Методика проведення плевральної пункції

Вона проводиться з діагностичною і терапевтичною цілями. Діагностична або пробна пункція плевральної порожнини проводиться для підтвердження діагнозу ексудативного плевриту, а також для визначення характеру випота. Повторні пункції плевральної порожнини при випотних плевритах з діагностичною метою повинні бути обов'язковими і зайняти певне місце серед інших способів обстеження хворих плевритами. Протипоказань до проведення діагностичних плевральних пункцій немає.

Пункцію здійснюють в 6-7 межребер’ї по задньопідмишечній лінії (частіше на місці найбільшої тупості). При невеликій кількості ексудата крапку пункції намічають при променевому або ультразвуковому дослідженні. Хворий при проведенні процедури сидить на стільці особою до його спинки. Після обробки шкіри 5% спиртовим розчином йоду і спиртом тонкою голкою роблять анестезію шкіри до утворення «лимонної скоринки». Анестезію підшкірної клітковини, м'язів грудної клітини, міжреберних м'язів і парієтальної плеври проводять 1% розчином новокаїну в кількості 5-10 мл. Далі шприцом з товстою голкою і довжиною не менш 10 см пунктують порожнину плеври. Голку вводять по верхньому краю нижче розташованого ребра. При влученні голки в плевральну порожнину виходить своєрідне відчуття зіскользування голки в порожнину. Вільне надходження рідини із просвіту голки свідчить про правильне розташування голки. До голки приєднується гумова перехідна трубка, що пережимається затиском. До перехідної трубки приєднується шланг вакуум-насоса, знімається затиск і включається вакуум-насос. Весь обсяг отриманої рідини направляється для бактеріологічного, цитологічного й біохімічного дослідження.

Рідина при туберкульозному плевриті має характер ексудату з відносноюплотністю більш 1,018, підвищеним вмістом білку – більш 30 г/л (часто перевищує 50 г/л). Ексудат переважно серозний, рідше – гнійний чи геморагічний. Опалестуючий серозний випот вважається типовим для туберкульозних плевритів, складається з плазми і вміщує невелику кількість формених елементів крові. В період накопичення ексудату при туберкульозі в серозній рідині можуть переважати нейтрофіли (50-60 %), до 20 % лімфоцитів, небагато еозинофілів, еритроцитів, мезотеліальних клітин. В подальшому цитограма характеризується різким зростанням лімфоцитів (до 90-95 %). Різке зростання нейтрофілів і вмісту белка є показником почавшогося нагноїння і розвитком емпієми. На гнійний характер ексудату вказує наявність 90-100 клітин в полі зору, серед яких 85 % і більше – нейтрофіли.

При необхідності, для уточнення етіології плевриту проводиться торакоскопія і біопсія плеври.

Мікробіологічне дослідження є обов’язковою умовою етіологічної діагностики плевральних випотів. Результати бактеріологічного анализу осаду ексудата доповнюються дослідженням харкотиння, промивних вод бронхів, посівом з осаду ексудата і матеріалів біопсії. Частота виявлення мікобактерій туберкульозу в серозному ексудаті туберкульозної етіології складає 6-15 %, а при посіві матеріалу біопсії – 56-82 %.

Туберкулинові проби можуть бути від негативних до гіперергічних і для диференційної діагностики плевритів мають відносне значення.

Диференційну діагностику туберкульозних плевритів проводять з:

- парапневмонічними плевритами;

- метастатичними пухлинними плевритами;

- злоякісною мезотеліомою;

- плевральними випотами при колагенозах (ревматизм, ревматоїдний артрит, системна червона вовчанка, склеродермія);

- травматичними плевритами;

- панкреатогенними випотами;

- аутоімуними випотами;

- плевральними випотами при серцевій недостатності (кардіогенні випоти);

- діспротеїнемічними плевральними выпотами;

- плевральними випотами, обумовленими тромбоемболією легеневої артерії.

Контрольні питання:

1. Загальна характеристика плевритів – сухих і ексудативних.

2. Відмінності транссудату та ексудату.

3. Особливості патогенезу туберкульозних плевритів в залежності від походження.

4. Патоморфологічні зміни при туберкульозних плевритах, характер реакції тканин.

5. Клінічні прояви плевритів туберкульозного походження.

6. Рентгенологічна діагностика туберкульозних плевритів.

7. Лабораторна діагностика туберкульозних плевритів.

8. Симптоми Яновського, Віннеріха, Вільянса, Штериберга, Прозорова.

9. Диференційна діагностика між плевритом, міозитом, невритами, пневмонією.

10. Диференційна діагностика між наявністю рідини в плевральній порожнині, плевральними

нашаруваннями та ателектазом.

11. Диференційна діагностика туберкульозних плевритів з плевритами іншого походження.

12. Особливості лікування хворих на туберкульозний плеврит.

13. Показання і протипоказання для проведення плевральної пункції.

14. Техніка проведення плевральної пункції, можливі ускладнення.

15. Диспансерний облік хворих на туберкульозний плеврит, соціально-трудова експертиза та

реабілітація хворих.

Література.

1. Лайт Р.У. Болезни плевры. – М.:Медицина,1986.

2. Диференціальна діагностика, лікарські помилки, алгоритми та сучасні технології

обстеження хворих з плевральним випотом невідомої етіології / Асаулюк І.К. та ін. //

Український пульмонологічний журнал. – 2002. – № 2. – С. 28-32.

3. Парфри Х., Чайлверс Э.Р. Заболевания плевры: диагностика и лечение // Лечащий врач. –

2003. - № 1. – С. 10-15.

5. Лискина И.В. Туберкулёзные плевриты: эпидемиологические и клинико-анатомические

аспекты, современное состояние проблемы в Украине // Український пульмонологічний

журнал. – 2004. - № 1. – С.47-50.

6. Синдром плеврального выпота: дифференциальная диагностика и лечебная тактика /

Ильницкий Р.И. и др. // Український пульмонологічний журнал. – 2004. - № 3. – С.64-68.

7. Лискина И.В. Опухолевые плевриты: клинико-морфологическая характеристика и

дифференциальная диагностика // Український пульмонологічний журнал. – 2006. – № 3. –

С. 33-37.

Дата добавления: 2014-12-10