Клиническое применение антибиотиков

I. Острый деструктивный аппендицит.

Актуальность проблемы острого аппендицита под­черкивать излишне.

Анализ собственного опыта, данных Других клиник позволяет рекомендовать, даже несмотря на отсутст­вие данных о чувствительности микрофлоры; при неос­ложненных формах острого аппендицита комбинацию пенициллина со стрептомицином. При осложненных формах целесообразно начать внутрибрюшинное введе­ние препаратов широкого спектра действия. Сочетание внутрибрюшного и внутримышечного введения наибо­лее эффективно.

Неосложненная форма, деструктивный аппендицит: стрептомицина внутрибрюшинно 300—.500 тыс. ЕД;. пе­нициллина однократно 0,5 г на 20—40 мл 0,5% р-ра новокаина; внутримышечно — 200 тыс. ЕД пеницилли­на 3—4 раза в день.и 0,5 г стрептомицина 2 раза в день (на 3—4 дня при гладком течении).

При осложненных формах: внутрибрюшинно повтор­но в тех же дозах, та же комбинация.

Введение антибиотиков начинают на операционном столе. Однако, при осложненных формах лучше вводить.антибиотики широкого спектра: через дренаж 1 раз в сутки в течение 3 дней: тетрациклин или тетрамицин 200—400 тыс. ЕД, неомицин (колимицин, мицерин) — 500 тыс. ЕД, мономицин — 500 тыс. ЕД. Одновременно внутримышечно — мономицин — 500 тыс. ЕД, тетрацик­лин—100 тыс. ЕД или мономицин — 250 тыс. ЕД 2—3 раза в день — 5-7 дней. При разлитом перитоните к указанной выше схеме добавляется внутривенное вве­дение препаратов тетрациклинового ряда: морфоциклин—150 тыс. ЕД 2 раза, сигмамицин — 250 тыс. ЕД 2 раза.

Применение при осложненных формах деструктив­ного аппендицита только пенициллина и стрептомици­на нельзя считать оправданным, в чем убеждают микро­биологические исследования и анализ послеоперацион­ных осложнений. В последнее время (Стручков В. И.) для профилактики нагноения ран рекомендуют приме­нять парентеральное введение протеолитических фер­ментов в сочетании с антибиотиками.

Трипсин или химотрипсин внутримышечно 5—10 мг 2 раза в день 4—6 дней в комбинации с упомянутыми антибиотиками.

II. Прободная гастродуоденальная язва.

Наряду с острым аппендицитом эта патология зани­мает одно из основных мест среди причин перитонита. Применение антибиотиков несомненно имеет большое значение.

Тактика: у большинства больных после ушивания язвы применяется однократное введение антибио­тиков: при отсутствии или начальных признаках пери­тонита — стрептомицина и пенициллина (1 г + 500 тыс. ЕД в 40 мл 0,5% раствора новокаина). Внутрибрюшинно пенициллин и стрептомицин, неомицин, мономи­цин — 4—6 дней.

При осложненном послеоперационном периоде внутривенно добавляется введение морфоциклина.

III. Острый холецистит.

Это заболевание стало одним из наиболее распрост­раненных в последние годы. В лечении острого холеци­стита следует подчеркнуть осторожность при проведе­нии антибиотикотерапии в предоперационном периоде, так как применение ее маскирует течение болезни и может привести к образованию очага инфекции.

Как показывают микробиологические исследования основной флорой при остром холецистите является ки­шечная палочка и реже — стафилококк.

Почти всегда после операции на желчных путях лю­бого объема в подреберье оставляется дренаж, через который в послеоперационном периоде могут вводить­ся антибиотики.

Антибиотики через дренаж вводятся 1 раз в сутки в течение 3—4—5 дней: пенициллин и стрептомицин при недеструктивном холецистите, неомицин — при де­струкции, ограниченном перитоните — тетрациклин, мономицин. Внутривенно вводятся эти же препараты.

При разлитом перитоните, холангите к выше ука­занным антибиотикам добавляется внутривенно введе­ние морфоциклина, сигмомицина. Внутримышечные инъекции в этом случае отменяются. Показаны внутрипортальные инфузии.

Осложнения антибиотикотерапии

1. Аллергические реакции —патологическое состоя­ние, обусловленное сенсибилизацией организма анти­биотиками. Характер их бывает разнообразным:

а) реакция аллергического типа (шок, сывороточ­ная болезнь);

б) кожные реакции;

в) органотропное действие антибиотиков в резуль­тате аллергизации.

Чаще всего эти осложнения приписывают пеницил­лину. Число таких осложнений колеблется в широких Пределах; по сводной статистике ВОЗ отмечается 1 слу­чай смерти от анафилактического шока на 70.000 ле­ченных пенициллином. Аллергологические свойства ан­тибиотиков приписывают примесям гистаминоподобных веществ и способностям образовывать полные антиге­ны при связывании их с белками крови.

Анафилактический шок проявляется потерей созна­ния, резким падением артериального давления, исчез­новением пульса. В принципе—это терминальное со­стояние, требующее реанимационных мероприятий. Иногда отмечаются коллаптоидные состояния. Кроме того, возникают нарушения психики: эйфория, ретро­градная амнезия, растерянность, повышение темпера­туры тела до 40 °С, нарушение дыхания—одышка, пот­ливость.

Сывороточная болезнь—чаще проявляется в виде истинно аллергических реакций—крапивница—как один из симптомов. Кроме того, у этих больных выра­жены общие симптомы: высокая температура, увеличе­ние лимфоузлов, спленомегалия, боли в суставах. Кож­ные реакции: крапивница, эритематозные, буллезные сыпи. Ангионевротический отек Квинке и воспалитель­но некротические поражения кожи (феномен Артюса) возникают реже.

ЛЕЧЕНИЕ: Кожные аллергические реакции в большинстве слу­чаев легко поддаются лечению: отмена антибиотиков, применение антигистаминных препаратов, иногда—. кортикостероиды. Лечебные мероприятия при осложнениях аллерги­ческого характера определяются их видом, а сроч­ность — тяжестью состояния.

I. В случаях шока терапия строится по типу реани­мационных мероприятий:

1. Наложение жгута на конечность выше места инъ­екции препарата.

2. Введение сосудорасширяющих средств: 1% рас­твор мезатона — 1,0; 5% раствор эфедрина — 1,0-2,0 мл; адреналин, норадреналин — 1:1000 0,5—1,0 внутривенно или внутримышечно.

3. При угнетенном дыхании: ингаляция кислорода, углекислоты, внутривенно—аминофиллин. В случае остановки дыхания — искусственное дыхание “рот в рот”, а затем аппаратное, при необходимости—интуба­ция. При клинической смерти — массаж сердца (закры­тый или открытый), при отеке гортани—трахеостомия. Как можно раньше налаживается внутривенное введе­ние противошоковых жидкостей, антигистаминных препаратов — димедрол, пипольфен, хлористый кальций. Эффективным средством при выведении больного из коллапса является введение гормонов: гидрокортизон,

Преднизолон—50—100 мг; физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, сухая плазма, цельная свежая кровь, витамины, гаммаглобулин. При шоке, вызванном пенициллином введение пенициллиназы в дозе 800 тыс. ЕД после выведения больного из коллапса. Иногда применяют нейролитические смеси: внутримышечно аминазин—2,5 мл, промедол 2%, ди­медрол 2% по 2 мл.

II. Токсическое действие антибиотиков проявляется в нескольких формах:

1. Нейротоксическое действие (влияние на ЦНС, невриты, полиневриты, нервно-мышечный блок).

2. Токсическое действие на внутренние органы и си­стему кроветворения.

3. Тератогенное действие антибиотиков. Поражение ЦНС — редкое осложнение. При назна­чении пенициллина отмечается в 1%. Возникают явле­ния дезориентации, галлюцинаций, судорог, головных болей.

Невриты и полиневриты чаще возникают со сторо­ны слухового нерва, что сопровождается потерей слуха и вестибулярными расстройствами (стрептомицин, неоомицин, ристомицин, биомицин).

Иногда поражается зрительный нерв; поражаются и периферические нервные стволы.

Нервно-мышечный блок вызывается неомицином, стрептомицином, полимиксином. При этом развивается апноэ, как результат тотальной курарезации, и в результате этого остановка дыхания. Чаще всего это ослож­нение встречается после введения больших доз анти­биотиков под наркозом. Это состояние лучше всего ку-пируется введением хлористого кальция, чем прозерина. Отрицательное действие на кроветворение отмеча­ется рядом характерных изменений от угнетения одно­го из ростков до полной аплазии костного мозга. Чаще отмечается при применении левомицетина, стрептоми­цина. Лечение: смена препарата. Для профилактики:

витамины B₁, B₆, В₁₂, B_с, аскорбиновая кислота.

Отрицательное действие на желудочно-кишечный тракт проявляется тошнотой, рвотой, поносом. Чаще всего возникает при пероральном применении тетра­циклина.

Генез: повреждение слизистой, что приводит к лег­кому проникновению микробов через поврежденную слизистую; отмечается токсическое действие антибио­тиков на печень и почки.

Органотоксическое действие может проявляться в действии на сердечно-сосудистую систему с развитием стенокардии, экстрасистолии, падением артериального давления, возникновением геморрагического васкулита.

Токсическое воздействие антибиотиков на плод при лечении беременных женщин стрептомицином вызыва­ет у плода поражение слуха, печени, почек. Отмечают­ся случаи поражения скелета, зубов, как результат применения тетрациклина.

III. Побочные реакции, обусловленные непосредст­венным фармакодинамическим действием антибиоти­ков:

1. Токсический шок.

2. Дисбактериозы.

3. Суперинфекции.

Реакция обострения (токсический шок) зависит от высокой концентрации антибиотиков, отличается быст­ротечностью и не требует специальной терапии.

Дисбактериоз развивается по следующему механиз­му: антибиотики при их воздействии на возбудителя инфекции действуют на все чувствительные к нему ми­кроорганизмы, в том числе и на сапрофиты. Благодаря естественному антагонизму поддерживается определен­ная бактериальная среда в органах, например, в ки­шечнике. Изменение нормальной флоры —дисбактериоз, приводит к определенным клиническим проявлениям, снижению эффективности антибиотикотерапии, гипо- или авитаминозам.

В генезе суперинфекции заметную роль играет из­менение проницаемости слизистых оболочек под влия­нием антибиотиков для бактерий и токсинов. В резуль­тате этого происходит снижение неспецифической иммунобиологической реактивности организма, нарушение витаминного баланса и обмена веществ. Суперинфекция вызывается:

1. Бактериями, не чувствительными к антибиоти­кам.

2. Бактериями, которые приобрели чувствительность к антибиотикам.

3. Грибами, не чувствительными к антибиотикам. Одним из проявлений суперинфекций являются кандидозы — патологическое состояние, вызываемое гри­бами группы кандида (30 видов их существует в орга­низме). Отмечаются поражения различных органов: по­лости рта, кожи; возникают бронхопневмонии, энтеро­колит, пиелонефрит, вульвовагинит, септикопиемия. Ло­кализация поражения часто зависит от способа введе­ния. Лечение кандидозов не исключает, антибиотикотерапию, а проводится параллельно: специфическая противогрибковая терапия —нистатин в таблетках в тече­ние 1—2 недель; 2—3 млн. ЕД в три приема; при генерализованном кандидозе до 7 млн. Препарат запи­вают молоком.

При поражении кожи нистатин применяют в виде мази (100 тыс. ЕД в 1 г мазевой основы).

Возможно применение нистатина в глобулях и све­чах, аэрозолях. Назначают хлористые препараты (хло­ристый натрий, калий), анилиновые красители (мети-леновая синь). Используют танин, риванол, уротропин. Проводится витаминизация, полноценное питание, ге-мотрансфузии, вводят гаммаглобулин. Кроме нистати­на, возможно применение ливорина. Существует и про-. тивогрибковый антибиотик—трихомицин.

Дата добавления: 2014-12-16