Общий подход к антиаритмической терапии

Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий.

1. Немедленное проведение электрической кардиоверсии пациентам с пароксизмальной ФП и высокой частотой желудочковых сокращений с ЭКГ признаками острого инфаркта миокарда или наличием гипотензии, стенокардии или сердечной недостаточности, медикаментозное лечение которых малоэффективно (уровень доказанности С).

2. Проведение кардиоверсии у пациентов со стабильной гемодинамикой при выраженной непереносимой симптоматике (уровень доказанности С).

1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия для ускорения восстановления синусового ритма у пациентов с впервые выявленным приступом ФП (уровень доказанности С).

2. Проведение электрической кардиоверсии у больных с персистирующей ФП при малой вероятности раннего рецидива (уровень доказанности С).

3. Повторная кардиоверсия с последующей профилактической антиаритмической терапией у больных с рецидивом ФП, не принимавших антиаритмических препаратов после успешной кардиоверсии (уровень доказанности С).

1. Фармакологические препараты для восстановления синусового ритма у пациентов с персистирующей ФП (уровень доказанности С).

2. Амбулаторное назначение препаратов для восстановления синусового ритма при впервые выявленной, пароксизмальной или персистирующей ФП у больных без органического заболевания сердца или при доказанной безопасности препарата у данного пациента (уровень доказанности С).

1. Электрическая кардиоверсия у больных с эпизодами спонтанного восстановления синусового ритма и последующим его срывом в течение коротких периодов времени (уровень доказанности С).

2. Дополнительная кардиоверсия у больных с короткими периодами синусового ритма и рецидивом ФП, несмотря на ранее проводившиеся многочисленные попытки кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию (уровень доказанности С).

Исключить алкоголь. Избегать применения антиаритмических препаратов у больных с редкими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП.

Начало антиаритмической терапии у больных с ФП в амбулаторных условиях.

Наиболее серьезной проблемой безопасности амбулаторной антиаритмической терапии являются проаритмии (табл. 5-7). Препараты первой линии в амбулаторных условиях – пропафенон или флекаинид. В таблице 5-8 перечислены факторы, связанные с проаритмическим действием препаратов IC группы.

Таблица 5-7 Разновидности проаритмий, встречающиеся при лечении фибрилляции и трепетания предсердий антиаритмическими препаратамисогласно классификации VanghanWilliamsE. (1984)

А.Желудочковые проаритмии	Тахикардия типа пируэт (препараты групп IА и III) Постоянная мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты группы IC) Постоянная полиморфная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков без удлинения QT (препараты групп IA, IC, III)
В. Предсердные проаритмии	Провоцирование рецидивов (возможно, препараты групп IA, IC, III) Трансформация ФП в трепетание предсердий (обычно препараты IC группы) Повышение порога дефибрилляции (возможно, препараты группы IC)
С. Нарушения проведения или формирования импульса	Ускорение желудочкового ритма при ФП (препараты групп IA и IC) Ускоренное проведение по дополнительным проводящим путям (дигоксин, верапамил или дилтиазем внутривенно) Дисфункция синусового узла, атриовентрикулярный блок (почти все препараты)

Факторы, предрасполагающие к развитию лекарственных желудочковых аритмий и подходы к лечению постоянной формы фибрилляции предсердий представлены в таблице 5-8,5-9. Таблица 5-8 Факторы, предрасполагающие к развитию лекарственных желудочковых аритмий (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008)

Препараты групп IA и III

Препараты группы IC

Удлинение интервала QT (более 460 мс) Синдром длинного QT Органические заболевания сердца, гипертрофия левого желудочка Снижение функции левого желудочка* Гипокалиемия или гипомагниемия* Женский пол Нарушение функции почек* Брадикардия* (лекарственное) нарушение работы синусового узла или АВ блок (лекарственное) восстановление синусового ритма экстрасистолы, вызывающие чередование коротких и длинных RR Быстрое повышение дозы Высокая доза (соталол, дофетилид), накопление препарата Добавление препаратов* диуретиков других антиаритмиков, удлиняющих QT препаратов из других групп, перечисленных по адресу http://www.torsades.org Наличие проаритмии в анамнезе После начала приема препарата Чрезмерное удлинение QT

Уширение QRS (более 120 мс) Сопутствующая желудочковая тахикардия Органическое заболевание сердца Снижение функции левого желудочка* Ускорение частоты ответа желудочков* при физической нагрузке при быстром АВ проведении Быстрое повышение дозы Высокая доза, накопление препарата* Добавление препаратов* отрицательные инотропные препараты Чрезмерное (более 150%) удлинение QRS

*некоторые их этих состояний могут развиться уже после начала антиаритмической терапии

Фармакологическое лечение до кардиоверсии у больных с постоянной формой ФП: действие различных антиаритмических препаратов на немедленный (острый) и отсроченный (подострый) исходы применения электрического разряда постоянного тока