Положення

Додаток 9

Лікувально-профілактичної допомоги А. Картиш

Начальник Головного управління

про порядок дослідження біопсійного та операційного матеріалів /патогістологічні дослідження/

Патогістологічному дослідженню підлягають усі діаг­ностичні біопсії, всі органи та тканини, видалені при хірургічних втручаннях, а також посліди, зіскоби при абортах, проведені у відділенні даного лікувально-профі­лактичного закладу та прикріплених до нього лікуваль­них закладах.

Патогістологічні дослідження проводяться з метою уточнення та підтвердження клінічного діагнозу, вста­новлення діагнозу в клінічне неясних випадках, для виз­начення початкових стадій захворювання, розпізнання різних за формою та походженням запальних, гіперпластичних та пухлинних процесів. Дослідження біопсійного та операційного матеріалів дозволяє судити про ради­кальність операції, динаміку патологічного процесу, про зміни, що виникли в тканинах чи новоутвореннях під впливом лікування тощо.

Об'єкти, що мають досліджуватися, доставляються негайно в патологоанатоміче бюро (відділення), щоб забезпечити своєчасність висновків. Забороняється на­копичувати біопсійно-операційний матеріал (в тому числі зіскоби) в операційних. Операційний матеріал повинен бути ретельно позначений: прізвище, ініціали хворого, номер історії хвороби, етикетка наклеюється на банку з об'єктом, що підлягає дослідженню. При вміщенні в один посуд кількох об'єктів від різних хворих, кожен з них окремо зав'язується в марлю з прикріпленою біркою з цупкого паперу, що не розмокає в рідині, на якій про­стим олівцем має бути написано прізвище хворого та його ініціали.

Доставлений з клінічного відділення об'єкт, непри­датний для дослідження /підсохлий, загнилий, заморо­жений/, не приймається, про що негайно повідомляється завідуючому відділенням. На кожний матеріал запов­нюється спеціальний бланк-направлення на досліджен­ня, який доставляється в патологоанатоміче бюро (відділення). Всі графи бланка мають бути заповнені ліка­рем-клініцистом у такий спосіб, щоб патологоанатом, який проводитиме дослідження, мав достатню кількість клінічних відомостей при оцінці виявлених морфологіч­них змін. Крім клініки захворювання на бланку мають бути наведені також короткі дані анамнезу та лікуван­ня, що проводилося /загальна кількість введених цитостатичних та гормональних препаратів, характер проме­невої терапії та ін./ та макроскопічний опис препарату.

Якщо бланк-направлення заповнений недбало і в ньому відсутні необхідні дані, завідуючий відділенням патологоанатомічого бюро повідомляє про це завідую­чому клінічним відділенням, звідки доставлений біопсійний матеріал; при повторних випадках доповідає голов­ному лікарю (директору інституту), його заступнику по лікувальній роботі.

Категорично забороняється біопсійний та операцій­ний матеріали ділити на частини та відсилати в різні патологоанатомічі лабораторії. В таких випадках морфологічні зміни, характерні для даного процесу /рак, туберкульоз та ін./ можуть виявитися лише в одній частині об'єкта, а відповідно і результати будуть різні. Це може дезорієнту­вати лікуючого лікаря і завдати шкоду хворому.

Відповідальність за доставку матеріалу несе лікар, що призначив дослідження. Матеріал доставляють в патологоанатоміче бюро (відділення) працівники лікувально­го відділення. Якщо з певних причин відправити матері­ал негайно після операції неможливо, то хірург, що ви­конував операцію, забезпечує його правильну фіксацію (в 10% розчині формаліну) та збереження. Якщо хворий помер під час операції чи незабаром після неї, в патологоанатоміче бюро (відділення) доставляються видалені під час операції органи разом з трупом.

Персонал патологоанатомічою бюро (відділення), лабораторії несе особисту відповідальність за правиль­ний прийом, реєстрацію та зберігання прийнятого та обробленого матеріалу.

Лаборант патологоанатомічого бюро, патологоанатомічого відділення, приймаючи матеріал, що надходить в лабораторію разом з бланком-направленням, перевіряє правильність та повноту заповнення всіх граф та від­повідність одержаного матеріалу вказаному на бланку.

Реєстрація біопсій та операційного матеріалу прово­диться лаборантом.

1-й варіант реєстрації: книга реєстрації заводиться на кожний календарний рік, має такі графи: №№ по по­рядку /нумерацію досліджень кожного року починають, заново/, номери відповідають кількості вирізаних з об'єк­та шматочків, дата надходження та дата дослідження матеріалу, прізвище, ім'я та по батькові хворого, вік. номер історії хвороби, об'єкт дослідження, приблизний клінічний діагноз, необхідні клінічні відомості про хво­рого, гістологічне описання препарату та клінічний діаг­ноз, розписка в отриманні висновку.

2-й варіант реєстрації: паспортні дані заносяться в чистий бланк, на якому також вказується відповідний номер дослідження. Результати макроскопічного та мікроскопічного досліджень вносять ти копірку. В ліку­вальний заклад відсилається копія висновку, а оригінал бланку, одержаний разом з матеріалом, брошурується та залишається в лабораторії. Таким чином, в лабора­торії зберігаються всі клінічні відомості про хворого, це забезпечує більш чітку документацію та можливість уза­гальнення результатів біопсійної роботи, доцільно за­повнювати всі графи бланку в патологоанатомічому відділенні на друкарській машинці.

Макроскопічне дослідження матеріалу, вибір методів його обробки, способів досліджень та необхідних видів пофарбування проводить відповідно лікар-патолого­анатом. Доручати цю роботу лаборантові забороняється.

Кожному дослідженню /блок, шматочок/ присвоюєть­ся черговий порядковий номер, який записується на бірці, що вміщується в посуд з досліджуваним матеріалом, на блоку при заливці в парафін чи целоїдин та проставляється на гістологічних препаратах. Під номером дослідження на предметних скельцях через дріб проставляються дві ос­танні цифри календарного року дослідження.

Дослідження доставлених шматочків тканини необ­хідно закінчувати у такі строки:

а/ для термінових біопсій — не пізніше 20-25 хвилин від моменту отримання матеріалу;

б/ для діагностичних біопсій та операційного матеріалу — протягом 4-6 діб. Строк обробки кісткової тканини та біопсій, що потребують додаткових методів пофарбуван­ня чи консультації висококваліфікованих спеціалістів. може бути продовжений.

Копії бланків з результатами гістологічного дослід­ження пересилаються в клінічні відділення /під розпис­ку/ і мають бути вміщені в історію хвороби.

Архівні гістологічні препарати та книги реєстрації рекомендується зберігати протягом всього часу існуван­ня патологоанатомічого бюро (відділення). В залежності від місцевих умов гістологічні препарати червоподібних відростків, килових мішків, мигдаликів, зіскобів з порожнини матки після неповного аборту зберігаються один рік, по закінченню строку можуть бути знищені. Гісто­логічні препарати доброякісних та злоякісних пухлин, пухлиноподібних процесів з підозрою на пухлинний ріст та специфічне запалення зберігаються постійно, Целоідинові блоки зберігають в банках в 70% розчині спирту, на яких мав бути етикетка з вказаними номерами та ро­ком дослідження. Для тривалого зберігання матеріалу, залитого в целоїдин, останній виймається з блоків нанизується на нитку разом а бірками, на яких вказується номер та рік дослідження, та поміщається в 70% розчин спирту. Парафінові блоки з відповідною маркіровкою зберігаються в умовах, що затримують висихання /полі­етиленові мішечки, парафінування зрізаної поверхні/. Макропрепарати чи шматочки з них зберігаються в 10% розчині формаліну протягом року, після чого знищуються, шматочки пухлин мозку, м'яко-тканинних злоякіс­них пухлин та тих, що рідко зустрічаються, рекомен­дується зберігати в 10% розчині формаліну протягом всьо­го часу існування лабораторії, якщо є умови.

Гістологічні препарати, при необхідності — архівний макропрепарат, можуть бути видані хворому, його роди­чам або медичному персоналу для консультації в іншому лікувальному закладі за умови наявності офіційного пись­мового запиту з цього закладу. Відповідне відношення з запитом вклеюється в книгу реєстрації гістологічних дос­ліджень /у відповідності з номером препарату/, а після повернення препаратів перекреслюється. Лікувальний заклад, якому видані препарати, зобов'язаний поверну­ти їх в патологоанатоміче бюро (відділення).

При проведенні патогістологічних досліджень реко­мендується така кількість досліджуваного матеріалу —

злоякісні пухлини:

Рак тіла матки /саркома матки та ін./: пухлина 1-4; межа пухлини з незміненими тканинами — 2; шийка матки — 1; два яєчника — 2; дві труби — 2; лімфатичні вузли клітковини параметрію — 3; міоматозні вузли /якщо вони є/ — 2, всього 10—14 шматочків.

Рак шийки матки: пухлина шийки — 1-2; межа пух­лини та незмінених тканин — 1; цервікальний канал — 1: з тіла матки — 1; два яєчника — 2; дві труби — 2, лімфатичні вузли клітковини параметрію — 3; міоматозні вузли /якщо вони є/ — 2, всього 11-15 шматочків.

Доброякісні процеси в матці /міоми, ендометріоз та ін./:

матка — 2-4; труби — 2; яєчники — 2; параоваріальні кисти — 1, всього 3-12 шматочків.

Шлунок-пухлина: пухлини — 1-4; межа пухлини з незміненими тканинами — 1-2; лінії відсікання, верхня та нижня — 2; регіональні лімфатичні вузли — 1-3, всього 8-14 шматочків.

Шлунок-виразка: виразка — край, дно — 1-3; стінка шлунка — 3; прилеглих ділянок — 1-2; регіональні лімфа­тичні вузли — 3, всього 5-9 шматочків.

Молочна залоза: пухлина — 1-4; межа пухлини з не­зміненими тканинами — 1-2; тканина молочної зало­зи і прилеглих ділянок — 2-3; лімфатичні вузли /по гру­пах/ — 3, всього 7-14 шматочків.

Пухлини м'яких тканин: пухлина 2-6; межа пухлини з прилеглими тканинами — 1-3, всього 3-9 шматочків.

Легені /пухлина/: пухлина 1-5; межа пухлини з не­змінними тканинами — 3; тканина легені — з прилеглих ділянок — 2-3; регіональні лімфатичні вузли — 3, всього — 8-15 шматочків.

Легені (гнійні процеси) від 3 до 9 шматочків. Кишка з лімфатичними вузлами: від 3 до 6 шматочків. Стравохід: шматочки взяті при езофагоскопії — всі. Видалений стравохід з лімфатичними вузлами: 3-5 шматочків.

Щитовидна залоза; з кожної частки 1-2 шматочки, при вузлових зобах 1-2 з кожного вузла; лімфатичні вуз­ли — 1-3 шматочки, всього 6-10.

Пухлини яєчників: /при видаленні матки з трубами/ — шматочки з пухлини 2-3; маткові труби — 1-2; з ендометрію —- 2-3; міоматозні вузли /якщо вони є/ 2-3, всьо­го 6-13 шматочків.

Гортань /пухлина/ — 2; лімфатичні вузли — 2, всього 2-5 шматочків.

Передміхурова залоза: з кожного вузла —1-2 або всі шматочки у вигляді зіскобу при заборі матеріалу мето­дом трансуретральної електрорезекції.

Червоподібний відросток досліджується або цілком, шляхом виготовлення "рулонів”, або вирізається 1-3 шматочки з найбільш змінених місць та з ділянки, відда­леної від зони патологічного процесу.

Мигдалики та лімфатичні вузли, шматочки шийки матки, поліпи та інші тканини — досліджується кожний шматочок окремо.

Маткові труби при позаматковій вагітності — 1-3 шматочки або більше.

Жовчний міхур: 2-3 шматочки зі стінки чи пухлини при наявності лімфатичних вузлів — 3, всього 2-6 шматочків.

З інших органів та тканин вирізається 2-3 шматочки з пухлини чи ділянки, пораженої патологічним процесом; 1-2 шматочки з тканини, що оточує патологічний про­цес; при одночасному видаленні лімфатичних вузлів дос­ліджується не менше 3 лімфатичних вузлів при відсут­ності в них макроскопічних ознак пухлини.

Матеріал зіскобів, в тому числі при гінекологічних дослідженнях, аспіраційних та інших видах біопсій, трепанобіопсіях, досліджується повністю.

Порядок підготовки біопсійного, операційного та секційного матеріалів до гістологічних досліджень

І, Пухлини шкіри розрізаються та вирізаються так, щоб при огляді гістологічного препарату була можливість оцінити характер змін в центрі і на периферії пухлини та в прилеглих ділянках.

2. Легені перед дослідженням фіксуються протягом доби шляхом введення фіксатора в бронх під тиском з кухля Есмарха, піднятого на 25 см над рівнем столу. Зверху легеня також заливається фіксатором та накривається марлею або ватою. При пухлинах розрізи проводять вздовж зонда, введеного в бронх. Гістологічному дослідженню підлягають не тільки ділянки пухлини, але й прилеглі стінки бронхів та легеневої паренхіми, а також лімфа­тичні вузли кореня легені.

3. Фіксація гортані проводиться в розкритому виг­ляді, для дослідження вирізаються пластинки повздовж гортані з патологічним вогнищем та суміжною слизо­вою оболонкою.

4. Органи шлунково-кишкового каналу фіксуються після поздовжнього розтину і розправлення на картоні. Описуються патологічні вогнищеві зміни та стан суміж­ної слизової оболонки. В шматочках виразок шлунка ціле­спрямовано ведуться пошуки її малігнізації, для чого не­обхідно досліджувати більшу кількість гістологічних зрізів. В поліпах приводиться пошук ділянок малігнізації у ви­гляді ущільнень та виразок. У випадках резекції шлунка на виключення виразки 12-палої кишки в доставленому препараті може бути край цієї виразки; обов'язково досліджуються місця оперативного втручання.

5. Червоподібний відросток розрізається поздовж або впоперек у змінених місцях, досліджується вміст та змі­нені ділянки стінки.

6. Оперативно видалені яєчка чи їхні придатки розсі­каються для фіксації поздовжніми розрізами.

7. Передміхурова залоза розсікається для фіксації поперечними розрізами і для гістологічного досліджен­ня беруться шматочки, захоплюючи стінки сечовипуск­ного каналу та капсули залози. При наявності пухлинних вузлів /ділянок гіперплазії/ з них висікаються шматочки разом з ділянками прилеглої тканини залози.

8. Ділянки секторальної резекції молочної залози після промацування розрізаються та оглядаються. Описуються розміри, щільність вузлів, вміст та стан стінок кист. Гісто­логічному дослідженню підлягають ділянки вузлів з мар­муровими візерунками та стінки кист. У кожному випадку вирізається декілька шматочків з патологічного вогнища.

При тотальній резекції молочної залози її відпрепаровують від м'язів, багаторазово розрізають паралельними роз­різами, перпендикулярними до шкіри. Також розсікається клітковина, в якій досліджуються лімфатичні вузли.

9. При екстирпації матки з придатками досліджують­ся всі видалені органи, включаючи яєчники, труби, мат­кові зв'язки незалежно від наявності чи відсутності в них патологічних змін. Матка розтинається Т — подібним розрізом спереду. При цьому вимірюються розміри мат­ки, довжина шийкового каналу, товщина слизової та м'язової оболонок. Шийка матки розсікається та дослід­жується паралельно цервікальному каналу. При лейоміомах досліджуються всі виявлені вузли незалежно від їх кількості. Матеріал електроконізації шийки матки дослід­жується цілком.

Кистозні пухлини яєчників розсікаються, в їхніх стінках знаходять залишки яєчника, котрі обов'язково досліджуються разом із стінкою кисти в ділянках її ущіль­нення чи ворсинчастих розростань.

Дермоїдні кисти фіксуються без розтину. Після звільнення від вмісту досліджується головка кисти. В те­ратомах гістологічному дослідженню підлягає не менше 4-5 шматочків для вивчення характеру можливих тканин­них деференційовок.

10. Гіпофіз для фіксації розсікають по сагітальній лінії на дві половини. Одну з них піддають гістологічному дос­лідженню так, щоб у зрізи попала передня та задня доля, лійка гіпофіза. Друга половина розсікається на дві рівні частини вздовж фронтальної лінії, по якій готуються зрізи для мікроскопічного дослідження.

11. Щитовидна залоза фіксується розрізаною по дов­жині на пластини завтовшки 0,5 см із збереженням зв'язку між ними або цілою. Для гістологічного дослідження беруться:

а/ при дифузних зобах і тироїдитах — шматочки з кожної частки і перешийка, а також з будь-яких вогнищ фіброзу та мозаїчної будови;

б/ при вузлових — з усіх вузлів, обов'язково з капсу­лою і прилеглою тканиною, зокрема вирізаються всі зони ущільнення.

12. Наднирники фіксуються розсіченими вздовж на пластини завдовжки 0.2—0.3 см із збереженням зв'язку між ними. Для дослідження висікаються шматочки в ділянці воріт; вони повинні обов'язково мати кіркову та мозкову речовини. При наявності пухлини вони висіка­ються разом з прилеглою тканиною.

13. Підшлункова залоза фіксується розсіченою по дов­жині на пластини завтовшки 0.5 см із збереженням зв'яз­ку між ними. Для гістологічного дослідження беруться шматочки з центру та на межі а прилеглою тканиною.

14. Для дослідження печінки та селезінки вирізаються пластинки тканини завтовшки 0,5 см по довжині органу і після фіксації беруться шматочки з ділянки воріт та по­близу капсули. При наявності патологічних вогнищ шма­точки з них вирізаються разом з прилеглою тканиною.

15. Лімфатичні вузли перед фіксацією розсікаються вздовж великого розміру. Матеріал для дослідження бе­реться з воріт, центру вузла та периферії з капсулою.

16. Видалені шматочки головного мозку розрізають­ся на пластинки завтовшки 0,5 см. Після фіксації виріза­ються шматочки з патологічно змінених ділянок на межі їх з незміненими тканинами.

17. Для дослідження кісток випилюються пластини завтовшки 0.5—0.7см, котрі згодом піддаються декальци­нації. Розпили проводяться з урахуванням патологічних вогнищ (вузлів пухлини) та прилеглої незміненої кістко­вої тканини.

М'якотканинний компонент пухлини досліджується без декальцинації.

Дата добавления: 2014-11-29