ПОЛОЖЕННЯ. Лікувально-профілактичної допомоги А

Додаток № 7

Лікувально-профілактичної допомоги А. Картиш

про порядок організації та проведення клініко-патологоанатомічих конференцій в лікувально-профілактичних закладах

Основні завдання клініко-патологоанатомічих кон­ференцій:

підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілак­тичних закладів, підвищення якості клінічної діагности­ки і лікування хворих шляхом спільного обговорення та аналізу клінічно-патоморфологічних даних;

виявлення причин та джерел в діагностиці та ліку­ванні на всіх етапах медичної допомоги, недоліків органі­заційного характеру, своєчасності госпіталізації, в ро­боті допоміжних служб (рентгенологічній, лабораторній, функціональній діагностиці та ін.). На клініко-патологоанатомічій конференції обговорюються:

всі випадки розбіжностей клінічного та патологоанатомічого діагнозів;

всі спостереження, що мають науково-практичний інтерес;

незвичайні перебіги захворювання;

випадки медикаментозних захворювань та медикамен­тозного патоморфозу захворювань;

випадки смерті хворих після хірургічного, діагностич­ного та терапевтичного втручань, особливо тих хворих, які були госпіталізовані терміново;

гострі інфекційні захворювання;

випадки пізньої діагностики, важкі для діагностики захворювання, неясні випадки, що потребують спільно­го обговорення.

На одній з конференцій обговорюється доповідь про роботу за минулий рік начальника патологоанатомічого бюро, завідуючого патологоанатомічім відділенням (за­відуючого дитячим патологоанатомічим відділенням), в якій мають бути представлені зведені дані про летальність у лікарні та аналіз якості діагностики і недоліки медичної допомоги на всіх етапах лікування хворого.

Клініко-патологоанатоміча конференція повинна вста­новити категорію розбіжностей клінічного та патологоанатомічого діагнозів, керуючись при цьому положеннями:

І. Захворювання не було розпізнане на попередніх ета­пах, бо в даному лікувальному закладі встановлення пра­вильного діагнозу було неможливе через важкість стану хворого, поширеність патологічного процесу, коротко­часність його перебування в даному закладі.

II. Захворювання не було розпізнане в даному лікувальному закладі у зв'язку з недоліками в обстеженні хворого, відсутністю необхідних та доступних досліджень; при цьому необхідно враховувати, що правильна діагно­стика не обов'язково вирішальне вплинула на кінець захворювання, але правильний діагноз міг бути і повинен був бути поставлений,

III. Неправильна діагностика обумовила помилкову лікарську тактику, що виявилось визначальним в леталь­ному завершенні захворювання.

Тільки II та III категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічого діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального закладу, де хворий вмер. І категорія розбіжностей діагнозів відноситься до тих ліку­вально-профілактичних закладів, котрі надавали медичну допомогу хворому в ранні строки захворювання та до госпіталізації його в лікувально-профілактичний заклад, в якому він помер. Обговорення цієї групи розбіжностей має бути перенесене в ці лікувальні заклади, або лікар­ський персонал останніх має бути присутній на конференції в лікувальному закладі, де хворий помер.

На клініко-патологоанатомічих конференціях зобо­в'язані бути присутніми всі лікарі даного лікувально-профілактичного закладу, а також лікарі тих лікуваль­но-профілактичних закладів, котрі брали участь в обсте­женні та лікуванні хворого на попередніх етапах.

Клініко-патологоанатомічі конференції проводяться планово, в робочий час, не рідше одного разу на місяць,

У великих лікарнях крім загальнолікарняних конфе­ренцій мають проводитись клініко-патологоанатомічі конференції по групах відповідних профільних відділень.

Порядок денний чергової клініко-патологоанатомічої конференції доводиться до відома лікарів лікуваль­ного закладу не пізніше ніж за 7 діб до конференції. Підго­товка клініко-патологоанатомічої конференції здій­снюється заступником головного лікаря по медичній ча­стині та завідуючим відділенням патологоанатомічого бюро (патологоанатомічого відділення),

Відміняти обговорення випадку, що був запропоно­ваний начальником патологоанатомічого бюро, завідую­чим патологоанатомічим відділенням, адміністрація лікувального закладу не має права.

Для проведення клініко-патологоанатомічих конфе­ренцій керівником лікувального закладу призначаються два співголови /клініцист та начальник патологоанатомічого бюро, завідуючий патологоанатомічим відділен­ням а також опонент з числа найбільш кваліфікованих лікарів (терапевт чи педіатр, хірург, патологоанатом та інші).

Для ведення протоколу конференції призначаються два постійних секретарі зі складу лікарняного колективу.

Доцільно обмежувати порядок денний конференції обговоренням одного спостереження.

Випадки, що підлягають обговоренню, доповідають­ся лікуючими лікарями, патологоанатомом, який вико­нував розтин померлого рецензентом, що аналізував за даними медичної карти стаціонарного хворого /для по­логових будинків — історія родів, історія розвитку ново­народженого/ якість обстеження, ведення медичної до­кументації, а потім обговорюються учасниками конфе­ренції, включаючи лікарів іншого фаху, котрі брали участь в діагностиці захворювання.

Адміністрація лікувально-профілактичного закладу на підставі матеріалів, висновків та пропозицій клініко-патологоанатомічої конференції розробляє та проводить заходи по попередженню та ліквідації недоліків, допуще­них в організації та наданні медичної допомоги хворому.

При співставленні діагнозів враховується тільки діаг­ноз, що записаний на першій сторінці історії хвороби; в клінічному та патологоанатомічому діагнозі має бути чітко виділене основне захворювання, ускладнення та супутнє захворювання. Обов'язково на титульному листі та в епікризі історії хвороби зазначається дата встанов­лення діагнозу кожного захворювання та їх ускладнень.

Основним вважається те захворювання, котре безпо­середньо чи через ускладнення, тісно пов'язане з ним, викликало смерть хворого. У відповідності з міжнарод­ною класифікацією захворювань (МКЗ) в клінічному та патологоанатомічому діагнозах як основне захворюван­ня має фігурувати тільки відповідна нозологічна одини­ця. Клінічний діагноз не може підмінятися перерахуван­ням синдромів чи симптомів захворювання. В патологоанатомічому діагнозі має бути анатомічна суть захво­рювання.

При проведенні клініко-патологоанатомічих конфе­ренцій слід враховувати, що в сучасних умовах, особли­во в осіб похилого віку, часто існують одночасно два, або й більше захворювань, які розвиваються незалежно одне від іншого або знаходяться в складних патогенетичних взаємовідносинах.

Серед цих захворювань нелегко, а досить часто не­можливо виділити основне. Таке становище викликало необхідність внести в діагностичні визначення поняття та терміни — конкуруюче, поєднане, фонове захворю­вання, комбіноване основне захворювання. Розміщення в діагнозі та епікризі виявлених захворювань у відповід­ності з цими поняттями дозволяє чіткіше уявити їхню взаємозалежність та вплив одного на інше, а також зна­чення кожного захворювання та їхніх ускладнень в генезі смерті: обгрунтованіше при цьому можна міркувати і про доцільність, повноцінність та своєчасність лікуваль­но-діагностичних заходів.

До ускладнень захворювань належать ті патологічні процеси, котрі патогенетичне безпосередньо пов'язані з основним захворюванням, хоч в ряді випадків можуть мати іншу етіологію /наприклад: гнійний менінгіт при гнійному отиті, перитоніт при перфоративній виразці шлунка та інші/.

У випадках, коли смерть настала не від основного захворювання чи ускладнення, а від застосування ліку­вальних чи навіть діагностичних процедур та маніпуляцій в МКЗ передбачені особливі рубрики. Наприклад, руб­рики МКЗ Е936 /нещасні випадки та ускладнення, що виникають при хірургічних та інших видах лікування/, № 960-979 /несприятливі ускладнення, пов'язані з введенням ліків та інших медикаментозних речовин/, № 997 /специфічні ускладнення, пов'язані з деякими хірургіч­ними втручаннями/, № 998 /Інші ускладнення внаслі­док медичних втручань/.

При обговоренні таких випадків на конференції мож­ливі такі варіанти їх аналізу:

Медичний захід, що викликав смерть хворого, був вжитий за помилковим діагнозом.

У подібних випадках цей захід /оперативне, діагнос­тичне втручання, реакції на медикаменти, променеву енергію та ін./ в діагнозі ставиться на місце основного захворювання у відповідності з рубриками МКЗ Е930-Е936,

Медичний захід, що викликав смерть хворого, був здійснений у відповідності з певними показниками, але виконаний неправильно, що і призвело до смерті хворо­го (наприклад, переливання крові іншої, ніж у хворого. групи, надмірно охолодженої, гемолізованої; передозування сильнодіючих засобів, груба помилка при опера­тивному втручанні, проводячи наркоз та інші.)

Подібні випадки звичайно стають предметом судово-медичної експертизи. Як і в попередній категорії, захід. що призвів хворого до смерті, в діагнозі має фігурувати на місці основного захворювання.

Медичний захід, що обумовив смерть хворого, був "адекватний", тобто застосований на основі правильно встановлених показань і здійснений правильно. Його не­сприятливий вплив був пов'язаний з індивідуальною непереносимістю або з важкістю стану хворого та запу­щеністю захворювання, що неможливо було визначити до цього. У подібних випадках захід, що призвів хворого до смерті, хоч формально і може бути включений до од­ної з вище перелічених рубрик МКЗ, має бути включе­ний до групи ускладнень. Проте ускладнення такого ха­рактеру повинні виділятися із загальної маси виявлених ускладнень основного захворювання, що розвинулися в результаті природного перебігу захворювання. Таким чи­ном при аналізі необхідно відрізняти дві категорії уск­ладнень — "ускладнення хвороби" та "ускладнення від лікування". В останню групу й повинні включатися про­цеси, пов'язані з медичними заходами, якщо вони при­звели хворого до смерті.

До завдання клініко-патологоанатомічих конфе­ренцій також входить виявлення причин розбіжностей клінічного та патологоанатомічого діагнозів. Розбіжні­стю по основному клінічному те патологоанатомічому діагнозах вважається неспівпадання діагнозів:

по нозологічному принципу, наприклад; діагноз ту­беркульозу легень замість раку легень;

по етіології, наприклад, діагноз туберкульозного ме­нінгіту замість менінгококового;

по локалізації патологічного процесу, наприклад, діаг­ноз раку шлунка замість раку підшлункової залози.

При комбінованому основному захворюванні відсутність чи помилковий діагноз одного із захворювань вважається розбіжністю клінічного та патологоанатомічого діагнозів.

Враховуючи, що клінічний діагноз мав бути не лише правильний, але і своєчасний, всі секційні спостережен­ня при збіжності клінічного та патологоанатомічого діаг­нозів аналізуються у відношенні своєчасності їх встанов­лення. Матеріали цього аналізу обговорюються на клініко-патологоанатомічих конференціях, наводяться у звітах патологоанатомічого відділення.

Джерела та причини розходжень діагнозів можуть бути об'єктивними та суб'єктивними. Об'єктивні причини помилкового діагнозу обумовлені короткочасністю пе­ребування хворого в медичному закладі, важкістю та неможливістю його обстеження у зв'язку а тяжким ста­ном, атиповістю розвитку та перебігу процесу чи недостатнім вивченням захворювання. Суб'єктивні причини помилкової діагностики обумовлені рівнем підготовки та кваліфікації лікаря. При аналізі цих двох категорія помилок у кожному випадку вказують та виділяють кон­кретні причини їх походження /тяжкий стан хворого, що не дозволяє провести його обстеження, атиповий чи безсимптомний перебіг хвороби, рідкісність захворювання, недостатні лабораторні дослідження, увага до анамнезу та інші. Короткочасним перебуванням хворого умовно вважається перебування його в лікувальному закладі менше 24 годин.

Аналізуючи випадки, в яких мали місце розбіжності діагнозів, слід виділити ті з них, коли основне захворю­вання та смертельне ускладнення були розпізнані пізно, що обумовило несвоєчасність проведення раціонально­го лікування і летальний кінець.

Таким чином, виходячи з завдань, які стоять перед клініко-патологоанатомічими конференціями, необхідно, щоб аналіз допущених помилок був принциповим, виступи на них не носили характер звинувачень на адресу окремих осіб, що припустили ті чи інші помилки. Користь для хворого та підвищення лікарської кваліфікації мають бути основною метою проведення клініко-патологоанатомічого співставлення.

Дата добавления: 2014-11-29