Нарушения теплообмена

Ожоги

Термальные травмы

32 – х летний пожарный во время пожара был завален обломками лестницы. Его удалось быстро извлечь и доставить в больницу. Частота дыхания 14 (24). Он в сознании (без сознания). Его вес 105 кг. У него есть (нет) сажа на лице, во рту и носу, его мокрота с примесью (без примеси) копоти. Волосы в носу опалены (не опалены). У него нет стридора или охриплости голоса. Дыхание в легких изменено (не изменено) при аускультации. У него ожог первой степени на правой ноге и ожоги второй-третьей степени на правой руке и груди.

Определение. Повреждения из-за ожогов можно разделить на несколько типов. Наиболее частой причиной смерти при пожарах является вдыхание дыма и отравление угарным газом. Ожоговая травма тяжелее всего при вовлечении дыхательной системы. Ожог первой степени означает, что кожа интактна, хотя цвет ее изменен. Она может быть серой или красной, но наполнение капилляров в норме. Ожоги второй степени приводят к формированию пузырей. Ожоги третьей степени глубже и приводят к разрушению придатков кожи, таких как потовые железы, волосяные фолликулы и иногда болевых рецепторов. Поэтому иногда ожоги третьей степени бывают безболезненными.

Патофизиология. Зачастую именно повреждение дыхательных путей представляет угрозу для жизни. Сажа во рту или носу, стридор, хрипы, нарушение сознания, сгоревшие волосы в носу указывают на возможное развитие отека легких и гортани. Шок возникает не только из-за непосредственной потери кожи, но и вследствие выброса большого количества биологически активных веществ, что приводит к повышению проницаемости капилляров в первые 18 – 24 часа. Выраженное нарушение проницаемости капилляров наступает при площади ожогов более 20 – 25 % площади поверхности тела.

Клинические проявления. Изменение уровня сознания, одышка, головная боль и боль в груди указывают на серьезное отравление угарным газом. Отек гортани приводит к стридору, охриплости и одышке. Сажа в носу и во рту может означать возможность развития отека дыхательных путей. Степень повреждения кожных покровов оценивается по правилу «девяток». Голова и руки составляют по 9 % каждая. Грудь, ноги и спина –

по 18 %. Площадь небольших ожогов можно, сравнивая их с площадью ладони, которая составляет около 1 % площади поверхности тела. Большое значение имеет лечение циркулярных ожогов, которые стягиваются по мере заживления, препятствуя кровотоку, что требует проведения их рассечения.

Диагностика. Помимо непосредственно ожогов необходимо помнить о возможности отравления угарным газом. Тяжелой считается ожоговая травма при наличии сочетанных ожогов второй и третьей степени на площади более 20 % или ожогов третьей степени на площади более 5 % площади поверхности тела (ППТ). В неясных случаях рентгенография груди и бронхоскопия помогают точно установить степень повреждения дыхательных путей. Бронхоскопия может выявить тяжелое повреждение легких, не видное на рентгеновских снимках. Постановка катетера Фолея помогает оценить адекватность инфузионной терапии. Важно измерять уровни амилазы, потому что ожоги приводят к панкреатиту.

Лечение. Если у пациента имеются признаки серьезного поражения дыхательных путей, описанные выше, его необходимо сразу интубировать, пока не развился отек гортани, который сделает это очень трудным. При значительном повышении уровня карбоксигемоглобина (более 5 – 10 %) необходимо назначить 100 % кислород. В первые 24 часа количество вводимой жидкости должно составлять 4 мл на % обожженной поверхности тела на массу тела в кг. Предпочтительнее пользоваться Рингер-лактатом. При расчетах учитываются ожоги второй и третьей степени. Половину жидкости надо давать в первые 8 часов, и по четверти в каждые следующие 8 часов. Затем, по мере восстановления нарушенной проницаемости капилляров необходимо вводить столько жидкости, чтобы поддерживать диурез на уровне более 0,5 – 1 мл в час на кг массы тела.

Необходимо проводить профилактику стресс-язв с помощью ранитидина или циметидина. Применяют местно такие антибиотики как сульфадиазин серебра или мафенид. Не прокалывайте пузыри и не используйте стероидов. Циркулярные ожоги рассекают. Пересадку кожи выполняют в зависимости от размера и тяжести ожогов.

Определение. Нарушения теплообмена разделяют на две группы: связанные и несвязанные с физической нагрузкой. Связанные с физической нагрузкой нарушения варьируют от легких тепловых спазмов до более тяжелого теплового истощения и потенциально смертельного теплового удара. К несвязанным с нагрузкой расстройствам относятся гипертермия и злокачественный нейролептический синдром.

• Тепловые спазмы. Это легкое расстройство, которое может случиться с любым здоровым человеком, испытывающим недостаток жидкости и электролитов. У пациента развиваются болезненные мышечные спазмы, длящиеся несколько минут. Пациент сохраняет способность потеть, и неврологические проявления отсутствуют. Температура тела нормальная. Лечение заключается в отдыхе, оральной регидратации и возмещении солей.
• Тепловое истощение. Это более серьезное расстройство. Общее состояние страдает больше, появляются системные проявления. Температура тела может слегка подняться. Могут присутствовать легкие неврологические симптомы вроде головной боли и тревожности, но серьезные нарушения сознания редки. Смерть маловероятна, но расстройство может перерасти в тепловой удар без вмешательства. Пациент все еще может потеть и выводить тепло из организма. Для лечения применяют пероральное возмещение жидкостей и электролитов, но иногда из-за выраженной слабости может потребоваться внутривенная регидратация.
• Тепловой удар. Это очень серьезное, жизнеугрожающее состояние. Большинство пациентов теряют возможность выводить тепло из организма из-за неспособности потеть. Температура тела сильно поднимается, что приводит к оглушенности, дезориентации, тошноте, помутнению зрения и судорогам. Данные лабораторных исследований также изменяются, наблюдается гемоконцентрация, рабдомиолиз, подъем уровня мочевины, креатинина и числа лейкоцитов. Может развиться ДВС, анурия и лактоацидоз. Лечение состоит во внутривенном возмещении жидкостей и быстром охлаждении тела. Необходимо поместить человека в прохладное место, облить водой и обдувать вентиляторами для скорейшего испарения воды. Погружение в ледяную воду может привести к переохлаждению и гипотермии. Озноб снимают хлорпромазином и диазепамом.
• Злокачественная гипертермия. Это несвязанное с физической нагрузкой расстройство возникает как идиосинкратическая реакция на препараты, используемые для анестезии, например галотан или сукцинилхолин. Практически любой анестетик может вызвать эту реакцию. Может развиться рабдомиолиз. Для лечения используют дантролен.
• Злокачественный нейролептический синдром. Это идиосинкратическая реакция на большое число фенотиазинов или бутирофенонов, таких как галоперидол. Также могут наблюдаться ригидность и рабдомиолиз. Лечение, кроме отмены препарата, состоит в даче бромкриптина или дантролена.

Дата добавления: 2014-12-16