А - вид сзади, Б - вид сбоку

Диагноз патобиомеханических изменений.

Неоптимальный динамический стереотип: ходьба, фаза опоры. Атипичный моторный паттерн: «экстензия бедра», антагонистический вариант. Укорочение подвздошно-поясничной мышцы, расслабление большой ягодичной мышцы: ФБм-L1-5 Е LFdRs; ЛГ Th12-L1 V, ЛГ l5-S1V.

Рис. 17Б.

Графическое изображение антагонистического варианта атипичного моторного паттерна «экстензия бедра» вследствие укорочения подвздошно-поясничной мышцы. Отсутствует экстензия тазобедренного сустава, возникает компенсаторная экстензия в грудо-поясничном переходе.

1.4.4. Визуальные критерии атипичного моторного паттерна¹²

Атипичный моторный паттерн — нарушение эволюционно выработанной последователь­ности и типа контрактильности включения и выключения 5 основных групп мышц: агонистов, синергистов, нейтрализаторов, фиксаторов, антагонистов.

Визуальные критерии атипичного моторного паттерна:

1. Возникновение трехнаправленности выполняемого движения, вследствие отсутствия нейтрализации избыточных движений (рис. 17Б).

2. Направление движения будет соответствовать функции мышцы, включающейся раньше агониста, сближая места ее прикрепления.

3. Нарушение траектории выполнения движения.

4. Исчезновение плавности и постоянства скорости выполнения движения.

5. Ограничение объема движения.

Визуальные критерии могут быть различны в зависимости от того, какая из мышц включается раньше агониста.

При опережающем включении нейтрализаторов наиболее частым признаком является трехплоскостная направленность выполнения движения, соответственно сближению мест прикрепления данной мышцы (рис.29, 32).

При опережающем включении синергистов наиболее характерно нарушение последователь­ности выполнения моторных паттернов, так как синергисты — это преимущественно двусуставные мышцы и при их опережающем концентрическом сокращении движение выполняется одновременно в обоих суставах (рис.23, 26, 45, 48, 60).

При опережающем включении фиксаторов наиболее характерно появление визуальных признаков нарушения фиксации —добавочные движения в соседних регионах (рис.38, 42, 56).

При опережающем включении антагонистов вместо агониста — данный моторный паттерн полностью выключается из движения и требует формирования компенсаторных движений в соседних или отдаленных регионах (рис. 17Б, 39).

1.4.5. Последовательность визуальной диагностики неоптимальной динамики

Визуальная диагностика имеет 4 этапа:

1. Диагностика неоптимального динамического стереотипа;

2. Диагностика атипичного моторного паттерна;

3. Диагностика неоптимальной динамики расслабленной и укороченной мышц;

4. Диагностика неоптимальной динамики суставов.

1 этап — диагностика неоптимального динамического стереотипа. Пациент совершает то движение, во время выполнения которого он испытывает боль и другие субъективные ощущения. Врач анализирует симметричность выполнения движения с правой и левой сторон. При выявлении признаков неоптимальности необходимо удостовериться, что они появляются постоянно при многократном повторении движения.

Далее врач анализирует параллельность включения моторных паттернов соседних регионов позвоночника, верхних и нижних конечностей с одноименной и противоположной сторон. При появлении нарушения синхронности включения моторных паттернов регионов, необходимо выяснить, какой регион включается с опозданием или опережением.

Например, на рис.17А представлена фотография пациента Б. в момент выполнения опорной фазы ходьбы. При осмотре у данного пациента выявлено запаздывающее включение мышц-экстензоров правого бедра в период выполнения моторного паттерна «экстензия бедра». Вместо «экстензии бедра» пациент выполняет экстензию в грудо-поясничном переходе.

2 этап — диагностика неоптимального моторного паттерна. Пациенту предлагают выполнить отдельно моторный паттерн в положении, провоцирующем боль, и анализируют причины, вызывающие нарушение моторного паттерна.

Например у пациента (рис.17Б) не производится экстензия бедра, так как отсутствует движение между тазом и бедром — это визуальный признак антагонистического варианта атипичного моторного паттерна.

З этап — диагностика неоптимальной динамики мышц (рис.17Б). Направление движения сравнивается с нормой (изображено черным цветом). Пациент совершает экстензию, аддукцию и наружную ротацию бедра и одновременно латерофлексию в одноименную сторону, ротацию — в противоположную и экстензию в грудо-поясничном переходе, приближая проксимальный конец бедра и грудо-поясничный переход — признак опережающего включения подвздошно-поясничной мышцы вместо агониста — большой ягодичной мышцы, у которой отсутствуют признаки ее включения (нет сближения дорзального края таза и бедра, ее контур сглажен).

4 этап — диагностика неоптимальной динамики суставов. При выполнении пациентом движения отсутствует подвижность между позвоночными двигательными сегментами L1-5. Они двигаются единым конгломератом в направлении сокращения большой поясничной мышцы, прикрепляющейся к ним, что является визуальным признаком функционального блока на уровне L1-5. В то же время в соседних сегментах Th12-L1 и Lv-S1 регистрируется прерывание сколиоза — визуальный критерий локальной гипермобильности.

В заключение исследователь заносит полученные изменения в диагностическую карту в виде диагноза в следующей последовательности (рис.16).

1. Неоптимальный динамический стереотип (НОДС) — ходьба, фаза опоры.

2. Атипичный моторный паттерн (АМП) «экстензия бедра» слева, антагонистический вариант.

3. Укороченная подвздошно-поясничная мышца слева (У ППМs).

4. Функциональный блок L1-5 в направлении Е LFsRd мышечный вариант — ФБмЕ LFsRd.

5. Локальная гипермобильность Th12-L1 в направлении V, Lv-S1 в направлении D — Л Г Th12-L1V; ЛГ L5-S1D.

Патобиомеханический диагноз сопоставляется с жалобами пациента. Например, пациент Б. (рис.17А, Б) имеет клинический диагноз — остеохондроз L5-S1 (внутридисковая дистрофия), хроническое рецидивирующее прогредиентное течение, синдром люмбоишиалгии слева, III степень клинических проявлений.

Для Мануального терапевта ясно, что в формировании данных клинических проявлений большую роль играет динамическая перегрузка подвздошно-поясничной мышцы. Активизируясь в несоответствующем моторном паттерне вместо агониста — большой ягодичной мышцы, она вызывает боль в местах своего прикрепления.

Проанализировав результаты визуальной диагностики, врач с помощью Мануального тестирования подтверждает или отрицает наличие укорочения подвздошно-поясничной мышцы и определяет причину ее опережающего включения, расслабления большой ягодичной мышцы и причину ее невключения в исследуемый моторный паттерн. Для этого он оценивает изменение объема пассивного движения в мышцах, силу их изометрического сокращения и наличие миофасциальных гипертонусов.

Далее он анализирует наличие и объем пассивного движения суставной игры в суставах, имеющих визуальные признаки функционального блока и локальной гипермобильности, подтверждая или отрицая их наличие.

Таким образом, владея искусством визуальной диагностики, зная алгоритм анализа нарушения статики и динамики, Мануальный терапевт сможет из всего многообразия патобиомеханических изменений выделить наиболее патогенетически значимые для клинической картины заболевания пациента. Кроме того, врач, используя визуальную диагностику, может оценить эффективность проведенного лечения. Для этого он сравнивает нарушения статики и динамики, зарегистрированные в диагностической карте при первичном осмотре и после лечения.

Дата добавления: 2014-12-16