Субарахноидальное кровоизлияние

52 – х летняя женщина находилась на рабочем месте, когда у нее внезапно развилась сильная головная боль, ригидность шеи, фотофобия, и она потеряла сознание. Она пришла в себя спустя час после прибытия в госпиталь. У нее отмечается сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, фотофобия и температура 38,5 С.

Определение. Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапное кровотечение в субарахноидальное пространство.

Этиология. Чаще всего причиной является аневризма. Аневризмы могут быть мешковидные и веретенообразные и располагаются обычно в Вилизиевом круге. Они могут сочетаться с поликистозом почек, синдромом Элерса-Данлоса и некоторыми другими заболеваниями соединительной ткани. Субарахноидальное кровоизлияние обычно происходит спонтанно. Травма головы редко является его причиной.

Клинические проявления. Внезапное начало сильнейшей головной боли - признак субарахноидального кровотечения. Быстрый подъем ВЧД вызывает потерю сознания у

50 % пациентов. Очаговая симптоматика появляется более чем у 30 %, чаще всего из-за сдавления глазодвигательного нерва. Иногда излившаяся кровь может расслоить окружающие ткани и вызвать другие неврологические симптомы. Лихорадка, ригидность затылочных мышц, фотофобия и головная боль возникают из-за раздражения мозговых оболочек. Это может симулировать менингит, так как субарахноидальное кровоизлияние по сути является химическим менингитом вследствие раздражающего действия крови. Смертность в течение года составляет до 50 %, причем половина из них погибают вскоре после начала кровотечения. Долговременные последствия включают развитие локальных дефицитов, судорог, повторного кровотечения и гидроцефалии. Вазоспазм после кровотечения приводит к гипоперфузии части мозга и развитию инсульта. Повторное кровотечение развивается при отрыве тромба на месте первоначального кровотечения. Половина больных с повторным кровотечением умирают. Гидроцефалия возникает, если сгустки крови нарушают нормальное дренирование ликвора через субарахноидальные грануляции.

Диагностика. Первым исследованием будет КТ. КТ сканирование головы проводится без контрастирования и имеет чувствительность 90 – 95 % в первые 24 часа после начала кровотечения. С течением времени диагностическая ценность КТ снижается по мере гемолиза эритроцитов в ликворе, что приводит к его окрашиванию в желтый цвет, называемое ксантохромией. Для диагностики субарахноидального кровотечения КТ чувствительнее, чем ЯМР. Если КТ нормальная, а подозрения на наличие кровоизлияния остаются, то выполняют спинно-мозговую пункцию. Это самый чувствительный тест. Отсутствие эритроцитов в спинно-мозговой жидкости исключает субарахноидальное кровотечение. Ксантохромия развивается через 4 – 6 часов. Ангиография используется для точного определения места кровотечения. Субарахноидальное кровотечение часто сопровождается аномалиями на ЭКГ, такими как инвертированные или увеличенные волны Т, которые не должны вызывать тревоги.

Лечение. Начальная терапия состоит в поддержании систолического АД на уровне

110 – 160 мм. АД выше, чем это, может усилить кровотечение. Более низкое АД приводит к ишемии мозга из-за гипоперфузии.

Нимодипин – это блокатор кальциевых каналов, который можно использовать для устранения спазма сосудов и снижения риска последующего инсульта. Необходимо проводить ангиографию для выявления места кровотечения и определения кандидатов на хирургическое вмешательство, которое важно выполнить до развития повторного кровотечения. При развитии гидроцефалии проводят шунтирование.

Дата добавления: 2014-12-16