Зовнішній огляд ока

РОЗДІЛ 3. ОБ’ЄКТИВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНУ ЗОРУ

Огляд ока проводять після перевірки зорових функцій.

Обстеження хворого починають із зовнішнього огляду ока та його придатків, мета якого: дослідити стан очниці, повік, сльозових органів, загальний стан очного яблука, положення його в орбіті, виявити можливі патологічні зміни та скласти уявлення про подальший порядок обстеження пацієнта.

Зовнішній огляд треба проводити при гарному освітленні, краще – при денному, оскільки лікарю необхідно оцінити не лише положення анатомічних структур ока, але й виявити зміни в їх забарвленні, дефекти, ознаки набряку тощо. Тому хворого слід посадити обличчям до світла, а лікарю сісти напроти пацієнта.

Незалежно від скарг хворого, огляд проводять послідовно, за анатомічним принципом. Спочатку оглядають ділянку обличчя, що оточує очниці, потім оцінюють стан і положення очниці, очної щілини, повік, ділянку слізної залози та слізного мішка, очне яблуко в цілому, його положення та рухи, стан оболонок ока, видимих в межах очної щілини. Завжди оглядають спочатку здорове, а потім – хворе око!

Дослідження очниці полягає у визначенні їх розмірів і форми, встановлення співрозмірності обох орбіт, відсутності чи наявності будь-яких аномалій. Проводять пальпацію краю очниці, виявляючи можливу болючість. Обов’язково перевіряють місця виходу гілочок трійчастого нерву: по верхньому краю орбіти на межі внутрішньої та середньої треті в місці незначного поглиблення в кістці, а також по нижньому краю, де місце виходу приблизно відповідає fossa canina. Якщо в цих точках виявляється болючість при пальпації, це свідчить про залучення до патологічного процесу трійчастого нерву!

Очна щілина у дорослих завдовжки 30 мм., ширина її в центрі 8-15 мм. Зовнішній кут гострий, внутрішній – притуплений, з підковоподібним вигином. Зміни очної щілини можуть бути пов’язані з різною величиною очного яблука, його зміщенням вперед або назад, з опущенням нижньої повіки.

Потім оцінюють стан повік шляхом їх огляду та пальпації. Звертають увагу на їх положення, стан шкіри, стан переднього та заднього ребра, сльозових точок, інтермаргінального простору, вивідних протоків мейбомієвих залоз, вій, наявність новоутворень, травматичних ушкоджень.

При правильному положенні повіки заднє ребро щільно прилягає до очного яблука, а слізні точки занурені в слізне озеро. При погляді прямо верхня повіка прикриває верхній сегмент рогівки на 1-2 мм, а край нижньої не доходить до лімбу на 0,5-1 мм. При спокійному закриванні ока верхня та нижня повіки повністю змикаються, закриваючи очне яблуко.

До патологічних станів відносяться запалення, пухлини, незмикання повік (лагофтальм або «заяче око»), часткове або повне опущення верхньої повіки (птоз) чи, навпаки, її ретракція, заворот або виворіт повіки, звуження очної щілини внаслідок спазму повік (блефароспазм), дефекти (колобоми) вільного краю повіки, наявність вертикальної шкірної складки біля її внутрішнього краю (епікантус) (див. розділ «Захворювання повік, сльозних органів, очниці»).

Оцінюють також частоту та амплітуду мигань (в нормі у дорослих 10-18 разів на хвилину, у дітей до 1 року – 5-6 разів на хвилину). Визначають амплітуду рухів верхньої повіки при екскурсії з крайнього нижнього положення в крайнє верхнє. Амплітуда вимірюється лінійкою з міліметровими позначками. Нормальною вважається амплітуда 13 мм та більше. Екскурсії ока менше 7-9 мм свідчать про слабкість функції леватора.

При огляді краю повік звертають увагу на стан заднього ребра, яке в нормі має форму гострого кута. Зглаженість його часто є початковим симптомом завороту. Міжреберний (інтермаргінальний) простір повіки в нормі завширшки близько 2 мм; в нього відкриваються протоки мейбомієвих залоз, закладені в товщі хряща. Край повіки може бути гіперемійований, вкритий лусочками або кірочками, після видалення яких можуть виявлятися виразки.

Вії, при правильному рості, розташовані в один рід і повернуті в напрямку від очного яблука. Якщо вії ростуть в напрямку ока, то такий стан називається тріхіаз. Він може свідчити про тяжкий хронічний запальний або рубцевий процес. Також патологічні стани повік та організму в цілому можуть приводити до зменшення кількості вій, або, навіть, облисіння краю повіки (мадароз). Звертають увагу на нерівномірність товщини вій та наявність обламаних кінчиків, що часто буває при демодекозному враженні ока.

Шкіра повік в нормі тонка, ніжна, під нею знаходиться підшкірна жирова клітковина, внаслідок чого легко розвиваються набряки і гематоми. Двобічний набряк повік, без зміни кольору, характерний для загальних захворювань (хвороби нирок, серцево-судинної системи) та алергійного набряку Квінке. При запальних процесах колір шкіри може бути від рожевого до яскраво-червоного. Посилення пігментації буває при базедовій хворобі, хворобі Аддісона, вагітності; зменшення пігментації – при альбінізмі.

Клінічна картина, дуже схожа на набряк повік, буває при підшкірній емфіземі внаслідок травматичного перелому стінок орбіти та потрапляння в підшкірну клітковину повітря з придаткових пазух носа. В такому випадку слід провести пальпацію повіки. Якщо чути крепітацію, то має місце емфізема.

Слізна залоза розташована під верхньо-зовнішнім краєм орбіти. Її пальпебральна частина дещо виступає зовні під кон’юнктивою верхнього склепіння у вигляді дільчастого утворення жовтуватого відтінку, з м’якою консистенцією. Оглянути залозу можна при швидкому повороті ока досередини і донизу та вивороті або підйомі верхньої повіки. Таким чином можна виявити опущення слізної залози, її пухлину або запальну інфільтрацію. При запаленні слізної залози (дакріоаденіті) її збільшення приводить до запальної припухлості зовнішньої частини верхньої повіки, болючості при пальпації та S-подібного викривлення очної щілини.

Слізні точки, верхня та нижня, розташовані поблизу внутрішнього кута очної щілини по задньому ребру відповідної повіки на вершині слізних сосочків. В нормі вони занурені в слізне озеро і їх видно лише при відтягуванні повіки. При патології можлива відсутність слізних точок (атрезія), їх звуження, дислокація (коли вони повернуті не в кон’юнктивальний мішок, а в інший бік).

При вивороті нижньої повіки слізний струмок буде розширений, слізна точка не занурена в слізне озеро, внаслідок чого порушується всмоктування нею сльози, і у хворого буде сльозостояння та сльозотеча.

Слізний мішок розташований біля внутрішнього кута очної щілини дещо нижче від внутрішньої спайки повік. В нормі шкіра над ним не змінена. При гострому гнійному запаленні (флегмона слізного мішка) шкіра над ним гіперемійована, набрякла. При дакріоциститі (запаленні слізного мішка) надавлювання на його ділянку в напрямку знизу вверх, до слізної точки, приводить до появи з неї слизових або гнійних виділень. Щоб краще побачити виділення, надавлювання проводять вказівним пальцем правої руки, одночасно відтягуючи лівою рукою нижню повіку.

У випадку порушення продукції та відведення сльози проводять спеціальні функціональні проби. Зокрема, з метою діагностики гіпофункції слізної залози проводять пробу Ширмера: смужку промокального паперу – 0,5 см завширшки та 3 см завдовжки – загинають з одного кінця на 0,5 см та закладають в нижнє кон’юнктивальне склепіння. Вільний кінець звисає по щоці. В нормі за 5 хвилин сльозою змочується 1,5 см смужки, при гіпофункції – менше, ніж 1,5 см. Гіперфункцію сльозної залози за допомогою цієї проби не визначають.

Для оцінки присмоктуючої функції слізних канальців (канальцева проба) в кон’юнктивальну порожнину закапують 3% розчин коларголу або 1% розчин флюоресцеїну. Якщо через 1-2 хвилини очне яблуко почне знебарвлюватися, то присмоктуюча функція не порушена (позитивна проба). При затримці барвника в кон’юнктивальному мішку на більш тривалий строк канальцева проба вважається негативною.

Щоб перевірити прохідність носослізного каналу, проводять носову пробу: одночасно з закапуванням в кон’юнктивальну порожнину барвника, в ніс, під нижню носову раковину, вводять зонд з ватним тампоном на кінці. Якщо через 3-5 хвилин на тампоні з’являється барвник, то проба вважається позитивною і свідчить про нормальну прохідність слізних шляхів.

Далі оцінюють стан очного яблука в цілому: відсутність ока (анофтальм), западання чи вистояння з очниці, відхилення в бік, збільшення (гідрофтальм, буфтальм) чи зменшення (субатрофія, атрофія, мікрофтальм), почервоніння (ін’єкція) при запальних захворюваннях або офтальмогіпертензії, жовтувате (гепатит) або блакитне (синдром блакитних склер) забарвлення, а також стан орбіти: деформацію кісткових стінок (наслідок травми), наявність припухлості та додаткової тканини (пухлина, кіста, гематома).

Слід пам’ятати, що величина ока залежить від рефракції: при високому ступені короткозорості очне яблуко звичайно більше, а при гіперметропії око невелике.

Зміни положення очного яблука в орбіті можуть бути побічною ознакою патологічного процесу очниці (пухлина, кіста, гематома, травматична деформація). На цьому етапі лікар приймає рішення про необхідність додаткових методів обстеження, таких як МРТ, КТ, рентгенографія.

Перш за все, визначають ступінь вистояння очного яблука – в нормі воно становить 14-19 мм., а асиметрія в положенні парних очей не перевищує 1-2 мм. Заміри вистояння можна проводити як за допомогою спеціального прибору – екзоофтальмометра, так і звичайною міліметровою лінійкою, краще прозорою, яку приставляють перпендикулярно до зовнішнього краю орбіти. При цьому голова пацієнта повернута в профіль, а сам він має дивитися вдалину і вперед. Кінець лінійки, який відповідає нульовому діленню, притискують до зовнішнього краю орбіти хворого. Величину вистояння визначають по діленню, яке знаходиться на рівні вершини рогівки.

Патологічне вистояння (екзофтальм) чи западання (енофтальм) очного яблука може бути при різноманітних патологічних станах (див. розділ «Аномалії положення очного яблука в очниці»).

Оцінюють також симетричність положення очних яблук при погляді вдалину та наявність відхилення ока від серединної лінії (бокові зміщення внаслідок патологічного процесу в орбіті або косоокість), а також величину та легкість репозиції ока (зміщення його в порожнину очниці) під впливом дозованого надавлювання. Якщо екзофтальм викликаний новоутворенням в порожнині орбіти, то репозиція ока буде утруднена.

Іноді, проводячи репозицію очного яблука, лікар під своїми пальцями відчуває своєрідне тремтіння, характерне для пульсуючого екзофтальму. В цьому випадку потрібно провести аускультацію ділянки очниці при закритій очній щілині, а також скроневої ділянки і брови. Шум та пульсація бувають при артеріовенозній аневрізмі. Ці явища зникають при надавлюванні на сонну артерію з відповідного боку шиї.

Протипоказаннями до проведення репозиції очного яблука є захворювання переднього відрізку ока, висока ускладнена міопія, крововиливи в сітківку або склисте тіло!

Порушення рухливості очного яблука дуже часто бувають наслідком захворювань ЦНС, придаткових пазух носа, інших органів і систем. Тому спосіб визначення рухливості очей та її нормальні показники потрібно лікарю загальної практики: на прохання лікаря пацієнт дивиться в різні боки або слідкує за пальцем лікаря, який переміщує його з центрального положення вправо, вліво, догори, донизу. При цьому лікар спостерігає, до якої межі доходить очне яблуко під час дослідження, а також за симетричністю рухів очей. В нормі при погляді пацієнта зовні лімб доходить до зовнішньої спайки повік, при погляді досередини – до слізного м’ясця, при погляді донизу нижня повіка закриває більше половини рогівки, а при погляді догори рогівка заходить за край верхньої повіки приблизно на 2 мм.

При дослідженні слизової оболонки (кон’юнктиви) слід звернути увагу на її колір, зволоженість, гладкість, чіткість малюнка мейбомієвих залоз.

Кон’юнктиву нижньої повіки легко оглянути, якщо нижню повіку вивернути. Для цього просять пацієнта подивитися вгору. Великим пальцем правої або лівої руки, встановленим так, щоб верхівка пальця розташовувалася біля краю повіки, натягують шкіру вниз. Відтягуючи то внутрішній, то зовнішній кут, оглядають кон’юнктиву повіки і нижню перехідну складку.

Щоб вивернути верхню повіку, хворого просять дивитися вниз. Великим пальцем лівої руки верхню повіку підіймають. Великим і вказівним пальцями правої руки захоплюють її край та відтягують його донизу і вперед, вивільняючи при цьому ліву руку. Після відтягування повіки великим пальцем лівої руки надавлюють на верхній край хряща, а правою в цей момент заводять догори нижній край повіки (ніби нагортаючи її на палець лівої руки). Замість пальця лівої руки можна застосовувати при цьому скляну паличку. Піднятий край повіки перехоплюють великим пальцем лівої руки, фіксують за вії та притискують до краю очниці. Права рука залишається вільною для маніпуляцій. Щоб краще оглянути верхню перехідну складку, де досить часто можуть локалізуватися сторонні тіла, потрібно через нижню повіку дещо натиснути на очне яблуко догори.

Якщо в оболонках ока є патологічні зміни, то виворіт верхньої повіки треба проводити дуже обережно!

Нормальна кон’юнктива повік блідо-рожева, гладка, волога. З внутрішнього боку повіки через слизову просвічують жовтувато-сірі мейбомієві залози, які розташовуються перпендикулярно до краю повіки. Кон’юнктива очного яблука прозора, в ній видно поодинокі судини та через неї просвічує біла склера. В перехідних складках виявляються поодинокі, рожеві, напівпрозорі фолікули, розташовані поверхнево.

Гіперемія кон’юнктиви очного яблука називається ін’єкцією. Види ін’єкції – див. розділ «Синдром червоного ока». Виражений набряк бульбарної кон’юнктиви (при запаленнях чи алергії) носить назву «хемоз».

При зовнішньому огляді оцінюють наявність патологічних виділень з кон’юнктивальної порожнини: слизового, гнійного, кров’янистого характеру, наявність на кон’юнктиві сторонніх тіл, рубців, плівок, їх характер. Можливі також іктеричність (жовтуватість) кон’юнктиви, склери, напівмісячної складки; меланоз – патологічна пігментація кон’юнктиви. Можуть бути крововиливи: масивні, субкон’юнктивальні, при наявності у пацієнта судинної патології (гіпертонічна криза, цукровий діабет, тощо) або після травми; а також петехіальні – при вірусному враженні слизової оболонки.

В деяких випадках можна спостерігати зміну фолікулів, зокрема, фолікульоз - фолікулярну гіперплазію лімфоїдної тканини кон’юнктиви, яка виникає при загальних захворюваннях (гіповітаміноз, глистяна інвазія, захворювання шлунково-кишкового тракту, інтоксикації, інфекції). На перехідній складці нижньої повіки з’являєть ся багато мілких блідо-рожевих фолікулів. Кон’юнктива при цьому не інфільтрована та не потовщена, напівпрозора. Виділень не буває. Фолікульоз майже не зустрічається у дітей до 5 років, оскільки у них недостатньо розвинена лімфоїдна тканина.

Збільшення кількості фолікулів можливе також при фолікулярному (аденовірусному) кон’юнктивіті, при якому будуть ознаки запалення («червоне око»). Великі, глибоко розташовані фолікули, з мутним вмістом можуть бути при трахомі.

Для більш детального дослідження ока застосовують метод бокового (фокального) освітлення.

Дата добавления: 2014-11-29