Лечение

Ведение больных с септическим шоком требует при­менения достаточно широкого комплекса диагностиче­ских исследований и мониторного наблюдения, в том числе измерения температуры тела, параметров дыха­ния, регистрации электрокардиограммы, динамического определения объема циркулирующей крови и сердечно­го выброса, кислотно-щелочного состояния и газового - состава крови, ионограммы, протеинограммы, широкого спектра коагулологических тестов, энзимограммы, ана­лиза мочевины и креатинина крови и мочи, измерения часового и суточного объемов мочеотделения.

Интенсивная терапия септического шока включает многие звенья и направлена прежде всего на восста­новление тканевого кровотока, поддержание адекватно­го газообмена, коррекцию метаболических нарушений. Эти принципы лежат в основе лечения шока любой. этиологии. Септический шок представляет более слож­ную проблему в связи с необходимостью рациональной антибактериальной терапии и воздействия на иммуно-реактивность больного.

Коррекция расстройств гемодинамики в целом за­ключается в. улучшении сократимости и энергетики мио­карда, устранении аритмий, поддержании адекватного ОЦК и нормализации микроциркуляции.

В тех случаях, когда имеется депрессия сократимо­сти миокарда (главным образом при сепсисе, вызван­ном граммотрицательными бактериями), применяются малые дозы гликозидов (дигоксин, изоланид), которые не увеличивают потребности сердечной мышцы в кис­лороде.

Большое значение придается использованию курантила, который является одним из средств защиты мио­карда от гипоксии, понижая его потребность в кисло­роде и улучшая коронарное кровообращение.

Основным направлением терапии расстройств гемоциркуляции при септическом шоке является восстанов­ление и улучшение кровотока. При этом главная роль отводится активным инфузионным средам (низкомо­лекулярным декстранам) и гепарину.

Трудно переоценить роль и значение антикоагулянтной терапии, так как только с помощью гепарина уда­ется, предотвратить серьезные коагулопатические рас­стройства и необратимые нарушения функции почек и печени. Начинать применение гепарина необходимо не­медленно, так как его действие, в основном, сводится к профилактике тромбообразования и неэффективно, когда процесс свертывания уже завершился. Выбор до­зы гепарина зависит от результатов исследования свер­тываемости крови. Обычно его доза не превышает 30 тыс. ед. в сутки. Эффективно непрерывное капель­ное вливание реополиглюкина с гепарином (8—10 тыс. ед. на 0,5 л).

Эффективным в лечении расстройств микроциркуля­ции оказалось применение компаломина, который, кро­ме дилятирующего действия на артериолы и венулы, обладает и гипокоагуляционным свойством, снижая уро­вень фибриногена в крови.

Нормализация газообмена и обеспечение адекват­ной оксигенации во многих случаях могут быть достигнуты только при использовании длительной искусствен­ной вентиляции легких, так как она не только улучша­ет газообмен, но и позволяет предотвратить большие затраты энергии при спонтанном дыхании. Абсолютным показанием к ее применению является РОа ниже 60— 70 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислорода через маску.

Одним из важнейших элементов реанимации при септическом шоке служит инфузионная терапия, основ­ные задачи которой включают:

1) поддержание нормального объема и состава вне­клеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови;

2) нормализацию электролитного баланса с учётом не только суточной потребности, но и потерь этих эле­ментов;

3) коррекцию сдвигов КЩС;

4) профилактику и лечение нарушений почек, пече­ни и поджелудочной железы;

5) дезинтоксикацию;

6) нормализацию функций кишечника;

7) уменьшение внутричерепного давления;

8) парентеральное питание, направленное на под­держание адекватного метаболизма (энергетического, белкового, жирового и углеводного).

Режим гемодилюции более выгоден для организма, так как она способствует улучшению реологических свойств крови, дезагрегации клеточных элементов и эффективному обмену между сосудистым и внесосудистым секторами.

Суточный объем инфузии зависит от величины де­фицита объема циркулирующей крови и тщательно из­меряемой потери.жидкости организмом. Гиперволемия не менее, если не более, опасна, чем гиповолемия, учи­тывая ее большую роль в развитии интерстициального отёка легких и синдрома “шокового легкого”. Опреде­ленное значение в профилактике и лечении “шокового Легкого” имеет назначение инфузий человеческого аль­бумина и протеина (на 75—80% состоящего из альбу­мина).

При коррекции электролитных нарушений необходи­мо учитывать не только потери важнейших катионов микроэлементов, в частности, магния, железа, кальция. Парентеральное питание обеспечивают с помощью высококалорийных инфузионных сред (концентрирован­ная глюкоза, спирт, жировые эмульсии), аминокислот­ных и белковых препаратов, имея в виду, что в сутки больной должен получать не менее 4000 ккал.

Для улучшения азотного анаболизма необходимо применение анаболических гормонов: тестостерон-пропионата по 2 мл через день или ретаболила по 1 ампу­ле каждые 7—10 дней.

В целях профилактики глюкозурии и усвоения глю­козы необходимо добавление инсулина из расчета 1 ед. на 2,5—3 г глюкозы.

В лечении нарушений функции паренхиматозных ор­ганов и тканевого метаболизма важную роль играют ингибиторы протеолитических ферментов, большие до­зы витаминов, коферментные препараты (кокарбоксилаза, кофитол). Широкое применение находят ингибито­ры протеолиза (трасилол, контрйкал, пантрипин), по­скольку они подавляют активность кининовой системы и оказывают противовоспалительные действия. При олигурии на фоне достаточного ОЦК целесообразно применение больных доз салуретиков (лазикс по 100— 200 мг дробно через каждые 4 ч) в сочетании с осмо­тическими мочегонными (маннитол 60 г в 30% раство­ре внутривенно капельно).

Серьезного внимания заслуживает профилактика и лечение пареза кишечника, что достигается прежде все­го нормализацией водно-электролитного баланса, ре­ологических свойств крови, а также использованием фармакологической (прозерин, фенотиазины) и физио-. терапевтической стимуляции кишечника (динамические токи Бернара). Эффективным в лечении паретического илеуса является вливание раствора сорбитола.

Консервативная терапия пареза кишечника не будет успешной без адекватного дренирования гнойно-воспа­лительного очага в брюшной полости.

Антибактериальная терапия занимает особое место в лечении септического шока, так как имеет этиологи­ческую направленность. Нерациональное применение антибактериальных препаратов, в 2 раза увеличивает ле­тальность больных при этом страдании.

Назначая антибиотики при септическом шоке, пред­почтение следует отдать препаратам бактерицидного типа действия (пенициллины, в том числе' полусинтети­ческие, канамицин, гарамицин, цефалоспорин), так как в условиях резкого ослабления защитных сил организ­ма бактериостатические средства (макролиды, тетра-циклины, левомицетин) не будут эффективны (см. при­ложение “Антибиотики в лечении гнойно-воспалитель­ных заболеваний органов брюшной полости”)

Важный компонент терапии септического шока со­ставляет пассивная и активная иммунизация больного, что достигается применением гаммаглобулина (по 4 дозы через день—5 раз), специфических антитоксичес­ких сывороток. Хороший эффект в этом плане дает пря­мое переливание донорской крови.

Самая своевременная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без оперативного лече­ния, направленного на устранение очага инфекции. Крайнюю опасность представляют недиагностирован­ные источники инфекции. Поэтому малейшее подозре­ние на наличие гнойника в брюшной полости или пе­ритонит является абсолютным показанием к срочному хирургическому вмешательству. Опоздание с операци­ей намного опаснее для жизни больного, чем пробная лапаротомия при гипердиагностике.

Дата добавления: 2014-12-16