IV. Лабораторные (иммунологические, биохимиче­ские) методы 2 страница

В случаях поперечного пересечения протока восста­новление его возможно применением следующих опера­ций: восстановление целостности протока на дренаже или без него; пересадка желчного протока в желудок или двенадцатиперстную кишку; наложение обходных анастомозов после перевязки обоих концов поврежден­ного протока — холецистогастростомия или холецисто­дуоденостомия.

Кровотечение после резекции желудка может быть в просвет желудочно-кишечного тракта и в свободную брюшную полость. Частота его составляет 2%. Мы наблюдали кровотечение у 0,8% больных. Чаще отмечает­ся кровотечение в просвет органов. Оно может происхо­дить из плохо лигированных или не дотированных со­судов культи желудка или кишки в области анастомоза, сосудов культи двенадцатиперстной кишки, оставшейся язвы при резекции на выключение, и из незамеченной язвы при сочетанных язвах.

Кровотечение в брюшную полость бывает в результате соскальзывания лигатур с сосудов, из спаек и оставленного дна пенетрирующей язвы; паренхиматоз­ным (незамеченная травма печени, селезенки).

Кровотечение обычно возникает в первые 24 часа и проявляется соответствующей клиникой кровотечения: кровавой рвотой при кровотечении в просвет желудка — при внутреннем или скоплением крови в свободной брюшной полости — при интраперитонеальном кровоте­чении. Одновременно с этим наблюдается учащение пульса и падение артериального давления. При функцио­нирующей дренажной трубке диагноз поставить не труд­но. Своевременно предпринятая релапаротомия с реви­зией и остановкой кровотечения, как правило, приносят успех. Основные характерные признаки внутрибрюшного кровотечения: более темный цвет крови свидетельст­вует о кровотечении из паренхиматозного органа, ярко-красный цвет—о повреждении артерии. Источник кро­вотечения труднее определить, когда крови немного, и особенно, когда речь идет о гематоме, которую не хоте­лось бы трогать. Лигирование гематомы “в массе” — ошибочное действие. Нужно настойчиво искать кровото­чащий сосуд, потому что опасность не в гематоме, а в маскирующем ее повреждении. Тщательно, иногда с рас­сечением серозного покрова над гематомой, опорожня­ется и промывается ее полость и на глаз производится остановка кровотечения.

Кровотечение в просвет органов из шва анастомоза довольно легко подтвердить введением в просвет куль­ти желудка обычного зонда: вытекание крови подтвер­дит диагноз. Истинная величина кровопотери при этом может быть больше, так как быстро образуются сгустки. Установив предположительный источник кровотечения, диагностику и лечение проводят одновременно, что поз­воляют современные средства, в частности фиброгастро-скопия. Культя желудка отмывается от крови и сгуст­ков холодным или горячим физиологическим раствором. Если источником кровотечения являются сосуды линии шва анастомоза, то возможно выполнение нескольких манипуляций: электрокоагуляции, аппликации и местных инъекций лекарственных препаратов, эмболизация со­суда. При кровотечениях из экстрамуральных сосудов глубоких и пенетрирующих язв окончательная останов­ка кровотечения методом электрокоагуляции недоста­точна и методом выбора должна быть экстренная опе-рация. Параллельно с этими лечебно-диагностическими мероприятиями применяется общая гемостатическая те­рапия и переливание крови. Контролем за гемостазом служит количество отделяемой крови через назогастральный зонд. При кровопотере 500 мл в час или при продолжении кровотечения на фоне выполняемых ука­занных выше лечебных процедур, когда не прекращается кровавая рвота, нарастает анемия, падает артериаль­ное давление, необходимо выполнить релапаротомию. Операция выполняется под общим обезболиванием и одновременным восполнением кровопотери. Доступ че­рез операционную рану. Культя желудка открывается (параллельно линии анастомоза) продольной, высоко проходящей гастротомией. Прежде всего нужно обеспе­чить хорошую видимость: эвакуировать сгустки и кровь, промыть культю теплым физиологическим раствором и после этого приступить к ревизии зоны анастомоза, ос­мотром кардии, свода и культи желудка. Стенку культи лучше выпячивать рукой, при этом источник кровотече­ния иногда обнаруживается в незамеченном ранее поли­пе, варикозных узлах, язве пищевода или культи же­лудка. При кровотечении из линии шва выполняют по­вторный гемостаз с помощью наложения швов. Обычно этого бывает достаточно для остановки кровотечения. К ререзекции культи и наложению нового анастомоза прибегают чрезвычайно редко. В случаях диффузного кровотечения при эррозивном гастрите культи показана ваготомия.

При подозрении на кровотечение из отводящей петли тонкой кишки источник кровотечения обнаруживается энтеротомией. Выпячивая стенку кишки изнутри с по­мощью прикрепленного к зажиму тампона можно обна­ружить источник кровотечения.

В худшей ситуации оказываются и больной, и хирург при возникновении кровотечения из оставленной или не выявленной язвы двенадцатиперстной кишки. Это кро­вотечение бывает неожиданным и интенсивным, а пер­вым проявлением его. может быть дегтеобразный стул. Возникает кровотечение через несколько суток после резекции. В этом случае показана неотложная релапаротомия, так как повторные переливания крови успеха не приносят, являясь по существу лишь опасной отсроч­кой операции. Под общим наркозом и при непрерывном переливании крови открывают брюшную полость первоначальным доступом. При подтверждении кровотече­ния (переполненная культя кишки) выполняют либо дуоденотомию, что лучше, либо открывают культю. При появлении обильного и интенсивного кровотечения, воз­никающего после туалета культи, вводят в кратер язвы палец, останавливая кровотечение и ожидая выравни­вания кровяного давления. После этого приступают к тщательной обработке язвы. Небольшую язву можно ушить “матрацным” или “крестовидным” швом. Часто источником кровотечения в дне язвы является желудочно-двенадцатиперстная или поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Если попытки прошить их в ране не удаются, то необходимо прибегнуть к перевязке их сна­ружи. Полезно при этом перевязать желудочную и пра­вую желудочно-сальниковую артерию. Повторное закры­тие культи двенадцатиперстной кишки или ушивание дуоденотомической раны всегда бывает трудным и не­прочным. Поэтому обязательным является введение в отводящую петлю трансназального зонда для отсасыва­ния содержимого и предупреждения гипертензии. К куль­те кишки обязательно подводят улавливающий дренаж, выводимый через контраппертуру.

Послеоперационное ведение больного требует при­стального внимания для исключения возможности по­вторного кровотечения (контроль за количеством отде­ляемого из назогарстрального зонда), адекватного воз­мещения потерь крови и жидкостей организма. После гиповолемического шока контролируют через каждые шесть часов количество мочи (пузырь катетеризуется). В связи с возможностью развития синдрома ДВС про­водятся профилактические мероприятия. Исходы по­вторных чревосечений не очень благоприятны, особенно в случаях кровотечений из дуоденальных язв. Мы по­теряли трех из восьми больных при своевременно пред­принятой релапаторомии.

Нарушения эвакуации содержимого желудка после резекции могут зависеть от развития воспалительного процесса как в самом анастомозе, так и в окружности его. Образующийся при этом воспалительный инфильт­рат сдавливает анастомоз или отводящую петлю, что приводит к нарушению эвакуации желудочного содер­жимого. Часто такой инфильтрат возникает в остатках большого сальника. По сведениям отечественных и зарубежных хирургов частота анастомозитов колеблется в пределах от 1 до 10%.

Причинами возникновения анастомозитов служат многие факторы, среди которых выделяют инфекцию ра­ны, травматизацию тканей в зоне анастомоза, склон­ность организма к гиперпластическим процессам, непе­реносимость шовного материала (в большей степени кетгут). Все же ведущим моментом является техника наложения шва на “губы” анастомоза. Накладывая швы на ткани кишки и желудка, необходимо стремить­ся захватывать как можно меньше тканей при наложе­нии погружных швов; выполнять наложение гемостати-ческого шва на сосуды подслизистого слоя; избегать из­лишней частоты накладываемых швов; применять тон­кий шелк для серозно-мышечного шва. Более физиоло­гичным является применяемый и у нас в клинике шов с узелками нитей, располагающимися внутри просвета. В процессе заживления любого анастомоза швы проре­зываются в просвет его; при шве с узелками внутри прорезывание происходит значительно лучше. В этом и заключается преимущество этой методики.

Большое значение о профилактике анастомозита имеет способ резекции желудка. Более 10 лет клиника применяет резекцию желудка с наложением термино-латерального горизонтального желудочно-еюнального анастомоза на короткой, петле. Преимущества этой опе­рации (К. Г. Комарчев) заключается в четком дозиро-вании ширины анастомоза (2—2,5 см), арефлюксном характере его, что обеспечивает порционное опорожне­ние культи желудка. В случаях трудного закрытия куль­ти двенадцатиперстной кишки, в целях ее декомпрессии, как средство профилактики несостоятельности швов культи, дополнительно накладывается соустье по Брау­ну. Ближайшие и отдаленные сравнительные данные подтверждают большую физиологичность этой методики резекции желудка при язвенной болезни.

Отек тканей в области анастомоза в первые 2—3 дня после операции развивается почти всегда в ответ на травму как проявление фазы гидратации. В выражен­ных случаях отек анастомоза в сочетании с гипотонией культи и подавленной секрецией ведет к резкому нару­шению эвакуации, застою содержимого, продолжаю­щимися от 3 до 5 дней. Затем с уменьшением отека, восстановлением тонуса, застой уменьшается и в большинстве случаев отек себя ничем не проявляет, так как захватывает только слизистую, и вскоре исчезает. Если же воспалительный отек распространяется со слизистой на мышечную и серозную оболочку, то возникает анастомозит (7—10 сутки после операции) и в дальней­шем—инфильтрат, который и является наиболее частой причиной непроходимости анастомоза.

Клинически анастомозит проявляется болями в эпигастральной области, чувством переполнения, тяжести и рвотой обильными количествами желудочного содержи­мого с примесью желчи или без нее. Рвоты приносят кратковременное облегчение, но повторяются много­кратно в течение суток. При осмотре больного опреде­ляется запавший ниже пупка и вздутый в эпигастрий живот, выражен шум плеска, иногда пальпируется ин­фильтрат. При фиброгастроскопии соустье резко суже­но, спазмировано; края его отечны, гиперемированы. Рентгенологически культя желудка расширена, барий совсем не проходит или проникает в незначительных ко­личествах в тонкую кишку и может задерживаться в культе на несколько суток.

При возникновении анастомозита проводится энер­гичное протйвопоспалительное лечение: антибиотики, атропин, супрастин, хлористый кальций внутривенно, но­вокаин внутривенно и внутрь, смесь спирта с глицери­ном, согревающие компрессы и диатермия на брюшную стенку. Обязательной является постоянная эвакуация желудочного содержимого из культи желудка, количе­ство которого при нормальном послеоперационном пе­риоде на третьи сутки не превышает 500 мл, а на пя­тые—100 мл, тогда как при нарушении эвакуации ко­личество его достигает 2—3 литров. Отсюда необходи­мость адекватной коррекции потерь электролитов (осо­бенно калия), белков, жидкости. В связи с этим важно правильно и рационально питать больного естественным путем. В клинике используют для этого следующую ме­тодику. При проведении фиброгастроскопии через при­бор проводится тонкий ниппельный хлорвиниловый зонд на 40—50 см через анастомоз в отводящую петлю и через него осуществляется капельное введение жидкости и питательных продуктов (бульон, молоко). Оральный конец дренажа выводится трансназально и фиксируется пластырем. Наряду с этим проводится промывание куль­ти желудка раствором ромашки с добавлением адреналина, вводятся кортикостероиды к области анастомоза. Кортикостероиды применяются и парентерально. При отсутствии эффекта от указанной терапии показано при­менение рентгенотерапии с облучением зоны анастомоза по 50—100 рад 2 раза в неделю. Великолепным деиствием при анастомозите обладает гипербарическая оксигенация, выполняемая больным в течение 10—12 дней. Приведенный комплекс консервативной терапии обычно приводит к излечению больного.

При прогрессировании инфильтрата и неуспехе кон­сервативной терапии и динамическом рентгенологиче­ском подтверждении нарушения пассажа по абсолют­ным показаниям предпринимается операция, которая обычно заключается в наложении нового гастроэнтероанастомоза.

Нарушения эвакуации из культи желудка могут быть вызваны и органическими причинами, возникающими в результате изменившихся анатомических взаимоотноше­ний в результате операции, а также ошибками опера­тивной техники. К ним относятся различного рода внут­ренние ущемления: в неполностью ушитом отверстии брыжейки поперечноободочной кишки петли тонкой или толстой кишки, соскальзывание культи желудка и ущем­ление ее в отверстии мезоколон. Клинически эти ослож­нения проявятся картиной высокой кишечной непрохо­димости: болями в эпигастральной области, рвотой со­держимым желудка и желчью; иногда может опреде­ляться шум плеска и неподвижное болезненное образо­вание в брюшной полости. Лечение только оперативное и заключается в освобождении ущемленного органа и повторной тщательной фиксации культи желудка в от­верстии мезоколон. Профилактика внутренних ущемле­ний заключается в тщательном ушивании образовав­шихся после операций щелей и карманов за приводя­щей петлей, между брыжейками петель анастомоза и в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Тяжелым послеоперационным осложнением резекций желудка является послеоперационный панкреатит, на­блюдаемый в 0,6—6,2%; у нас 0,9% больных также име­ли такое осложнение. Основными причинами развития панкреатита считают травму поджелудочной железы, сосудистые нарушения, застой в желчных и панкреати­ческих протоках и культе двенадцатиперстной кишки, асептическое или микробное поражение брюшины, окружающей железу. Клиника такого панкреатита отлича­ется своеобразием, поскольку он возникает на фоне дру­гих послеоперационных нарушений (атония культи же­лудка, парез кишечника), которые и маскируют начало панкреатита. Болевой синдром менее выражен, локали­зуется он в верхней половине живота, иррадиирует в поясничную область. Болям предшествует повторная рвота.

При объективном обследовании отмечаются явления пареза кишечника, небольшая ригидность мышц брюш­ной стенки. Часто на первый план выступают явления сосудистой недостаточности (частый пульс плохого на­полнения) и общая интоксикация. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом. Важным признаком явля­ется повышение уровня диастазы в моче. Помогает диаг­ностике определение диастазы в отделяемом из брюш­ной полости, содержание которой бывает повышено рань­ше и выше, чем уровень диастазы в моче.

Лечение послеоперационного панкреатита проводится так же, как и острого, и направлено на создание функционального покоя поджелудочной железе и инактивацию ее ферментов, борьбу с болью, явлениями шока и инфекцией. В последние годы при лечении послеопера­ционных панкреатитов стали применять гипотермию и рентгенотерапию на область поджелудочной железы. При безуспешности консервативной терапии, появлении признаков перитонита предпринимается оперативное ле­чение. Операция заключается в ревизии органов брюш­ной полости, удалении некротически измененных тканей и секвестров, санации и введении в область поджелу­дочной железы новокаина с антибиотиками и подведе­нии ниппельного дренажа под капсулу поджелудочной железы для введения новокаина, антибиотиков и инги­биторов протеаз.

Результаты лечения этого осложнения остаются не­удовлетворительными: 75—85% больных погибают, у нас в клинике летальность составила 55%.

К другим осложнениям, которые возникают после резекции желудка, относят непроходимость кишечника, образование межкишечного и поддиафрагмального абс­цессов. Течение и лечение этих осложнений уже рас­сматривались раньше.

Перитонит—самое грозное осложнение после опера­ций на желудке. Перитонит является самой частой причиной неотложных релапаротомий, составляя 57,5%, при этом в 66,2% перитонит вторичный, а в остальных—про­должающейся. Мы отметили развитие перитонита после резекций желудка у 42% больных. Перитонит является и основной причиной смерти больных. Лечение перито­нита мы рассмотрим в соответствующей лекции.

Заслуживает внимания изучение проблемы язвенной болезни у лиц пожилого, и старческого возраста. До 20% болеющих язвенной болезнью имеют возраст старше 60 лет. Факт меньшей поражаемости пожилых наводит на мысль о возможности у них своеобразного течения заболевания, в то же время с возрастом случаи язвен­ной болезни учащаются; более чем у 30% больных это заболевание развилось после 60 лет. В связи с этим различают “старую” многолетнюю язву, возникшую в "более молодом возрасте, и “старческую”, возникшую впервые.

Особое место в патогенезе “старческой” язвы отво­дится сосудистому фактору. Атеросклеротические изме­нения сосудов питающих стенку желудка и двенадцати­перстной кишки, на фоне сниженной ее сопротивляемо­сти обусловливают развитие местных трофических рас­стройств, имеющих место как в зоне язвы, так и за ее пределами.

Меняется и соотношение язв как по локализации у лиц старческого возраста, так и в зависимости от пола. Если общее соотношение мужчин и женщин обычно рав­но 5:1, то среди лиц пожилого и старческого возраста число женщин увеличивается—3:1. В более молодые годы превалирует дуоденальная язва, тогда как у пожи­лых — желудочная.

Сведения о клинической картине язвенной болезни у пожилых больных противоречивы. Остаются неполно­стью решенными вопросы хирургической тактики у этой группы больных и ее осложнениях (Н. И. Бойцов). Од­нако повседневная клиническая работа показывает, что основные клинические проявления язвенной болезни встречаются у большинства пожилых больных и вряд ли нужно их выделять в особую группу. Но знание своеобразия течения и особенностей клиники язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста безус­ловно необходимо каждому врачу. Укажем ряд особен­ностей клинической картины язвенной болезни у лиц по­жилого и старческого возраста: короткий желудочный анамнез, стертость клинической картины (нерезко вы­раженный болевой синдром, часто не имеющий зависи­мости от приема пищи, отсутствие периодических обост­рении, отсутствие сезонности, более выраженные диспеп­сические нарушения); значительные размеры язвенного дефекта; гипоацидные состояния; меньшая склонность к заживлению язв; наклонность язв к осложнениям и ре­цидивам; увеличение числа “немых” язв, проявляющих себя кровотечением или перфорацией; возрастные опас­ности малигнизации язв; наличие разнообразных сопут­ствующих заболеваний, требующих лечения лекарствен­ными препаратами, усугубляющими течение язвенной болезни (салицилаты, глюкокортикоиды).

Наиболее частыми и опасными осложнениями язвен­ной болезни у пожилых больных бывает гастродуоденальное кровотечение. Клиника его мало чем отличает­ся от таковой у молодых больных и проявляется теми же симптомами. У части больных за несколько дней до появления кровотечения наблюдалось усиление болей в эпигастрии (симптом Бергмана), которые уменьшались или прекращались с началом кровотечения. Чаще кро­вотечение возникает из язв желудка, вблизи расположе­ния крупных артериальных стволов, что делает малове­роятной самостоятельную остановку кровотечения и рез­ко снижает эффективность консервативной терапии.

Стеноз также осложняет течение язвенной болезни у стариков, часто сочетаясь с язвенным кровотечением или пенетрацией язвы. С возрастом частота стеноза снижает­ся, так как язвенная болезнь у больных после 60 лет чаще осложняется кровотечением или перфорацией.

Клинические проявления прободной язвы у стариков - также имеют свои особенности. Осложнение это встре­чается значительно реже, чем кровотечение, но отлича­ется увеличением числа женщин с этой патологией. Пер­форируют чаще язвы, локализующиеся в желудке. Ост­рое начало характерно для больных с длительным яз­венным анамнезом. При объективном обследовании не всегда отмечается напряжение мышц живота, болевой синдром не резко выражен, боли не имеют определенной локализации. Почти у всех больных выявляется симп­том раздражения брюшины. Снижение болевой чувстви­тельности объясняется, в первую очередь, понижением кислотности желудочного содержимого и отсутствием обжигающего действия его на брюшину. Печеночная тупость бывает сглаженной или отсутствует у большинст­ва больных, равно как и рентгенологическое выявление свободного газа в брюшной полости.

Клиническая картина пенетрирующей язвы у боль­ных пожилого и старческого возраста сопровождается, как это обычно и бывает, неукротимыми жестокими бо­лями, которые теряют свою периодичность и являются почти постоянными. Эти больные имеют, как правило, длительный язвенный анамнез, многократно лечились консервативно с незначительным эффектом и очень лег­ко соглашаются на операцию.

Язвенная болезнь с затяжным течением у больных старше 60 лет требует онкологической настороженности, так как перерождение язвы в рак у пожилых людей на­блюдается в 8 раз чаще, чем в молодом возрасте. Разви­тие опухолевого процесса наблюдается на почве хрони­ческой каллезной язвы. Клиническая симптоматика малигнизированной язвы у пожилых больных имеет чер­ты рака желудка.

Опыт многих хирургов, и наш в том числе, показы­вает, что резкого уменьшения как общей летальности,. так и послеоперационной можно добиться путем умень­шения экстренных операций у пожилых и увеличения плановых, хорошо продуманных и производимых после полноценной предоперационной подготовки. Поэтому по­казания к плановым операциям у больных пожилого и старческого возраста должны быть расширены. Как и при язвенной болезни вообще, так и при язвенной бо­лезни у пожилых и стариков, в частности, имеются аб­солютные и относительные показания к операции. Мето­дом выбора обезболивания нужно считать применение эндотрахеального наркоза (эфирно-кислородный с за­кисью азота), с миорелаксантами и проведением управ­ляемого дыхания.

Противопоказанием к плановым операциям следует считать сердечно-легочную недостаточность III—IV сте­пени, нарушения мозгового кровообращения, перенесен­ный инфаркт миокарда, старческий маразм, наличие стойких параличей и парезов. Число таких больных до­стигает 15—20%.

Операцией выбора у пожилых больных остается ре­зекция не менее 2/3 желудка при кровотечении, стенозе привратника и, в редких случаях, перфоративной язве.

Схема предоперационной подготовки, выработанная в клинике, оправдывает себя и в группе больных старше 60 лет, нужно только более индивидуально подходить к объему вводимых препаратов.

В послеоперационном периоде важное место должна занимать профилактика пневмоний, тромбозов и эмбо­лий, легочно-сердечной недостаточности, которые явля­ются наиболее частыми осложнениями, достигая 40,5%.

Обращает на себя внимание несколько иная струк­тура послеоперационных хирургических осложнений. На первом месте среди причин, приводящих к повторным вмешательствам и летальным исходам, стоит кровотече­ние из области анастомоза или в свободную брюшную полость—6%, в то время как перитонит составляет меньше 2%. Поэтому при выполнении резекции желуд­ка у лиц старше 60 лет особое внимание должно быть обращено на тщательное выполнение гемостаза, так как даже из мелких склерозированных артерий возникают профузные кровотечения.

Общая послеоперационная летальность у лиц стар­ше 60 лет составляет 15,3—22,8%; при плановых вмеша­тельствах— 13,7—15,8%; при экстренных— 18,7—26,9%.

Резекция желудка является далеко не безразличным для организма вмешательством. Если учесть, что в на­шей стране ежегодно выполняется более 70 000 резек­ций, то даже при самой высокой квалификации хирур­гов, применении щадящих методов, полноценной ком­пенсации в послеоперационном периоде число постгастрорезекционных расстройств достигает значительных цифр, составляя 5—10% и давая высокий процент инвалидлзации и потери трудоспособности: инвалиды II группы составляют 14%, ограниченно трудоспособные (инвалиды III группы) —37%.

Интерес к вопросам патогенеза, лечения и профилак­тики патологических синдромов после резекции желудка не ослабевает до настоящего времени. Изучаются изме­нения ОЦК, обмена серотонина и брадикинина, функ­ции надпочечников, функциональные изменения в цент­ральной нервной системе.

Классификация постгастрорезекционных синдромов претерпевает изменения с момента первого описания (1907 год) патологического состояния после резекции желудка и до настоящего времени каждая из них пол­ностью не отражает возникающих изменений. Не претендуя на полноту охвата всех болезненных состояний после резекции желудка, кафедра госпитальной хирургии пользуется следующей рабочей классификацией:

Дата добавления: 2014-12-16