Стеноз устья аорты

Этиология. Ревматическая лихорадка. Атеросклероз. Врожденный порок - подклапанный, клапанный, надклапанный стеноз.

Нарушение гемодинамики. У здоровых людей диаметр устья аорты составляет 30^+_5 мм. Гемодинамические нарушения появляются, когда диаметр устья меньше 20 мм. Стенозирование устья аорты приводит к нагрузке сопротивлением во время систолы левого желудочка. Миокард левого желудочка работает в режиме гиперфункции. Это приводит к его тоногенной дилатации с увеличением пути оттока, от верхушки до устья аорты. Постепенно развиваются дистрофические изменения в миокарде левого желудочка с его миогенной дилатацией. При миогенной дилатации увеличивается путь притока левого желудочка, от митрального клапана до верхушки. Формируется относительная недостаточность митрального клапана. Регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие ведет к его гипертрофии, дилатации и декомпенсации, застою в малом круге кровообращения. В ряде случаев, при длительном существовании застоя в малом круге, возможно развитие гипертрофии и дилатации правого желудочка, застоя в большом круге кровообращения.

При стенозе устья аорты снижается коронарный кровоток. Это вызвано малым систолическим выбросом в аорту, высоким интрамиокардиальным давлением, несоответствием потребности гипертрофированного миокарда в кислороде и реальными возможностями кровоснабжения.

Клиника. При нерезко выраженном стенозе устья аорты в течение многих лет жалобы больных и объективные признаки сердечной недостаточности могут отсутствовать. При умеренно и резко выраженном стенозе врач может встретиться с тремя группами жалоб больных. Приблизительно у половины пациентов отмечаются кардиалгии различного типа. Боли в области сердца могут быть стенокардическими или длительными ноющими. Они обусловлены абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. Вторая группа жалоб причинно обусловлена малым систолическим выбросом. Это головная боль, головокружение, своеобразные эпизоды «дурноты» с чувством слабости, неустойчивости, головокружения, страхом потерять сознание. Третья группа жалоб - симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности. Это одышка и сердцебиение при физической нагрузке, слабость, утомляемость, на более поздних этапах - пароксизмы ночной одышки. В редких случаях симптомы левожелудочковой недостаточности могут сочетаться с признаками правожелудочковой - болями в правом подреберье, отеками голеней.

При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов (за счет малого ударного выброса и компенсаторной вазоконстрикции). Визуально и пальпаторно определяется сильный, смещенный влево, левожелудочковый толчок. У большинства больных во 2-м межреберье справа от грудины пальпируется систолическое сердечное дрожание. Такое же дрожание можно определить за рукояткой грудины, на сонных артериях.

Перкуторно на начальных этапах определяется только смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. На поздних этапах, при митрализации порока, верхняя граница относительной сердечной тупости смещается вверх, - правая - вправо.

При аускультации определяются ослабленные 1-й тон на верхушке, 2-й тон на аорте. Систолический шум на аорте, как правило, грубый, продолжительный. И. А. Кассирский и В. Е. Незлин описывали его как скребущий и рокочущий. Место наилучшего выслушивания шума - второе межреберье справа от грудины. Однако у отдельных больных шум имеет эпицентр под рукояткой грудины или в 1-м межреберье справа. Главная характерологическая черта систолического шума на аорте - его проведение по току крови на сонные артерии. Менее интенсивен систолический шум на верхушке сердца. Он может быть не только проводным с аорты, но и самостоятельным, обусловленным относительной либо органической недостаточностью митрального клапана.

Пульс у больных с выраженным стенозом устья аорты малый и медленный, при отсутствии сердечной недостаточности редкий. Артериальное давление: снижение цифр систолического, увеличение - диастолического. При сердечной декомпенсации часто развивается симптоматическая «мягкая» артериальная гипертензия.

Рентгенодиагностика. При «чистом» аортальном стенозе вследствие концентрического характера гипертрофии левого желудочка сердце резко не увеличивается в поперечнике и не принимает типичной аортальной конфигурации, свойственной аортальной недостаточности. Для стеноза устья аорты характерно удлинение дуги левого желудочка, закругление верхушки. Восходящая аорта расширена, постгенотическое расширение. Весомым рентгенологическим симптомом является обызвествление аортального клапана.

Электрокардиограмма. Горизонтальное положение электрической оси. Признак гипертрофии левого желудочка.

Фонокардиограмма. Снижение амплитуды 1-го тона на верхушке сердца, 2-го тона на аорте. Систолический шум ромбовидной или веретеновидной формы, не связанный с 1-м тоном, максимально выраженный на аорте.

Эхокардиография. Изменение структур и сепарация створок аортального клапана. Увеличение толщины миокарда левого желудочка.

Оценка тяжести порока (Н. М. Мухарлямов с соавт).

1-я степень. Незначительное расширение границы сердца влево и вниз на 0,5 - 1 см; усиленный верхушечный толчок. По аускультативно-фонокардиографическим данным определяется систолический шум ромбовидной формы с локализацией во втором межреберье справа от грудины от небольшой до средней амплитуды с пиком в первой половине систолы. ЭКГ нормальные или с признаками незначительной гипертрофии левого желудочка в виде изолированного увеличения зубца R в соответствующих отведениях. На эхокардиограмме некоторое уменьшение степени раскрытия створок аортального клапана, незначительный фиброз створок. Увеличение толщины стенок левого желудочка до 1, 2 см.

2-я степень. Расширение границ сердца влево и вниз (до 2 см), усиленный разлитой верхушечный толчок, боли в области сердца при умеренной физической нагрузке, иногда в покое. Аускультативно-фонокардиографические данные характеризуются систолическим шумом ромбовидной формы во втором межреберье справа от грудины, проводящимся к верхушке сердца и на сосуды шеи; амплитуда шума средней величины; пик шума в середине систолы, 2 тон может быть ослаблен. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, чаще в виде изолированного увеличения зубца R в соответствующих отведениях. На эхокардиограмме умеренно выраженное уменьшение степени раскрытия створок аортального клапана, увеличение толщины стенки левого желудочка до 1,5 см.

3-я степень. Значительное расширение границ сердца влево и вниз, усиленный сердечный толчок, частые боли в области сердца в покое. По аускультативно-фонокардиографическим данным систолический шум ромбовидной формы во втором межреберье справа от грудины, проводящийся во все точки сердца, на сосуды шеи, преимущественно справа и на спину. Шум большой амплитуды, пик шума во второй половине систолы; 2 тон значительно ослаблен. Определяется систолическое дрожание. На ЭКГ признаки выраженной гипертрофии левого желудочка в виде сочетания увеличенной амплитуды зубца R с изменениями конечной части желудочкового комплекса. На эхокардиограмме значительное уменьшение степени раскрытия створок аортального клапана, увеличение переднезаднего размера левого желудочка (систолического более 4 см), диастолического более 6 см (и толщина миокарда более. 1,6 см).

Дифференциальная диагностика.

Коарктация аорты протекает с артериальной гипертонией верхней половины туловища, артериальной гипотензией нижней его половины. Систолический шум выслушивается над аортой, проводится в межлопаточное пространство. При рентгенологическом исследовании определяется расширение тени аорты, усиление тени восходящей аорты, ослабление - нисходящей. Могут выявляться узуры ребер.

В кардиохирургических центрах при проведении ангиокардиографии удается визуализировать коарктацию аорты и уточнить место сужения.

Дифференциально-диагностические критерии клапанного стеноза устья аорты и гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией пути оттока левого желудочка приведены в разделе «Болезни мышцы сердца».

Атеросклероз аорты может сопровождаться грубым систолическим шумом на аорте с проведением на сонные артерии. Рентгенологически у таких больных выявляется уплотнение тени аорты с ее кальцинозом. На фонокардиограмме шум не имеет ромбовидной формы. Эхокардиография позволяет убедиться в отсутствии поражения створок клапанов.

Лечение. Консервативное лечение проводится по синдромному признаку. При сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды, салуретики, периферические вазодилататоры. Ангинальный синдром является показанием к назначению нитратов и антагонистов кальция.

Хирургическое лечение (имплантация искусственного аортального клапана) показано при аортальном стенозе 2-3 степени при наличии мозговых синкопальных состояний, ангинального синдрома, левожелудочковой сердечной недостаточности.

Дата добавления: 2014-12-07