Лечение латентного туберкулеза/реакция с туберкулином

Лечение

Начальная эмпирическая терапия туберкулеза в отсутствие результатов определения чувствительности состоит из изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола. Все препараты принимают в течение 2 – х месяцев или до получения результатов посева. Пиразинамид и этамбутол отменяют и продолжают лечение изониазидом и рифампином еще в течение 4 – х месяцев. Таким образом, лечение занимает полгода. Четвертый препарат, этамбутол, дают если чувствительность неизвестна. Формы туберкулеза, которые требуют более длительного лечения – это менингит (12 месяцев), туберкулез при беременности (9 месяцев) и остеомиелит. ВИЧ-позитивные пациенты должны получать лечение в течение 6 – 9 месяцев, но нет четких доказательств в пользу того, что требуется 9 месяцев, так как даже при ВИЧ-инфекции 6 месяцев лечения достаточно. Терапия изониазидом должна сопровождаться приемом витамина В6 (пиридоксин).

Беременные не должны принимать пиразинамид или стрептомицин. Стероиды вместе с противотуберкулезными препаратами назначают только в случае туберкулезного менингита или перикардита.

Все противотуберкулезные препараты могут вызывать поражение печени за исключением стрептомицина. Изониазид также приводит к периферической нейропатии в условиях дефицита пиридоксина. Рифампин вызывает бессимптомное окрашивание жидкостей тела в красный или оранжевый цвет. Единственное неудобство состоит в окрашивании контактных линз и нижнего белья. Этамбутол может приводить к воспалению зрительного нерва, что выражается в цветовой слепоте и другим расстройствам зрения. Пиразинамид может вызвать доброкачественную гиперурикемию. Такую гипеурикемию не надо лечить, пока не появятся симптомы подагры.

Пробу с туберкулиномпроводят для выявления инфицированных и имеющих риск реактивации туберкулеза среди бессимптомного населения. Эту реакцию не используют для подтверждения диагноза туберкулеза при активном процессе. Результаты тестирования получают на основании степени индурации кожи спустя 48 – 72 часа после внутрикожного (не подкожного) введения 0,1 мл 5 ЕД туберкулина. Эритема не учитывается. Положительный результат означает 10 % вероятность развития туберкулеза у ВИЧ-негативного пациента. В большинстве случаев это произойдет в течение 2 лет после реакции. У ВИЧ-позитивных пациентов риск составляет 7 – 10 % в год. Вакцинация БЦЖ в прошлом не влияет на эти цифры.

Двухступенчатая проба: Тем, у кого не проводилась туберкулиновая проба в недавнем времени и у которых реакция составила менее 10 мм, нужно провести еще одну пробу в течение двух недель. Это делают, чтобы убедиться, что первая проба не была ложно негативной. Реакция более 10 мм при после второй пробы – это положительный результат пробы, а не конверсия. Нельзя сделать туберкулин-негативного пациента туберкулин-позитивным проведением нескольких проб.

Положительным результат считается при следующих размерах индурации:

Более 5 мм:

• Тесный контакт с больным активным туберкулезом
• ВИЧ-позитивные пациенты
• Изменения на рентгенограмме легких, свидетельствующие об излеченном туберкулезе
• Прием стероидов или реципиенты органов

Более 10 мм: Группа риска, включающая медработников, заключенных, недавних иммигрантов, бездомных, больных с иммунодепрессией (лейкоз, лимфома, диабет, диализ).

Более 15 мм: Пациенты группы низкого риска, то есть все не описанные выше.

Всем пациентам в положительным результатом туберкулиновой пробы выполняют рентгенограмму груди, чтобы выявить признаки бессимптомного течения туберкулеза. При наличии изменений на снимке трехкратно исследуют мокроту на наличие палочек Коха, чтобы выявить активное заболевание. При получении положительного результата начинают терапию четырьмя противотуберкулезными препаратами, описанными выше.

При положительном результате туберкулиновой пробы и отсутствии признаков активного заболевания пациенты получают изониазид в сочетании с пиридоксином на протяжении 9 месяцев. Нормальный снимок легких или трехкратное отрицательное исследование мокроты при наличии изменений на снимке достаточны для исключения активного заболевания. Хотя 6 месяцев терапии изониазидом вполне достаточно, рекомендации были пересмотрены с тем, чтобы все пациенты, включая ВИЧ-позитивных, принимали изониазид в течение 9 месяцев. Раньше это называлось «профилактикой». Теперь это «лечение латентного туберкулеза».

Возраст теперь в расчет не принимается. Все пациенты любого возраста должны проходить 9 - и месячный курс лечения. Предшествовавшая вакцинация БЦЖ не влияет на эти рекомендации.

Дата добавления: 2014-12-16