняють туберкульоми інфільтративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні, а також так звані “псевдотуберкульоми” – заповнені каверни. Туберкуломи, що нещодавно виникли і невеликих розмірів частіше мають гомогенний характер і округлу форму. При значної давності захворювання і значиних розмірах туберкульом їх форма частіше неправильно-округла чи овальна, структура неоднородна. В таких випадках в туберкульомі, частіше по її периферії, нерідко виявляютьсмя різної велічини більш щільні та завапнені включення. Туберкульоми переважно локалізуються у кортикальни відділах легенів, частіше у I, II и VI сегментах. Це обумовлює швидке залучення у процес плеври: на рівні туберкульом звичайно відзначаються плевро-пульмональні рубці, ущільнення костальної і междолевої плеври.

В найближчих і віддалених ділянках легені часто (до 80 % випадків) зустрічаються різних розмірів вогнища та фіброзні зміни. Крім того, при гомогенних туберкульох у випадках проектування їх на рентгенограмі у міжребір’ї, можливо відзначити симптом сдавлення їх паралельно найближчому ребру. Порівняно рідко спостерігається слоїста будова туберкульоми, розвиток якої пов’язаний з періодичними загостреннями і стабілізаціями процесу. При конгломератному типі туберкульоми виявляються різной щільності осумковані вогнища. Контури конгломератної туберкульоми чіткі чи не зовсім чіткі, переважно гладкі, рідше фестончаті.

Рентгенологічна картина туберкульоми

Важливою рентгенологічною ознакою туберкульоми легенів є особливість структури її тіні. У фокусі можуть відзначатися вкраплення окремих завапнених вогнищ ущільнення, які обумовлені фіброзом і гіалінозом сполученотканних прошарків, або наврпаки, ділянками просвітлення, що пов’язані з розплавленням казеозу і розпадом фокусу.

Порожнини, що утворюються в туберкульомах, мають свої особливості: вони неправильної форми, визначаються у вигляді невеликих крайових ділянок просвітлення серповидної, щільовидної чи бухтоподібної форми. Порожнини розташовані ексцентрично, часто поблизу устья дренуючого бронху; иноді вони вміщують секвестроподібні включення, а в бухтоподібних виступах можуть спостерігатися кальцинати. В конгломератних туберкульомах розпад носить множинний і дрібнофокусний характер, ці дрібні порожнини при злитті утворюють одну велику, центрально розташовану порожнину. Від туберкульоми, що розпадається, відходить «доріжка» до кореня легені, яка утворюється за рахунок периваскулярного і перибронхіального запального процесу і відображується парною полоской дренуючого бронху. На відміну від каверни порожнина при розпаді туберкульоми має широкіе стінки, товщина їх переважноо більше діаметру порожнини. В подальшому, по мірі розсмоктування порубіжного шару і випорожнення туберкульоми, вона перетворюється у каверну, стінкой якої стає капсула туберкульоми.

При багаточисельних дослідженнях харкотиння у частини хворих на туберкульому легенів можуть визначатися мікобактерії туберкульозу. В гемограмі, навіть при прогресуванні туберкульоми, зміни можуть бути відсутні. Проте, частіше спостерігається незначне зростання паличкоядерних нейтрофілів, помірний лімфоцитоз, незначне прискорення ШОЕ.

Клінічно перебіг туберкульоми може бути прогресуючий, при якому на певному етапі хвороби виникає розпад, перифокальне запалення навколо туберкульоми, бронхогенне обсіменіння легеневої тканини, що оточує туберкульому; стабільний – з відсутністю рентгенологічних змін у процесі спостереження за хворим; регресуючий – нечасті загострення без ознак збільшення туберкульоми, що навпаки характеризується її повільним зменшенням з наступним утворенням на місці туберкульоми вогнища (групи вогнищ), індураційного поля чи поєднання цих змін.

За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику туберкульоми легень необхідно проводити з:

- неспецифічними і специфічними запальними процесами – оруглим туберкульозним інфільтратом, неспецифічнимиокруглими пневмоніями, абсцесом легені, ретенціоними бронхогеними кістами легенів;

- злоякісними пухлинами – периферичною формою рака легенів, особливо на початковій стадії;

- вузловатою формою бронхо-альвеолярного раку, саркомою;

- доброякісними пухлинами – гамартохондромою, периферичною аденомою легенів;

- паразитарними захворюваннями – ехінококковою кістою;

- грибковими захворюваннями – аспергільомою;

- аномаліями і вадами розвитку судин легенів - артеріовенозною аневризмою легені.

Контрольні питання:

1. Загальна характеристика туберкульом, визначення клінічної форми.

2. Патогенез туберкульом, поділ по особливостям патогенезу (по М.М.Авербаху) – солітарні,

слоїсті, конгломератні, інфільтративно-пневмонічні, заповнені каверни. Морфологічні

особливості різних типів туберкульом.

3. Частота туберкульом серед інших форм туберкульозу.

4. Клінічна симптоматика туберкульом. Варіант безсимптомного перебігу.

5. Бактеріологічна діагностика при туберкульомах, її особливості.

6. Особливості рентгенологічної картини при туберкульомах легень: локалізація, наявність

туберкульозного фону.

7. Види перебігу туберкульом, особливості загострення (розпад, інфільтрація), стабільного

перебігу, регресії.

8. Диференційна діагностика туберкульом з округлими тінями іншої етіології (злоякісні та

доброякісні пухлини, пневмонії, абсцеси, гемартоми, кісти, паразитарні та грибкові

захворювання, тощо).

9. Інформативність цитологічного дослідження туберкульом при трансторакальній пункції,

бронхоскопії з бронхоаспірацією.

10. Визначення показань для хірургічної діагностики і лікування округлих утворень.

11. Особливості лікування туберкульом.

12. Диспансерний облік хворих на туберкульому легень. Особливості обліку і лікування при

туберкульомах, більше 4 см.

Література:

1. Черкасов В.А. Степанов С.А. Туберкулёмы лёгких // Проблемы туберкулёза. – 1996. - № 4. –

С.54-55.

2. Волошин Я.М. Туберкульоми легень// Український медичний часопис.– 2002.– № 6.–С.131-133.

Дата добавления: 2014-12-10