Тема 11. Фізикальні методи дослідження серцево–судинної системи. Розпит та загальний огляд хворих із патологією серцево–судинної системи

Фізикальні методи дослідження серцево–судинної системи.

Розпитування. Обстеження хворого починають з розпитування, мета якого – отримання від хворого даних про його хворобу та пов’язані з нею відчуття. Анамнестичні дані, отримані шляхом розпитування хворого, відіграють значну роль у встановленні діагнозу.

Скарги. За наявності серцево-судинних захворювань хворі скаржаться на задишку, серцебиття, перебої в роботі серця, біль у ділянці серця і за грудниною, набряки, кашель.

Задишка — часта і нерідко основна скарга хворих з недостатністю кровообігу, її виникнення обумовлене надмірним накопиченням у крові вуглекислоти і зменшенням вмісту кисню внаслідок застійних явищ у малому колі кровообігу.

У початковій стадії недостатності кровообігу хворий відчуває задишку лише під час фізичного навантаження. У разі прогресування серцевої недостатності задишка стає постійною і не зникає в стані спокою.

Від задишки відрізняють напади ядухи, характерні для серцевої аст­ми, які виникають найчастіше раптово, в стані спокою або через певний час після фізичного перевантаження або емоційного перенапруження. Вони є ознакою гострої недостатності лівого шлуночка серця і спостері­гаються у хворих на гострий інфаркт міокарда, із вадами серця та висо­ким АТ. Під час такого нападу хворі скаржаться на крайню нестачу по­вітря. Часто в них дуже швидко розвивається набряк легенів, який суп­роводжується сильним кашлем, появою клекотіння в грудях, виділенням пінистого рідкого харкотиння рожевого кольору.

Серцебиття — відчуття сильних і частих, а іноді неритмічних ско­рочень серця. Воно звичайно виникає під час частих скорочень серця, але може відчуватись у осіб без розладів серцевого ритму. За наявності патології серця серцебиття може бути ознакою функціональної недо­статності міокарда у хворих на такі захворювання, як міокардит, інфаркт міокарда, вади серця тощо. Часто це неприємне відчуття виникає у хво­рих з порушенням серцевого ритму (пароксизмальна тахікардія, екстра­систолія тощо). Проте необхідно знати, що серцебиття не завжди є пря­мою ознакою захворювання серця. Воно може виникати і внаслідок ін­ших причин, наприклад, гіперфункції щитовидної залози, анемії, гарячки, рефлекторно внаслідок патології травного каналу і жовчних шляхів, після вживання деяких ліків (еуфіліну, атропіну сульфату). Оскіль­ки серцебиття буває пов'язане з підвищеною збудливістю нервового апарату, що регулює серцеву діяльність, воно може спостерігатися у здорових людей під час значного фізичного навантаження, хвилюван­ня, у разі зловживання кавою, алкоголем, тютюном. Серцебиття може бути постійним або виникати раптово у вигляді нападів, наприклад, пароксизмальної тахікардії.

Часто хворі скаржаться на відчуття «перебоїв» у роботі серця, які супровод­жуються відчуттям завмирання, зупинки серця і переважно пов'язані з такими порушеннями серцевого ритму, як екстрасистолічна аритмія, синоатріальна блокада.

З особливою увагою потрібно ставитися до хворих, котрі скаржаться на біль у ділянці серця, що спостерігається під час різних захворювань. Він може бути спричинений порушенням коронарного кро­вообігу (найчастіше виникає під час розвитку стенокардії або інфаркту міокарда), захворюваннями перикарда, особливо гострим сухим пери­кардитом; гострим міокардитом, неврозом серця, ураженнями аорти. Проте слід знати, що нерідко хворі скаржаться на «біль у ділянці серця» або на «біль у серці» ураженні органів і тканин, що оточу­ють серце, зокрема ребер (забиття, перелом, періостит, туберкульоз), міжреберних м'язів (міозит), міжреберних нервів (невралгія, неврит), плев­ра (плеврит).

Перебіг різних захворювань серця характеризується болем, що має різний характер, тому під час розпитування хворого необхідно детально з'ясувати його точну локалізацію, місце іррадіації, причини й умови його виникнення (фізичне або психоемоційне перенапруження, поява в спокої, під час сну), його характер (колючий, стискаючий, пекучий, відчуття тяжкості за грудниною), тривалість, від чого він минає (від зупинки під час ходьби, після вживання нітрогліцерину тощо). Часто спо­стерігають біль, обумовлений ішемією міокарда, що виникає внаслідок недостатності коронарного кровообігу. Цей больовий синдром називається стенокардією. У разі розвитку стенокардії біль локалізується звичайно за грудниною і (або) в проекції серця та може віддавати під ліву лопатку, в шию і ліву руку. Переважно він має стискаючий або пекучий характер, його виникнення пов'язане з фізичною працею, ходьбою, зокрема з підйо­мом угору, з хвилюванням. Біль припиняється або зменшується після прийому нітрогліцерину і триває 10—15 хв.

На відміну від болю, що відзначається під час стенокардії, біль, що виникає під час інфаркту міокарда, буває значно інтенсивнішим, три­валішим (понад 20 хвилин) і не минає після прийому нітрогліцерину.

У хворих на міокардит біль має непостійний, звичайно неінтенсивний, тупий характер. Іноді він посилюється під час фізичного наванта­ження. У хворих на перикардит біль локалізується посередині груднини або на всій ділянці серця. Він має колючий або стріляючий характер, може бути тривалим (декілька діб) або з'являтися у вигляді нападів. Цей біль посилюється під час руху, кашлю, навіть натискання стетоскопом. Біль, пов'язаний з ураженням аорти (аорталгія), звичайно локалізується за грудниною, має постійний характер, не відзначається іррадіацією, підсилюється при підвищенні артеріального тиску.

Для неврозу найбільш характерною є локалізація болю на верхівці серця або частіше в лівій половині грудної клітки. Цей біль має колючий або ниючий характер, буває тривалим — може не зникати протягом годин і днів, посилюється під час хвилювання, але не підсилюється під час фізич­ного навантаження та супроводжується іншими проявами загального неврозу.

Хворих із захворюваннями серця може турбувати кашель, причиною якого є застій крові в малому колі кровообігу. У цьому випадку звичайно відзначається сухий кашель, іноді спостерігається виділення невеликої кількості харко­тиння. Сухий, часто надривний кашель спостерігають у разі збільшення серця, головним чином лівого передсердя, або за наявності аневризми аорти.

Кровохаркання у хворих на захворювання серця в більшості ви­падків буває спричинене застоєм крові в малому колі кровообігу і полег­шеним виходом еритроцитів (per diapedesin) із розтягнутих кров'ю капіля­рів у альвеолах, а також розривом дрібних судин бронхів. Найчас­тіше кровохаркання спостерігають у хворих із стенозом лівого атріовентрикулярного отвору та тромбоемболією легеневої артерії. У разі прориву аневризми аорти в дихальні шляхи виникає профузна кровотеча.

Набряки, як і задишка, є найбільш частою скаргою хворих із захворюваннями серця у стадії декомпенсації. Вони з'являються як симптом венозного застою у великому колі кровообігу і спочатку визначаються лише в другій половині дня, звичайно увечері, на тильній поверхні стоп і в ділянці кісточок, а за ніч зникають. У разі прогресування набрякового синдрому і накопичення рідини в черевній порожнині хворі скаржаться на тяжкість у животі й збільшення його розмірів. Особливо часто відзна­чається тяжкість у ділянці правого підребер'я внаслідок застою в печінці і її збільшення. В зв'язку з порушенням кровообігу в черевній порож­нині, крім вказаних ознак, у хворих можуть відзначатися поганий апе­тит, нудота, блювання, здуття живота, розлади випорожнення. З цієї ж причини порушується функція нирок і знижується діурез.

Головний біль (цефалгія) може бути проявом підвищення артеріального тиску. У разі ускладнення гіпертонічної хвороби — гіпертензивні кризи — головний біль підсилюється, супроводжується запамо­роченням, шумом у вухах, блюванням.

За наявності захворювань серця (ендокардит, міокардит тощо) хворі скаржаться на підвищення температури тіла, частіше до субфебрильних цифр, але іноді може бути і висока температура, яка супроводжує інфек­ційний ендокардит. Розпитуючи хворих, необхідно уточнювати, о якій порі доби підвищується температура тіла, чи супроводжується її підви­щення ознобом, профузним потовиділенням, як довго утримується га­рячка.

Крім вищезгаданих основних, найбільш важливих, скарг хворі можуть відзначати наявність швидкої втоми, загальної слабкості, а також зниження працездатності, роздратування, порушення сну.

Анамнез захворювання. Під час розпитування необхідно з'ясувати, коли з'явились перші симптоми захворювання і безпосередню причину їх роз­витку. Для цього часто необхідно задати навідні питання, оскільки хворий через свою необізнаність може не надавати значення важливим еті­ологічним чинникам. Далі необхідно з'ясувати динаміку хвороби, яке проводилось лікування і як воно впливало на перебіг захворювання. Якщо були загострення хвороби, треба з'ясувати, чим вони були спричинені, як мали перебіг, давність останнього загострення.

Крім того, важливо індивідуалізувати розпитування.

Анамнез життя. Збираючи анамнез життя за загальноприйнятою схе­мою, особливу увагу слід звернути на чинники, котрі могли призвести до розвитку даного захворювання серцево-судинної системи або сприя­ти його виникненню. В тому аспекті необхідно отримати дані про пере­несені захворювання, особливо такі, як часті ангіни, ревматизм, дифте­рія, висипний тиф, цукровий діабет, сифіліс, що, як правило, спричи­няють ураження серцево-судинної системи. Враховують вплив несприятливих виробничо-професійних і матеріально-побутових чинників (погані житлові умови, нервово-психічне перенапруження, професійні шкідливості, малорухливий спосіб життя, переїдання), шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем). Слід розпитати хворого про спадко­вість, оскільки відносно розвитку деяких серцево-судинних захворювань відзначають спадково-сімейну схильність (гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда). У жінок важливо спитати про те, як перебігали вагітність, пологи і клімактеричний період, оскільки часто саме в ці періоди впер­ше з'являються симптоми захворювань серцево-судинної системи.

Огляд. Під час загального огляду насам­перед слід визначити тяжкість стану хворого. Звернути увагу на положен­ня хворого. Хворі зі значною задишкою, обумовленою серцевою недо­статністю, як правило, не можуть лежати горизонтально і набувають вимушеного положення — напівсидячи, з піднятою верхньою полови­ною тулуба. За наявності тяжких ступенів задишки хворі набувають вимушеного положення сидячи з опущеними униз ногами — ортопное. У такій позі більша кількість крові затримується в судинах нижніх кінцівок, внаслідок чого знижується об'єм циркулюючої крові, дещо зменшується застій у малому колі кровообігу і поліпшується вентиляція легенів. Крім того, в положенні ортопное опускається діафрагма, а за наявності асци­ту зменшується тиснення на неї асцитичної рідини, що полегшує ди­хальні екскурсії легенів і поліпшує газообмін.

Хворі на ексудативний перикардит звичайно сидять, нахилившись до переду. Переважна більшість хворих із захворюваннями серця частіше лежать на правому боці, оскільки в положенні на лівому боці серце (особ­ливо гіпертрофоване) більш тісно прилягає до передньої грудної стінки і в них з'являються неприємні відчуття.

Під час розвитку різних захворювань серця спостерігаються зміни забарвлення шкіри. Найчастіше з'являється ціаноз, тобто синюшне забарв­лення шкіри, що є ознакою недостатності кровообігу. Виникнення ціа­нозу зумовлене підвищенням у крові вмісту відновленого гемоглобіну внаслідок надмірного поглинання кисню крові тканинами під час спо­вільнення кровотоку. У разі порушення кровообігу ціаноз найбільше виражений на губах, кінчику носа, вушних раковинах, на пальцях рук і ніг, тобто на найбільш віддалених від серця ділянках тіла, що носить назву акроціанозу. Розвиток акроціанозу особливо характерний для мітрального стенозу. У тих випадках, коли кисневе голодування вини­кає в результаті недостатньої артеріалізації крові в малому колі крово­обігу, ціаноз має поширений характер — центральний ціаноз; частіше він спостерігається у хворих із захворюваннями легенів. Ступінь ціанозу буває різним: від ледве помітної синюшності до темно-синього забарвлення. Особливо різкий ціаноз спостерігається у хворих з природженими вадами серця за наявності артеріовенозного сполучення — так звані сині вади.

У хворих з аортальними вадами шкіра і видимі слизові оболонки відрізняються виразною блідістю. У хворих на затяжний інфекційний ендокардит з'являється своєрідне забарвлення шкіри, яке порівнюють з кольором „кави з молоком”. За наявності тяжкої недостатності кровообігу можна спостерігати жовтяничне забарвлення склер і шкіри.

У разі недостатності кровообігу у хворих виникають набряки, про наявність яких свідчить утворення ямки під час натискання пальцем на ділянку тіла. Після припинення натискання ямка повільно вирівнюєть­ся. У хворих, які ходять, набряки спочатку з'являються в ділянці кісто­чок, на тильній поверхні стоп, на гомілках. Якщо хворі перебувають на ліжковому режимі, набряки розташовуються в попереку, на крижах. У разі вираженої недостатності кровообігу набряки можуть поширюва­тись на все тіло, причому набрякова рідина накопичується в порожни­нах — плевральних (гідроторакс), черевній (асцит), у перикардіальній (гідроперикард). Такі поширені набряки називаються анасаркою. За на­явності значних набряків, особливо на нижніх кінцівках, шкіра стає блідою, гладенькою і напруженою. У разі довготривалих набряків на шкірі виникають трофічні зміни, вона стає менше еластичною та внаслідок діапедезу еритроцитів із застійних судин набуває синюшно-коричнево­го відтінку. У хворих з різко вираженими набряками в підшкірній основі живота можуть з'являтись лінійні розтягнення, які нагадують рубці після вагітності, а на шкірі нижніх кінцівок утворюються дрібні розриви, внас­лідок яких надалі постійно просочується набрякова рідина. Для визна­чення синдрому набряків та динаміки затримки рідини в організмі, крім огляду, слід систематично контролюють масу тіла хворих і паралельно враховують кількість випитої за добу ріди­ни і виділеної сечі.

За наявності деяких захворювань серцево-судинної системи іноді можуть виникати і місцеві набряки. Так, у разі стиснення верхньої порож­нистої вени, наприклад у хворих на ексудативний перикардит або з аневризмою дуги аорти, можуть набрякати обличчя, шия, плечовий пояс — набряк у вигляді пелерини або так званий комір Стокса. У разі тромбофлебіту вен гомілки або стегна набрякає лише уражена кінцівка; розвиток тромбозу ворітної або печінкових вен призводить до виник­нення асциту.

Необхідно звернути увагу на форму нігтів і кінцевих фаланг пальців рук. Пальці у вигляді барабанних паличок спостерігаються у хворих на затяжний інфекційний ендокардит та хворих з деякими природженими вадами серця.

Дата добавления: 2014-11-29