Степень доказательности исследований этиологии, диагностики, лечения и прогноза

В целом процесс применения научной доказательной медицины включает несколько этапов:

- формулировка клинического вопроса (какая информация нам необходима?);

- поиск данных;

- критическая оценка данных;

- внедрение в практику;

- оценка эффекта.

Клиническая оценка данных исследования включает оценку его методического качества, степени достоверности данных, а также возможности применения данных для конкретных пациентов.

Оценка методического качества исследования означает, что к найденным данным применяется стандартный набор критериев, который оценивает методическое качество исследования. Вначале целесообразно проанализировать методический раздел работы, составив представление о качестве исследования.

Оценка методического качества различных работ включает ряд критериев (по D. Sackett и соавт.): диагностика, этиология, терапия (клиника) и прогноз (оценка достоверности данных).

Этиология предусматривает получение ответов по следующим критериям:

- были ли анализируемые группы аналогичны во всем, кроме интересующего нас воздействия (этиологического агента)?;

- измерялись ли воздействия и их результаты одинаково в обеих группах?;

- было ли наблюдение за пациентами достаточно длительным, а потери при наблюдении минимальными?;

- может ли считаться этиологический агент причиной заболевания?;

- предшествовало ли воздействие результату (исходу)?;

- растет ли риск развития заболевания при усилении воздействия этиологического агента?;

- имеются ли данные, что при удалении агента риск заболевания снижается?;

- подтверждаются ли данные другими исследованиями?;

- можно ли описать патологическое воздействие данного агента?;

Необходимо отметить, что исследования побочных эффектов лекарственных средств оцениваются так же, как и исследования этиологии.

Диагностика требует четкого определения следующих критериев:

- имелось ли независимое сравнение с “золотым стандартом» диагностики”?;

- оценивался ли диагностический тест по адекватной группе пациентов (такой же, с которой приходится сталкиваться в практике)?;

- проводилось ли сравнение со стандартом вне зависимости от результата теста?;

- был ли тест проверен на другой группе пациентов?

Для этапа клиники (терапии) характерны следующие критерии:

- имелась ли группа контроля?;

- был ли отбор пациентов в группы лечения и контроля случайным?;

- было ли наблюдение достаточно длительным, а потери при наблюдении сведены до минимума?;

- все ли пациенты анализировались в тех группах, к которым они были первоначально отнесены?;

- знали ли пациенты и медицинский персонал о том, в какую группу включен пациент?;

- получали ли группы одинаковое лечение (за исключением изучаемого препарата)?;

- были ли группы одинаковыми в начале исследования?

Оценка степени достоверности данных исследования.

Врачи изучают результаты клинических испытаний, чтобы оценить связь между лечением и клиническим исходом. В ходе исследования такая связь может быть подтверждена или отвергнута; например, что применение магнезии уменьшает риск развития эклампсии или, напротив не влияет на него. Для оценки величины эффекта применяются различные показатели: снижение абсолютного или относительного рисков, отношение шансов, число больных которых необходимо пролечить, для того, чтобы получить изучаемый результат.

Основой для первоначального анализа обычно служат данные о доле участников в группах лечения и контроля, у которых выявлен изучаемый исход. На величину изучаемого эффекта могут влиять различные факторы, Для оценки случайности в клинических наблюдениях используются два общих подхода:

- проверка гипотез (значение – “р”);

- доверительные интервалы.

При применении формального статистического анализа, с помощью которого оценивается степень различия между группами (р), не всегда можно получить объективные данные. Более точную оценку степени достоверности различий результатов исследований, может дать изучение границ доверительных интервалов. Если в изучаемом исследовании отсутствует систематическая ошибка, то этот интервал с 95% вероятностью включает истинную величину лечебного эффекта. Доверительные интервалы позволяют увидеть диапазон оценок результатов исследования, который может включать и положительные и отрицательные результаты и с учетом этого решить, согласуется ли величина эффекта с результатами исследования. Следовательно, доверительные интервалы помогают ориентироваться в клинической значимости исследования. Так значение доверительных интервалов отношения шансов или относительного риска больше 1 означает отсутствие эффекта, а при диапазоне доверительных интервалов, включающем 1 (например, 0,65- 1,45), клиническая значимость эффекта сомнительна, так как применение экспериментального лечения может давать и положительные и отрицательные результаты.

Помимо получения доказательства эффективности и безопасности определенного метода лечения, необходимо определить, насколько оптимальным будет применение его в практике. В настоящее время для лечения, профилактики и диагностики большинства заболеваний разработаны многие методы. Следовательно, возникает необходимость проведения сравнительной оценки эффективности конкурирующих технологий.

С этой целью в научно-доказательной медицине применяются уровни доказательств исследований (таблица 1).

Уровни доказательств

Таблица 1

Градация точности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Курс лечения/профилактика, этиология/вред
A	1a	Систематический обзор (однородный по своему характеру) рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) (РКИ)
1b	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование (с узким доверительным интервалом)
1c	Все или ничего
2a	Систематический обзор (однородный по своему характеру) когортных исследований
B	2b	Отдельное когортное исследование (включая проведение низкокачественного РКИ; например, случаи последующего наблюдения на уровне <80%)
2c	Научный анализ «исходов»
3a	Систематический обзор (однородный по своему характеру) исследований “случай-контроль”
3b	Отдельное исследование “случай-контроль”
C		Исследование серий случаев (и низкокачественные когортные исследования и исследования “случай-контроль”)
D		Мнение эксперта, которое не подвергалось прицельной критической оценке, или основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на “основных принципах”

При анализе полученных результатов исследований в зависимости от установленного уровня доказательства применяют шкалу оценки этих доказательств (таблица 2).

Шкала оценки доказательств

Таблица 2

Термин доказательства	Понятие термина
А. Доказательства убедительны:	есть веские доказательства в пользу применения данного метода
В: относительная убедительность доказательств	есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
С. Достаточных доказательств нет	имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
D. Достаточно отрицательных доказательств	имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации
Е. Веские отрицательные доказательства	имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций

Приведенная классификация достоверности исследований упрощает действия медицинского персонала при решении той или иной клинической проблемы: он должен искать и применять на практике самые достоверные из имеющихся данных. Научно-обоснованная медицина не ограничивается только рандомизированными исследованиями и мета-анализом. Она включает наилучшие клинические доказательства, при помощи которых мы отвечаем на клинические вопросы. Для того чтобы выяснить точность диагностических тестов, мы должны найти соответственное поперечное исследование у пациентов, у которых подозревается наличие искомого заболевания. Для того, чтобы ответить на вопрос относительно прогноза, нам необходимы длительные исследования пациентов, до этого собранных в группы в ранней стадии заболевания. Так как рандомизированные контролируемые исследования, а в особенности систематические обзоры нескольких рандомизированных исследований, вероятнее всего, окажутся информативными, а не ошибочными, они превратились в “золотой стандарт” для оценки того, приносит ли лечение больше пользы, чем вреда. Тем не менее, некоторые вопросы относительно применения тех или иных вмешательств не требуют рандомизированных исследований (иммунопрофилактика контролируемых инфекций) или не могут ждать их проведения. И если рандомизированных исследований не было, мы ищем следующие по силе доказательства.

Так, например, центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:

- высокая достоверность – информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

- умеренная достоверность – информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний;

- ограниченная достоверность – информация основана на результатах одного клинического испытания;

- cтрогие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) – некое утверждение основано на мнении экспертов.

Таким образом, доказательная медицина призвана решать следующие важные задачи:

- можно ли доверять результатам клинического исследования?;

- каковы эти результаты, насколько они важны?;

- можно ли использовать эти результаты для принятия решений при лечении конкретных больных?

Следовательно, в основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях, под практикой доказательной медицины следует понимать использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача.

Дата добавления: 2014-11-29