Тема 15. Аускультація серця: органічні та функціональні серцеві шуми

Шуми серця. Під час аускультації серця в багатьох випадках, крім тонів, вислуховуються звукові явища, які називають серцевими шумами.

Класифікація шумів. Виникнення шумів, які вислуховуються над ділянкою серця, може бути обумовлене причинами, пов'язаними з патологічними змінами в самому серці. Такі шуми називаються внутрішньо­серцевими, або інтракардіальними. Рідше шуми виникають унаслідок патологічних змін, які відбуваються поза серцем. Ці шуми називаються позасерцевими, або екстракардіальними.

Інтракардіальні шуми поділяються на органічні і неорганічні, або функціональні. До перших належать шуми, що виникають на фунті органічних та патологоанатомічних змін у серці, які охоплюють його клапанний апарат (стулки, сухожильні нитки, папілярні м'язи), впливають на нормальну величину отворів. До других належать усі шуми, що утворюються без видимих анатомічних змін у серці.

Залежно від часу виникнення шуму в різні фази роботи серця розрізняють систолічні і діастолічні шуми.

Механізм виникнення шумів. Виникнення інтракардіальних шумів можна пояснити фізичними закономірностями течії рідини в еластичних трубках. Для виникнення шуму в трубці мають значення такі чинники:
1) зміни просвіту трубки - звуження або розширення;

2) зміни швидкості течії рідини;

3) зміни властивостей і складу рідини.

Якщо пропускати рідину з певною швидкістю через трубку з однаковим діаметром на всьому протязі, то рідина тектиме в трубці безшумно. В цьому можна переконатись, коли поставити фонендоскоп на стегнову артерію, не притискаючи її. Проте, якщо на протязі трубки виникне звуження, то під час проходження через нього рідини з попередньою швидкістю в трубці будуть виникати вихрові рухи, котрі і спричинять появу шуму в місці звуження. Значною мірою сила шуму залежить від ступеня звуження: чим більше звуження, тим шум буде сильнішим. Проте ця залежність сили шуму від величини звуження зберігається до певної межі. За наявності значного звуження шум може навіть не виникати. Іноді це можна спостерігати у хворих з мітральним стенозом, у котрих атріовентрикулярний отвір настільки вузький, що діастолічний шум не вислуховується. В таких випадках ваду серця називають афонічною, або німою.

Вихрові рухи рідини з'являються у разі її переходу з вузького відрізка трубки в розширену частину. Прикладом цього служить утворення шуму над аневризмою аорти чи інших судин. Шум також може виникати під час течії рідини через трубки, які сполучаються між собою. В клінічній практиці такий шум вислуховується, наприклад, у хворих з незарощенням боталлової протоки.

Як вказувалось вище, у виникненні шуму, крім звуження просвіту, велику роль відіграє швидкість течії рідини: чим течія рідини швидша, тим шум сильніший, і навпаки. Навіть за постійної ширини просвіту кровоносного русла шум може виникати за рахунок збільшення швидкості течії крові, як це спостерігається при тиреотоксикозі, гарячці, нервовому збудженні. В той же час у разі значного сповільнення швидкості течії рідини шум може не виникати, незважаючи на наявність звуження в просвіті трубки.

Врешті, для виникнення шуму мають значення властивості крові, зокрема її в'язкість. Зменшення в'язкості крові, наприклад у хворих на анемію, сприяє збільшенню швидкості течії крові і також може послужити причиною виникнення шуму.

Органічні шуми головним чином спостерігаються за наявності набутих вад клапанів та природжених вад серця. Всі види вад серця зумовлені однаковим механізмом виникнення шумів, зокрема проходжен­ням крові через звужений отвір. У цьому випадку спостерігається два види змін у ділянці отворів, які сполучають порожнини серця між собою або з великими судинами:

1) звуження отвору, яке утруднює пе­рехід крові в сусідній відділ, - стеноз отвору;

2) неспроможність клапанного апарату повністю закрити отвір для запобігання зворотному відтіканню крові - недостатність клапанів.

За наявності стенозу отвору шум виникає під час проходження через нього крові в звичному напрямі, у разі недостатності клапанів - під час зворотної течії крові крізь ушкоджені та не зовсім закриті клапани (шум регургітації). Тому у хворих зі стенозом отвору шум чути під час фази діяльності серця, коли отвір відкритий, а у хворих із недостатністю клапанів - під час фази, в момент якої отвір має бути закритим, але внаслідок дефекту клапанів він закривається не повністю.

Функціональні шуми з'являються за наявності тиреотоксикозу, анемій, інфекційних захворювань, нервового збудження. Найчастіше їх виникнення обумовлене прискоренням течії крові. Функціональні шуми, що вислуховуються на легеневій артерії, часто спостерігаються в осіб молодого віку без видимої причини. Вважається, що функціональні шуми можуть періодично визначатись у 5-15 % здорових людей, а у дітей ще частіше у
25-50 % випадків.

Проміжне положення між органічними і функціональними шумами займають шуми відносної і м'язової недостатності клапанів.

Виникнення шуму відносної клапанної недостатності залежить від значного збільшення (розтягнення) одного з отворів серця, внаслідок чого нормальні незмінені клапани не можуть його повністю закрити. Прикладом того часто є систолічний шум, який вислуховується на дво­стулковому, рідше - на тристулковому клапані і виникає під час звичайного розширення відповідного шлуночка.

Шум м'язової клапанної недостатності спричиняється або недостатнім скороченням папілярних м'язів, що натягують стулки клапанів, або зниженням тонусу м'язових волокон, що оточують і звужують атріовентрикулярні отвори.

Умови для розвитку відносної і м'язової недостатності клапана часто виникають одночасно. Обидва види недостатності можуть зумовлюватися тяжким органічним ураженням серцевого м'яза або тимчасовим пору­шенням його функції.

Під час аускультації серця за наявності шуму необхідно визначити:

1) відношення шуму до фаз серцевої діяльності;

2) місце найкращого вислуховування шуму і його провідність (іррадіацію);

3) характер шуму, його силу і тривалість.

Визначення відношення шуму до систоли чи діастоли здійснюється за тими самими критеріями, за якими розрізняють І і II тони. Систолічний шум вислуховується під час короткої паузи, між І і II тоном. Він співпадає з верхівковим поштовхом і пульсом сонної артерії. Причому І тон може зберегтися, але частіше буває ослабленим або відсутнім. Систолічний шум може починатися разом з І тоном або виникати замість нього у разі відсутності І тону (значна недостатність атріовентрикулярних клапанів) в середині (мезосистолічний шум) та в кінці систоли. Врешті нерідко систолічний шум займає цілу систолу - його називають пансистолічним, або голосистолічним.

Систолічний шум виникає в тих випадках, коли під час систоли кров, переміщуючись з одного відділу серця в другий або з серця у великі судини, зустрічає на своєму шляху звуження.

Систолічний шум вислуховується за наявності таких набутих вад серця:

1) недостатність двостулкового клапана, коли під час систоли шлуночків кров надходить не тільки в аорту, але частково повертається назад у ліве передсердя через не повністю закритий лівий атріовентрикулярний отвір. Оскільки не повністю прикритий отвір являє собою вузьку щілину, під час проходження через нього крові виникає шум;

2) недостатність тристулкового клапана, у разі якої під час систоли правого шлуночка кров надходить не тільки в легеневу артерію, але і частково повертається в праве передсердя, спричиняючи, як пояснювалось вище, виникнення систолічного шуму;

3) стеноз устя аорти, за наявності якого кров під час систоли лівого шлуночка викидається в аорту через звужений отвір;

4) звуження устя легеневої артерії, у разі виникнення якого під час систоли правого шлуночка кров з нього надходить у легеневий стовбур через звужений отвір.

Систолічний шум може вислуховуватись і при вроджених вадах серця, зокрема у хворих з незарощенням боталлової протоки, відкритим міжшлуночковим отвором (хвороба Толочинова-Роже), звуженням перешийка аорти та іншими вродженими аномаліями. Систолічний шум також виникає у разі розвитку патологічних процесів у аорті (склеротичне та люетичне пошкодження її стінок, аневризма).

Шуми серця, як систолічні, так і діастолічні, можуть вислуховуватися на початку відповідної фази серцевої діяльності (шуми протосистолічні і протодіастолічні), в середині її (шуми мезосистолічні і мезодіастолічні), в кінці систоли або діастоли (телесистолічні і пресистолічні) і, врешті, протягом всієї систоли чи діастоли (голосистолічні і голодіастолічні шуми).

Діастолічний шум вислуховується під час довгої паузи між II і І тоном. Його поява не співпадає з верхівковим поштовхом. Розрізняють чотири варіанти діастолічного шуму.

1) протодіастолічний, який виникає на самому початку діастоли, відразу після II тону;

2) мезодіастолічний, що вислуховується у середині діастоли;

3) пресистолічний, який виникає в кінці діастоли, перед І тоном;

4) голодіастолічний, що займає цілу діастолу.

Діастолічний шум виникає у тих випадках, коли існує звуження на шляху течії крові у фазу діастоли. Він вислуховується за наявності таких вад серця:

1) звуження лівого атріовентрикулярного отвору (мітральний стеноз), у разі якого кров під час діастоли надходить з лівого передсердя в лівий шлуночок через звужений отвір;

2) звуження правого атріовентрикулярного отвору, внаслідок якого діастолічний шум виникає з тієї причини, що і у разі мітрального стенозу;

3) недостатність клапанів аорти;

4) недостатність клапанів легеневої артерії.

У хворих з двома останні­ми вадами серця виникнення діастолічного шуму обумовлене зворот­ньою течією крові з судин у шлуночки через щілини, утворені внаслідок неповного змикання стулок зміненого клапана.

Місце найкращого вислуховування і провідність шуму мають велике діагностичне значення, насамперед для диференціальної діагностики різних вад серця. Локалізація шуму співпадає з місцем найкращого вислуховування того клапана, ураження котрого призвело до утворення шуму. Так, у разі недостатності мітрального клапана систолічний шум найкраще вислуховується над верхівкою серця. В напрямку зворотної течії крові він проводиться вгору до другого-третього міжребер'я ліворуч або по щільному гіпертрофованому м'язу лівого шлуночка назовні до пахвової ділянки.

У хворих зі звуженням лівого атріовентрикулярного отвору діастолічний шум звичайно вислуховується на обмеженій ділянці в проекції верхівки серця і нікуди не проводиться. Нерідко він найкраще виявляється під час аускультації хворого в положенні на лівому боці.

У хворих зі стенозом устя аорти систолічний шум чути у другому міжребер'ї праворуч від груднини, за течією крові. Він добре проводиться на сонні артерії, в яремну ямку, в міжлопаткову ділянку на рівні І-III грудних хребців. В осіб із недостатністю аортальних клапанів діастолічний шум часто найкраще вислуховується не над клапанами аорти, а в точці Боткіна-Ерба, куди він проводиться в напрямку зворотного струменя крові із аорти в лівий шлуночок.

За наявності недостатності тристулкового клапана систолічний шум найкраще прослуховується біля основи мечоподібного відростка груднини, звідки він може проводитись угору і праворуч, у напрямку правого передсердя. У хворих зі звуженням правого атріовентрикулярного отвору (ця патологія зустрічається не часто) діастолічний шум визначається на обмеженій ділянці коло основи мечоподібного відростка.

Узагальнюючи вищевикладене, слід підкреслити, що шуми, які виникають за наявності клапанних вад серця, вислуховуються не тільки в місцях аускультації уражених клапанів, але проводяться на певну відстань від них - звичайно у напрямку течії крові або по напруженому серцевому м'язу в період його скорочення.

Необхідно також враховувати, що в осіб з такими вадами сила шумів серця змінюється залежно від положення тіла. Систолічні шуми обумовлені недостатністю атріовентрикулярних клапанів або звуженням гирла аорти чи легеневого стовбура, краще вислуховуються в положенні хворого лежачи, оскільки у цьому разі полегшується стікання крові із шлуночків і збільшується швидкість течії крові. Навпаки, у хворих із недостатністю клапанів аорти і легеневої артерії діастолічні шуми краще прослуховуються у вертикальному положенні. Тому хворих із серцевими шумами необхідно вислуховувати в різних положеннях тіла. Іноді в неясних випадках для виявлення шуму аускультацію проводять після деякого фізичного навантаження, наприклад, після декількох присідань або після прийому деяких медикаментів (нітрогліцерин тощо), які збільшують швидкість течії крові і тим самим сприяють виявленню шуму.

Характер і сила шуму. За характером розрізняють м'які, грубі, дмухаючі, пилячі, скребучі шуми. Грубими бувають звичайно тільки органічні шуми. М'які, дмухаючі шуми можуть бути як органічного, так і функціонального походження. Іноді шуми мають музикальний характер, вони нагадують сухі свистячі хрипи в бронхах малого калібру. Музикальні шуми спостерігаються за наявності пролапсу мітрального клапана, потовщення і скорочення ниток папілярних м'язів. На аорті музикальні шуми утворюються у разі вапняних бляшок на клапанах, які виступають у просвіт аорти.

За тривалістю розрізняють короткі і довгі шуми. Спостерігається мінливість інтенсивності шуму протягом певної фази серцевої діяльності. Інтенсивність шуму може поступово зменшуватись (затихаючий) або збільшуватись (наростаючий шум). Частіше вислуховується затихаючий шум. Його виникнення обумовлене такими механізмами: коли кров починає перетікати з одного відділу серця в інший або з серця в магістральну судину, різниця тиску в обох відділах стає високою, а тому і збільшується швидкість течії крові. В міру зганяння крові тиск у тому відділі, звідки кров витікає, поступово знижується, швидкість течії крові сповільнюється і інтенсивність шуму слабшає. Наростаючий характер має пресистолічний шум у разі звуження лівого атріовентрикулярного отвору. Виникнення шуму співпадає з початком систоли передсердь, що спричиняє збільшення швидкості течії крові з лівого передсердя в лівий шлуночок.

Сила шуму залежить від ступеня звуження отвору, від швидкості течії через нього. Проте слід відзначити, що між силою шуму і ступенем ура­ження клапана не завжди є пряма залежність. Так, за наявності мітрального стенозу, коли розвивається дуже різке звуження атріовентрикулярного отвору, діастолічний шум може зникнути. У разі недостатності мітрального клапана не можна судити про її ступінь тільки за силою систолічного шуму. В таких випадках велике значення має оцінка тонів серця.

У разі ослаблення серцевого м'яза шуми слабшають, а у разі наростання його тонуса, наприклад, після проведення відповідного лікування, шуми посилюються.

Наявність систолічного і діастолічного шумів над одним із клапанів свідчить про його подвійне ураження, тобто про наявність і недостатності клапана, і стенозу отвору. В тих випадках, коли над одним із кла­панів вислуховується систолічний шум, а над другим - діастолічний, звичайно є поєднане ураження двох клапанів.

Якщо в різних точках шум вислуховується в однаковій фазі серцевої діяльності, досить складно вирішити питання про те, чи уражений один клапан чи два. Для цього необхідно звернути увагу на характер шумів і їх силу. Якщо в ділянці одного клапана вислуховується м'який дмухаючий шум, а над другим - грубий, скребучий, у такому випадку відзначаються різні шуми над двома ураженими клапанами. Для диференціації шумів стетоскоп перемішають уздовж лінії, яка сполучає клапани, над котрими вислуховується шум. Якщо у цьому випадку в якомусь місці шум переривається або різко слабшає, а опісля знову посилюється, то це найчастіше вказує на ураження двох клапанів. Ослаблення або посилення шуму в міру наближення до другого клапана, як правило, свідчить про ураження одного клапана. Розмежовувати шуми допомагає також характер їх проведення.

Функціональні шуми. Під час аускультації серця від шумів органічних необхідно вміти відрізняти шуми функціональні, які звичайно виникають в осіб з неушкодженим клапанним апаратом серця.

Функціональні шуми серця мають такі основні властивості:

1) у більшості випадків вони виявляються систолічними;

2) найчастіше вислуховуються над легеневою артерією, рідше - над верхівкою серця;

3) вони непостійні, можуть виникати і зникати залежно від положення тіла, після фізичного навантаження, в різних фазах дихання;

4) вони короткі, рідко займають цілу систолу, за характером м'які, дмухаючі;

5) звичайно вислуховуються на обмеженій ділянці і не проводяться далеко від місця виникнення.

Як вказувалось вище, функціональні шуми переважно є систолічними. Іноді вони можуть виникати і у фазу діастоли. Так, наприклад, у разі недостатності клапанів аорти над верхівкою серця може вислуховуватись діастолічний (пресистолічний) шум Флінта, виникнення якого обумовлене утворенням функціонального стенозу лівого атріовентрикулярного отвору за рахунок того, що зворотна течія крові з аорти трохи піднімає передню стулку мітрального клапана і таким чином звужує передсердно-шлуночковий отвір. Під час підвищення АТ у малому колі кровообігу, особливо за наявності мітрального стенозу, на легеневій артерії нерідко визначається функціональний діастолічний шум Грехема-Стілла, виникнення якого обумовлене значним розширенням гирла легеневої артерії.

Позасерцеві шуми (екстракардіальні). До позасерцевих шумів належать шум тертя перикарда і плевроперикардіальний шум, кардіопульмональний шум

Шум тертя перикарду виникає під час розвитку запальних процесів у ньому, внаслідок яких листки перикарда стають шорсткими, нерівними, що зумовлено відкладанням на них фібрину. Він може прослуховуватись за наявності сухого, а іноді випітного перикардиту, у разі якого кількість рідини в осерді незначна, а також за наявності уремії, іноді інфаркту міокарда.

Шум тертя перикарда характеризується такими ознаками:

1) він вислуховується в обох фазах серцевої діяльності - під час систоли і діастоли;

2) за характером він може бути або дуже ніжним, або грубим, що нагадує хруст снігу під ногами, шелест паперу тощо;

3) шум тертя перикарда найкраще вислуховується в ділянці абсолютної серцевої тупості і звичайно нікуди не проводиться;

4) він мінливий щодо локалізації і в часі;

5) посилюється у разі нахилення тулуба допереду і натискування стетоскопом, оскільки у цьому випадку листки перикарда стискаються щільніше.

Плевроперикардіальний шум виникає за наявності сухого запалення прилеглих до серця частин плеври. Скорочення серця, збільшуючи стикання перикарда і плеври, сприяють появі шуму тертя. На відміну від шуму тертя перикарда плевроперикардіальний шум пов'язаний з актом дихання, причому посилюється під час глибокого вдиху, коли край легені щільніше стикається з серцем, і вислуховується переважно біля його лівого краю.

Кардіопульмональний шум (систолічне посилення везикулярного дихання) вислуховується по краю серцевої вирізки. Механізм виникнення: виникає при збігу систоли серця і вдиху, тому що в результаті різниці тиску в легенях в області серцевої вирізки збільшується надходження повітря в альвеоли.

Звукові явища над периферичними судинами. Вислуховування периферичних судин проводиться за допомогою стетоскопа. Стетоскоп не повинен стискати cocyд, у противному випадку виникає звуження просвіту судини, що поведе до штучного утворення звуків - шумів при неповнім закритті або тонів при повнім закритті просвіту.

Вислуховування артерій. У нормі тільки на сонній і підключичній артерії ми чуємо два тони, на інших артеріях - тонів не чуть. Сонну артерію вислуховують в трикутнику, утвореному ніжками груднино-ключично-соскового м'яза, підключичну артерію – у виходу її з під ключиці в області моренгеймовскої ямки, або над ключицею, у внутрішньої її третини.

Перший тон у цих артеріях виникає самостійно, узв'язку з коливанням стінок артерії в момент надходження кров'яної хвилі (діастола артерії). Другий тон - провідний, від закриття клапанів аорти (збігається із систолою артерії). На більше віддалених периферичних артеріях тони можуть виникати:

а) при гіпертрофії лівого шлуночка, внаслідок надходження в артерії сильної пульсової хвилі, що викликає різкі коливання їхніх стінок;

б) при базедовій хворобі, у зв'язку з посиленою пульсацією судин;

в) систолічний шум над аортою при піднятих нагору руках і заведених за голову - цим досягається подовження судинного пучка й зміна артеріального отвору (симптом Сиротиніна-Куковерова), що пов'язано зі значним зрушенням магістральних судин у грудній клітці при аортриті.

г) при недостатності клапанів аорти, коли на артеріях чутні два тони – феномен Тpayбе (або частіше чутний один тон), причому при піднятих руках тони стають більше ясними.

При патологічних умовах шуми над артеріальними стовбурами зустрічаються:

а) при звуженні аорти - систолічний шум; завдяки поширенню його по течії крові він добре проводиться в a. carotis і a. subclavia;

б) при недостатності аортальних клапанів при легкому натисненні стетоскопом ми чуємо два шуми (феномен Виноградова-Дюроз’є). Перший - від викликаного натисненням звуження просвіту артерії, другий - від зворотної течії крові через це ж звужене місце. Усього краще цей феномен виходить при вислуховуванні a. femoralis;

в) на периферичних артеріях можуть ще зустрічатися шуми внаслідок місцевого їхнього розширення (аневризма, судинний зоб).

Вислуховування вен. У нормі течія крові по венах не викликає аускультативних явищ. При різко виражених анеміях, на яремних венах чутний своєрідний шум, що нагадує завивання вітру, це – так званий шум “дзиги”. Його походження зв'язують із утворенням круговоротів крові, зміненої при анеміях і недостатнім наповненням bulbus v. jugularis. Шум цей, постійно триваючий, підсилюється при вдиху внаслідок прискорення течії крові у венах у цей момент.

Змістовий модуль 4

Дата добавления: 2014-11-29