Местное лечение

Наружная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения АД, занимая в ней ведущее место. С помощью местного лечения достигается ряд эффектов: подавление признаков воспаления кожи; устранение сухости; восстановление поврежденного эпителия; улучшение барьерных функций кожи.

Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений. Для того чтобы добиться успеха необходимо соблюдать определенную последовательность в назначении местного лечения. При острых мокнущих процессах используются примочки, дерматологические пасты. По мере стихания воспаления назначают нефторированные кортикостероиды в виде крема или мази. Мази оказывают более выраженное противовоспалительное действие и назначаются для лечении подострых и хронических кожных поражений. Кремы являются формой выбора для острых процессов.

Для обработки вторичных морфологических элементов в очагах поражения (расчесы, эрозии, трещины, корочки) применяются водные (дети раннего возраста) и/или спиртовые растворы анилиновых красителей - бриллиантовой зелени, 2% раствор метиленового синего 2-5% раствора перманганата калия.

При наличии вторичного инфицирования кожных покровов целесообразно использовать спиртовые растворы анилиновых красителей и наружные антибиотиков (5% гель Ликацин, 1% гель Далацин Т, 2% мазь Бактробан, мазь Банеоцин, а так же линкомицовую, неомицовую, тетрациклиную, эритромициновую мази и пасты). Кратность применения наружных антибиотиков обычно составляет 1-2 раза в день.
При наличии грибковой инфекции показано назначение клотримазола, нистатиновой мази, микоспора и других лекарственных препаратов.
Удобно и целесообразно применять комбинированные препараты содержащие в своём составе не только ГКС, но и противобактериальный и/или противогрибковый компонент - дипрогент, целестодерм с гарамицином, тридерм, травокорт, пимафукорт и др.

При стихании воспалительного процесса, для улучшения микроциркуляции в очагах инфильтрации и лихенификации с целью открытия путей элиминации патологических субстанций, улучшение метаболизма и уменьшение зуда следует использовать: криомассаж, аппликации озокерита, парафина, глины, припарки с травами, отрубями, локальные ванны (для рук, ног), лечебные ванны, с последующим нанесением эпителизирующих, смягчающих и питательных средств.
С успехом могут использоваться отшелушивающие мази и кремы (Xerial-3, Xerial-10, Topialyse - лаборатория SVR, Франция), а также средства, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм (гепароид, гепатромбин, ге-париновая мазь, актовегин, солкосерил), антибактериальные и противозудные мази, содержащие ихтиол, деготь.

В период ремиссии заболевания применяют кремы, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, средства, блокирующие выделение медиаторов аллергии тучными клетками.

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

При отсутствии терапевтического эффекта от применения традиционных наружных средств единственно целесообразном является назначения топических глюкокорти-костероидов (ГКС).
Рациональное и своевременное использование наружных ГКС для лечения атопического дерматита у детей в значительной степени повышает его эффективность и является "переломным" моментом купировании кожных проявлений аллергии.

Первые терапевтические эффекты, связанные с местным применением кортикостероидов, были отмечены в 1952 году М. Sulzberger и V. Witten, которые сообщили об успешном опыте наружного лечения кожных заболеваний ацетатом гидрокортизона.

Долгие годы при лечении аллергических заболеваний кожи у детей предпочтение отдавали 1%-ной гидрокортизоновой мази, обладающей слабым системным эффектом. Природный гидрокортизон обладал слабым местным противовоспалительным эффектом, вследствие его относительно слабого связывания со стероидными рецепторами клеток кожи и медленного проникновения через эпидермис. Поэтому дальнейшие работы были направлены на увеличение силы действия местных кортикостероидов путем модификации молекулы гидрокортизона в процессе эстерификации, алкизации, дегидрогенации и галогенизации (включение в молекулу стероида фтора и/или хлора).

Отношение к наружному использованию кортикостероидных препаратов в детской дерматологической практике не было однозначным. Детскому дерматологу, если он решил назначить мазь, содержащую ГКС, приходится считаться с явлением "кортикофобии", которая связана прежде всего с возникновениями побочных эффектов от применения топических стероидных препаратов, обусловленных прежде всего наличием в химической структуре атомов фтора.

Длительное применение галогенезированных ГКС, что в наибольшей степени относится к фторированным препаратам (Флуцинар, Фторокорт, Целестодерм, и др.), приводит к развитию нежелательных явлений, в частности, атрофии кожи и подкожно-жировой клетчатки, развитию телеангиоэктазий, застойной гиперемии, стероидным акне, появлению стрий и гипертрихозу, а нередко проявляется системным действием (угнетение выработки эндогенного кортизола и др.).

Не вызывает сомнения тот факт, что без кортикостероидов современная медицина уже не обойдется. Так, при тяжелом течении АД назначение топических ГКС более целесообразно, чем их системное применение. Именно поэтому главной задачей ученых является максимальное снижение риска возникновения побочных эффектов от использования ГКС-препаратов при сохранении (усилении) их эффективности.

У детей, страдающих атопическим дерматитом, в настоящее время находят применение, и входят в широкую практику нефторированные топические средства нового поколения - Элоком, Локоид и Адвантан. Каждый из этих препаратов имеет свои конкретные показания к применению в зависимости от возраста ребенка, периода, тяжести, локализации и остроты воспалительного процесса.

НОВЫЕ ТОПИЧЕСКИЕ ГКС ДЛЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Адвантан (Аdvantan)

Адвантан (0,1%-ный метилпреднизолона ацепонат; 0,1%-ная мазь, жирная мазь, крем или эмульсия) - негалогенизированный препарата нового поколения производства Schering AG (Германия), имеющий наиболее оптимальное сочетание высокой активности и минимального системного и местного побочного действия.
Являясь диэфиром, характеризуется высокой липофильностью, что позволяет ему легко проникать через роговой слой кожи. Попадая в дерму, препарат под влиянием содержащихся там эстераз подвергается деэстирификации по положению С-21 стероидной структуры с образованием метилпреднизолон-17-пропионата. Затем происходит неэнзиматическое превращение 17-пропионата в промежуточное соеди-нение 21-пропионата, которое более прочно связывается с глюкокортикоидными рецепторами, чем исходное, т.е. происходит "биоактивация".
Процесс биоактивации метилпреднизолона ацепоната при воспалении происходит значительно быстрее, чем в нормальной коже. Это снижает риск развития местных побочных реакций и степень нежелательного влияния препарата на клетки кожи, не участвующие в развитии воспаления. Благодаря этому имеет место отчетливое и длительное подавление воспалительных, аллергических и гиперпролиферативных реакций. Пролонгированная активная связь метилпреднизолона и его пропионатов с рецепторами кожи продлевает лечебный эффект, обеспечивая однократное применение препарата 1 раз в сутки.

Практически полное отсутствие системных побочных эффектов, даже при длительном использовании адвантана определяется: незначительным проникновением метилпреднизолона и его пропионатов из кожи в кровь (менее 1% от всей наносимой дозы), коротким периодом полужизни в циркулирующей крови и прочным связыванием метилпреднизолона и его пропионатов с транскортином, который переносит их в печень, где они конъюгируют с глюкуроновой кислотой и теряют свою активность.
Метилпреднизолона ацепонат в терапевтических дозах не влияет на уровень эндогенного кортизола, сохраняя циркадный ритм его секреции. Высокая степень безопасности адвантана очень важна для применения в педиатрии, поскольку у детей слабо развита система метаболизма экзогенных стероидов и отмечается более высокая абсорбция лекарственных веществ вследствии большего соотношения площади кожи к массе тела

Несмотря на минимальные побочные явления, согласно Европейской классификации, Адвантан относится к 3-й группе топических ГКС (препараты с выраженной активностью).
Среди препаратов этой группы Адвантан характеризуется наилучшей переносимостью; он наиболее изучен в отношении фармакодинамики, фармакокинетики и безопасности, в том числе в рандомизиро-ванных многоцХнтровых иссгедованиях.

В многочисленных экспериментальных работах показано, цто действующее вещество Адвантана - негалогенизироТанный синтетический стероид метилпреднизолона ацепонат обладает противовоспа-лительной, антиаллергическмй, антиэкссудативной и противозудной активностью, по выраженности которой он превосходит преднизолон, гидрокортизон (в 500 раз), а также ряд других современных местных ГКС. Показано, что метилпреднизолона ацепонат даже в низких концентрациях (10^-9М) эффективно снижает высвобождение Ил-1β, ИЛ-3, ИЛ-8 и фактора некроза опухоли-α из тучных клеток человека, которые определяют не только аллергические реакции, но и имеют важное значение в развитии острого и хронического воспаления.

Адвантан является единственным в мире негалогенизированным препаратом, который выпускается в наибольших разновидностях лекарственных форм (эмульсия, крем, мазь, мазь жирная). Разрешение о применении Адвантана у детей с 6 месяцев, длительностью до 4 недель, делает его уникальным ГКС (препаратом выбора) для использования при любых проявлениях АД у детей различных возрастных групп.

Элоком (Elocom)

Элоком (0,1%-ный мометазона фуроат) производства Schering-Plough (США) - нефторированный препарат последнего поколения, который является новой своеобразной молекулярной структурой, базовым основанием которой служит метилпреднизолон, содержащий хлор в 9-й и 21-й позиции и боковую цепь сложного эфира двойной фуранилкарбоновой кислоты (фуроата) в 17-й позиции.
Именно эта боковая цепочка фуроата в структуре Элокома определяет его уникальные свойства, значительно отличающие его от прочих ГКС. По сравнению с другими топическими ГКС аналогичной группы Элоком обладает высокой местной активностью, что позволяет отнести его к 3-му классу по силе действия, имеет низкий системный эффект и высокий уровень безопасности, аналогичный слабым ГКС, таким как 1%-ный крем гидрокортизона.

Элоком отличает особенно высокая переносимость. По данным многочисленных многоцентровых клинических исследований не выявлено побочных эффектов (клинически и гистологически не было зафиксировано ни одного случая атрофии кожи). В специальных испытаниях было установлено, что при нанесении препарата под окклюзионную повязку в течение 8 ч только 0,7% препарата абсорбируется в системный кровоток, что указывает на отсутствие влияния Элокома на гормональную систему гипофиз - надпочечники. Анализ содержания 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в моче у этих больных не выявил существенных нарушений выделения этих соединений в процессе терапии.

Одним из преимуществ Элокома перед другими ГКС, несомненно, является способность более активно ингибировать цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли-α и др.). Элоком замедляет процесс образования и освобождения воспалительных медиаторов в концентрациях гораздо более низких по сравнению с другими препаратами 3-й группы.

Еще одним уникальным фармацевтическим преимуществом Элокома, обеспечивающим его широкое использование у больных АД, является наличие трех лекарственных форм: крем, мазь, лосьон.

Дата добавления: 2014-12-16