Тема 17. Електрокардіографічне дослідження хворих із порушеннями автоматизму та збудливості

Серце володіє наступними функціями:

· автоматизмом

· збудливістю

· провідністю

· скоротністю

· рефрактерністю

· аберантністю

Автоматизм - це здатність серця виробляти електричні імпульси за відсутності інших зовнішніх подразників. Функцією автоматизму володіють клітини синусового вузла (центр автоматизму I порядку, 60-80 імп/хв), деякі ділянки провідної системи передсердя, зона переходу АВ - вузла в пучок Гіса (центр автоматизму II порядку. 40-60 імп/хв), гілки пучка Гіса і волокна Пуркин’є (центр автоматизму III порядку, 25-45 імп/хв).

У нормі основним джерелом електричних імпульсів є синусовий вузол. Номотопний ритм - це ритм з синусового вузла. Варіантами номотопного ритму є синусова тахікардія, синусова брадикардія, синусова аритмія. Гетеротопний ритм це ритм, обумовлений імпульсами з ектопічних вогнищ, розташованих в різних відділах провідної системи поза синусовим вузлом.

Синусова тахікардія - це збільшення ЧСС від 90 до 140 уд/хв, обумовлене підвищенням автоматизму синусового вузла, зустрічається як в нормі (при хвилюванні, фіз. навантаженні), так і в патології (при лихоманці, серцевій недостатності). На ЕКГ - правильний синусовий ритм з ЧСС
90-150 в хв., форма QRST не змінена.

Синусова брадикардія - це зменшення ЧСС до 59-40 уд./хв. обумовлена пониженням автоматизму синусового вузла. Зустрічається як в нормі
(у спортсменів, ваготоников), так і в патології (черевний тиф, гострий інфаркт міокарда, при підвищенні внутрішньочерепного тиску, мікседемі
і ін.). На ЕКГ - правильний синусовий ритм з ЧСС 40-59 в хв., форма QRST не змінена.

Синусова (дихальна) аритмія - це збільшення ЧСС на вдиху і зменшення на видиху, обумовлене коливаннями тонусу блукаючого нерва і зміною кровонаповнення серця під час дихання (зустрічається у молодих осіб при НЦД, в період видужування при деяких інфекційних захворюваннях). На ЕКГ: коливання RR, що перевищують 0,15 сек. і пов'язані з фазами дихання при збереженні всіх ознак синусового ритму. При затримці дихання аритмія проходить.

Збудливість - це здатність серця збуджуватися під впливом імпульсів. До порушення функції збудливості відносять екстрасистолію, миготіння і тріпотіння передсердь, пароксизмальну тахікардію, фібриляцію шлуночків.

Екстрасистолія - це передчасне позачергове скорочення серця під впливом патологічних імпульсів, що виникають в різних відділах провідної системи серця на тлі нормального або патологічного основного ритму.

Виникнення екстрасистол обумовлене повторним входом хвилі збудження (re-entry), викликаним електричною негомогенністю міокарду. Унаслідок запальних і дегенеративних змін в міокарді з'являються ділянки, які збуджуються з великою тимчасовою затримкою, коли решта ділянок міокарду встигла не тільки збудитися, але і вийти із стану рефрактерності. Збудження цієї ділянки може повторно розповсюдитися на довколишні відділи і викликати позачергове скорочення серця.

Екстрасистола характеризується різним ступенем деформації шлуночкового комплексу і наявністю компенсаторної паузи (відстань від екстрасистоли до наступного за нею циклу Р-QRST основного ритму). Розрізняють повну і неповну компенсаторну паузу. Якщо відстань між передуванням екстрасистоли і подальшим комплексом P-QRST основного ритму рівно двом відстаням RR, то говорять про повну компенсаторну паузу, якщо ця відстань менше - пауза неповна. Чим далі від синусового вузла розташоване ектопічне вогнище, тим більша тривалість компенсаторної паузи і тим виразніше деформація екстрасистоличного комплексу QRST.

Розрізняють надшлуночкові (синусові, передсердні, атріовентрикулярні) і шлуночкові екстрасистоли. Для всіх надшлуночкових екстрасистол загальною є наявність зубця Р, незначна деформація екстрасистолічного комплексу QRST (формою нагадує нормальний синусовий комплекс) і неповна компенсаторна пауза.

Синусові екстрасистоли виникають унаслідок передчасного збудження синусового вузла, характеризуються достроковою появою нормального синусового комплексу без компенсаторної паузи.

Передсердні екстрасистоли виникають при локалізації ектопічного вогнища в різних відділах провідної системи передсердя і характеризуються: незначною деформацією екстрасистоличного комплексу QRS, мінімальною компенсаторною паузою і зміною полярності зубця Р (залежно від локалізації ектопічного вогнища). Якщо ектопічне вогнище розташоване у верхній частині передсердя - зубець Р позитивний, якщо в середній частині -
Р двофазний, якщо у нижній – Р негативний, але завжди розташований перед комплексом QRS.

Екстрасистоли з атріовентрикулярного вузла характеризуються незначною деформацією комплексу QRS, неповною компенсаторною паузою і наявністю негативного зубця Р (різно розташованого в залежності по відношенню до комплексу QRS від локалізації ектопічного вогнища). Розташування зубця Р по відношенню до комплексу QRS обумовлено різними швидкостями розповсюдження електричного імпульсу з АВ-вузла на передсердя та шлуночки. Якщо швидкість розповсюдження електричної хвилі на передсердя вища за швидкість розповсюдження електричної хвилі на шлуночки - зубець Р буде розташованим перед комплексом QRS, якщо швидкість розповсюдження електричної хвилі на шлуночки вища за швидкість розповсюдження електричної хвилі на передсердя - зубець Р буде розташованим позаду комплексу QRS, якщо швидкості розповсюдження електричної хвилі на передсердя та шлуночки однакові - зубець Р буде розташований на комплексі QRS.

Шлуночкові екстрасистоли характеризуються відсутністю зубця Р, наявністю повної компенсаторної паузи і абберантністю комплексу QRS (QRS розширений, деформований, дискордантний). Щоб визначити, з якого шлуночку виходить екстрасистола, потрібно знайти напрям електричної осі екстрасистоли в стандартних (або грудних) відведеннях. Якщо в I стандартному відведенні (або в V₅, V₆) початкова частина комплексу екстрасистоли позитивна, а в III стандартному (або в V_I, V₂) негативна, то електрична вісь екстрасистоли відхилена вліво (R_I, S_III) і це екстрасистола з правого шлуночку. Якщо електрична вісь відхилена вправо (S_I, R_III) – екстрасистола походить з лівого шлуночку (правило Розенбаума).

Аллоритмія - це правильне чергування екстрасистол з нормальними синусовими комплексами. Розрізняють бігемінію (кожен другий комплекс - екстрасистола), тригемінію (кожен третій комплекс - екстрасистола) і т.д.

Політопні екстрасистоли - це екстрасистоли з різних відділів серця.

Інтерпольовані (вставні) екстрасистоли - це екстрасистоли без компенсаторної паузи (зустрічаються при брадикардії).

Дата добавления: 2014-11-29