РЕВМАТИЗМ 1 страница

Типы данных

Числовой – используются для хранения числовых значений (кроме денежных сумм). Примеры значений данных: 0.43, 328, 2Е+5 (цена, сумма, количество).

Текстовый – тип данных, используемый для хранения обычного неформатированного текста ограниченного размера (до 255 символов). Примеры значений данных: «пятница», «строка» (адреса, фамилии, номера телефонов).

Дата/время – тип данных для хранения календарных дат и текущего времени. Примеры значений данных: 31.01.85 (дата), 9:10:03 (время), 6.03.1960 12:00 (дата и время).

Поле MEMO – специальный тип данных для хранения текстовой информации большой длины (до 65535 символов), например документа. Физически текст не храниться в поле. Он храниться в другом месте базы данных, а в поле храниться указатель на него.

Поле объекта OLE – специальный тип данных, который позволяет хранить в БД графические данные в формате BMP и автоматически их отображать при работе с БД.

Гиперссылка – специальное поледля хранения ссылок на различные ресурсы (узлы, файлы, документы и т. д.), находящиеся вне базы данных, например в сети Интернет. При щелчке на ссылке автоматически происходит запуск браузера и воспроизведение объекта в его окне.

Денежный – используются для хранения числовых значений денежных сумм. Автоматически добавляется фиксированное количество цифр после запятой, чтобы предотвратить ошибки округления.

Счетчик -специальныйтип данных для уникальных (не повторяющихся в поле) натуральных чисел с автоматическим наращиванием. Естественное использование – для порядковой нумерации записей.

Логический – тип для хранения логических величин, могут принимать только два значения Да и Нет.

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией, вызванной (β-гемолитическим и стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков 7-15 лет.

За рубежом для обозначения острого ревматизма нередко употребляется термин «острая ревматическая лихорадка», что следует признать более правильным.

Распространенность. Ревматизм регистрируется во всех климатогеографических зонах. По обобщенным данным ВОЗ (1989), заболеваемость ревматизмом в экономически развитых странах начала снижаться в начале XX столетия, приняв наиболее выраженный темп в течении последних 30 лет (период интенсивного внедрения антибиотиков, а также профилактики ревматизма), и в настоящее время и этих районах составляет 5 на 100000 населения в год. Аналогичные данные приводит R.C. Willams (1994).

Однако ревматизм полностью не ликвидирован, о чем свидетельствуют вспышки болезни, имевшие место в последнее десятилетие в США и других странах мира.

В Российской Федерации первичная заболеваемость ревматизмом за последние 2-3 года возросла с 0,05 до 0,08 на 1000 населения, причем среди детского контингента этот показатель увеличился еще более интенсивно - с 0,06 до 0,16 на 1000 детей.

Указанный рост заболеваемости ревматической лихорадкой подтверждает постулат J. Rotta о том, что ревматизм не исчезнет, пока циркулирует стрептококк группы А, а популяция нашей планеты не может быть избавлена от стрептококка этой группы в течение нескольких последующих десятилетий.

Представленная распространенность ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца обусловленная ими высокая временная и стойкая нетрудоспособность взрослого контингента больных свидетельствует о социальной значимости данной проблемы.

В силу этого указанная патология по-прежнему привлекает к себе пристальное внимание исследователей.

Этиология и патогенез. Четко установлена связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванной (β-гемолитическим стрептококком группы А, и последующим развитием острого ревматизма. Интерес к ревматической лихорадке, несомненно, обусловлен тем, что ее можно рассматривать как модель ревматического заболевания, индуцированного инфекцией. Согласно современным воззрениям, стрептококк оказывает на организм многогранное воздействие. Однако патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, остаются окончательно невыясненными. Следует полагать, что стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани посредством большого количества различных клеточных и внеклеточных антигенов и токсинов. Среди них основную роль играет М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности. Кроме того, стрептококки могут выделять широкий спектр соматических и внеклеточных веществ, обладающих токсическими и антигенными свойствами. К ним относятся стрептолизины О и Б, стрептокиназа и гиалуронидаза, протеины и дезоксирибонуклеаза В и др. Эти вещества способны повреждать различные клетки и ткани организма, в силу чего оказывают патогенетическое действие.

Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ревматизме следует считать обнаружение у преобладающего большинства больных различных противострептококковых антител - антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В (антиДНКазы В) в высоких титрах.

Однако одного стрептококкового воздействия недостаточно для развития заболевания.

Для его возникновения нужна индивидуальная гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены и продолжительность этого ответа. Отсутствие ревматизма у детей раннего возраста позволяет считать, что именно для развития заболевания необходимо повторное воздействие стрептококков группы А на организм ребенка.

Установлено также, что для возникновения ревматизма большое значение имеет предрасположенность больного. Так, ревматизм встречается только у 0,3-3% детей, перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Предрасположенность к ревматизму является сложным понятием, включающим синтез ряда слагаемых. Она не ограничивается только особой реактивностью противострептококкового иммунитета.

Еще в начале этого столетия основоположник педиатрической школы А. А. Кисель указывал на роль семенной предрасположенности в возникновении ревматической лихорадки, о чем свидетельствует семейная агрегация ревматизма, существенно превышающая распространенность заболевания в популяции. Установлено, что на частоту «семейного» ревматизма несомненное влияние оказывают средовые (в первую очередь стрептококковая инфекция) и генетические факторы.

Л. И. Беневоленская и соавт. (1989) как наиболее адекватную предлагают мультифакториальную модель ревматизма, основанную на совместном участии в формировании подверженности болезни большого числа генетических и средовых факторов.

Роль генетической предрасположенности подтверждают более частое развитие ревматизма у родных братьев и сестер больного из семьи, в которой кто-то из родителей страдает ревматизмом, а также более высокое распространение заболевания среди монозиготных близнецов, чем гетерозиготных (Беневоленская Л. И. и др., 1989).

Исследование генетических маркеров выявило, что среди больных ревматизмом чаще встречаются лица с группами крови А(II), В(III) и «несекреторы» АВ и Н.

Интересные данные получены при оценке дерматоглифики как генетического маркера. Общей закономерностью этого показателя у больных ревматизмом является перераспределение узорного феномена на пальцах.

Интенсивно изучается система антигенов гистосовместимости при ревматизме. Выполнена серия исследований. При этом выявлена определенная закономерность ассоциаций с антигенами HLA, характерная для каждого конкретного исследования. Так, согласно наблюдениям Н. Ю. Горяевой (1986), при ревматизме у больных русской национальности преобладает HLA-A11, В35, DR5 и DR7. Показано, что у пациентов с клапанными поражениями сердца повышена частота носительства HLA-A3; при поражении аортального клапана имеет место наличие антигена HLA-B15. Некоторые исследователи констатировали повышение при ревматизме содержания HLA и DR4. Таким образом, для ревматизма характерна широкая вариабельность ассоциации антигенов гистосовместимости.

В последние годы обсуждается гипотеза о том, что аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, связан с восприимчивостью к ревматизму и может рассматриваться как генетический маркер, определяющий наследственную предрасположенность к заболеванию. Изучается место антифосфолипидных антител к развитию различных клинических проявлений ревматической лихорадки.

Установлено, что в сложном патогенезе ревматизма большая роль отводится иммунному воспалению, а также иммунопатологическим процессам, при которых стрептококковые антигены и противострептококковые антитела принимают самое активное участие. При этом наибольшее подтверждение имеет концепция о роли перекрестно реагирующих антигенов - антигенных компонентов стрептококка и тканей организма.

Получила признание гипотеза «антигенной мимикрии» между соматическими фрагментами стрептококков группы А и антигенами миокарда человека, а также концепция о наличии сходства стенки стрептококка и гликопротеида, содержащимся в клапанах сердца человека. Патогенетическая значимость этих перекрестных реакций неясна, однако взаимодействие между макроорганизмом и микроорганизмом может объяснить факт развития миокардита и вальвулита.

В патогенезе заболевания обсуждалась роль циркулирующих антикардиальных антител и иммунных комплексов. Серия исследований была посвящена изучению нарушения клеточного иммунитета, выявившего изменения количественного соотношения Т- и В-лимфоцитов и их функциональной активности. Появились сообщения, критикующие концепцию аутоиммунной природы ревматической лихорадки. В настоящее время разрабатываются новые направления в изучении патогенеза постстрептококковых заболеваний, в том числе ревматизма (Тотолян А. А., 1988; Насонов Е. Л., 1991 и др.).

Итак, в развитии заболевания большая роль принадлежит стрептококку, оказывающему многогранное воздействие, которое реализуется только в предрасположенном организме и обусловливает многообразие клинических проявлений.

Патоморфологическая картина. Развитие ревматического процесса сопровождается разнообразными морфологическими изменениями. Установлено, что основным является первичное и преимущественное поражение соединительной ткани, в первую очередь сердца. Различают 4 стадии развития патологического, процесса при ревматизме: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, пролиферативные реакции и фаза склероза.

Принципиально важным следует считать возможность обратного развития патологического процесса в стадии мукоидного набухания.

Фибриноидные изменения представляют необратимую фазу дезорганизации соединительной ткани. Пролиферативная стадия проявляется формированием ревматической, ашофф-талалаевской (по имени описавших ее авторов) гранулемы.

Ревматическая гранулема состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоидных, плазматических и тучных клеток. Типичные ревматические гранулемы имеют нозологическую специфику, возникая только в сердце. Они чаще всего располагаются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда (преимущественно левого желудочка), сосочковой мышцы, перегородки, а также в эндокарде, реже в наружной оболочке сосудов. Цикл формирования и рубцевания гранулемы занимает в среднем 3-4мес.

В настоящее время гранулемы при патологоанатомическом исследовании обнаруживаются значительно реже, чем отмечалось ранее, что связано, по-видимому, с изменением клинического и морфологического «облика» ревматизма, с так называемым патоморфозом заболевания.

Важным морфологическим субстратом поражения сердца при ревмокардите является неспецифическая воспалительная реакция. Она складывается из отека межмышечной соединительной ткани, выпотевания фибрина, инфильтрации клеточными элементами, преимущественно полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами.

Согласно исследованиям М. А. Скворцова (1946), именно неспецифический экссудативно-пролиферативный компонент воспаления определяет клинические проявления заболевания и прямо пропорционально коррелирует с активностью патологического процесса и выраженностью кардита. Эти закономерности особенно ярко выражены в детском возрасте.

Излюбленная локализация патологического процесса - митральный клапан, реже аортальный и трехстворчатый. Именно у детей нередко развивается клиническая симптоматика вальвулита митрального и аортального клапанов.

Исходом вышеописанных процессов является кардиосклероз. К числу неспецифических, но важных для патогенеза и морфогенеза ревматизма относятся изменения сосудов микроциркуляторного русла, которые обнаруживаются во всех органах.

Серозные оболочки постоянно вовлекаются в процесс, особенно при высокой активности ревматизма, обусловливая картину серозного, серозно-фиброзного воспаления.

В суставных тканях при клинически выраженном ревматическом полиартрите наблюдаются проявления дезорганизации соединительной ткани, экссудативное воспаление, васкулит. Особенностью ревматического поражения суставов является обратимость процесса не только в фазе мукоидного набухания, но и в начальных стадиях фибриноидных изменений.

В основе поражения нервной системы лежит вовлечение в ревматический процесс сосудов мозга. Патологический субстрат малой хореи - изменение клеток полосатого тела, субталамических ядер коры большого мозга и мозжечка.

Поражение кожи и подкожной клетчатки проявляется признаками васкулита, эндотелиоза и очаговой воспалительной инфильтрацией.

Таким образом, основу ревматизма составляет сложный по своей структуре процесс, при котором на фоне нарушенной реактивности организма разыгрываются различные по интенсивности воспалительные и пролиферативные изменения, обусловливающие многообразие клинических проявлений болезни.

Клиническая картина. Острая ревматическая лихорадка чаще всего возникает в школьном и подростковом возрасте, значительно реже у дошкольников. У детей первых трех лет она практически не встречается. Пол существенного влияния на заболеваемость ревматизмом у детей не оказывает, хотя несколько чаще болеют девочки.

Согласно наблюдениям отечественных и зарубежных исследователей, ревматизм характеризуется значительным разнообразием клинических проявлений и вариабельностью течения.

Выдающийся ученый-педиатр А. А. Кисель (1939) дал блестящее описание основных проявлений ревматизма, назвав их абсолютным симптомокомплексом болезни. К ним относятся: полиартрит, поражение сердца, хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки.

Полиартрит, кардит, хорея могут протекать изолированно, но чаще в различных сочетаниях друг с другом.

Ревматический полиартрит. Суставной синдром наблюдается у 2/3 детей, заболевших ревматизмом впервые, и примерно у половины пациентов с повторной атакой заболевания. Преобладающей формой поражения в условиях современной действительности следует считать преходящий олигоартрит, реже моноартрит. Классический полиартрит в последние годы встречается реже. Основными симптомами ревматического артрита являются острое начало, лихорадка, боли в суставах, припухлость, ограниченность движений, возможно повышение температуры и покраснение кожи над ними, т. е. он обычно носит реактивный характер. Ревматический артрит отличается вовлечением в процесс крупных и средних суставов, чаще всего коленных и голеностопных, симметричностью поражения, летучестью, быстрым обратным развитием патологического процесса (особенно на фоне противовоспалительной терапии). У 10 - 15% больных отмечаются полиартралгии.

Особенностью современного течения суставного синдрома у детей нередко является как редуцированный характер, так и возможность пролонгированного артрита.

Ревматический артрит чаще всего сочетается с кардитом, реже протекает изолированно.

Ревматический кардит. Ведущим в клинической картине ревматизма, определяющим тяжесть его течения и прогноз, является поражение сердца - ревмокардит. Последний встречается у 70-85% детей, впервые заболевших ревматизмом, и нисколько чаще - при возвратном ревмокардите. Симптоматика ревмокардита во многом определяется преимущественным поражением той или иной оболочки сердца - миокарда, эндокарда и перикарда. Однако в связи с трудностями разграничения поражения отдельных оболочек сердца в клинической практике широкое распространение получил термин «ревмокардит». Диагностика последнего основывается на субъективных и объективных данных.

Согласно наблюдениям большинства педиатров, субъективные жалобы в детском возрасте нередко отходят на второй план и только у 4-6% детей при тщательном расспросе отмечают неприятные ощущения в области сердца в начале заболевания. Жалобы на повышенную утомляемость, особенно после школьных занятий, предъявляют 12-15% больных.

Одним из самых ранних клинических симптомов впервые возникшего ревматического процесса у большинства детей (60-70%) является нарушение общего состояния и повышение температуры. Одновременно с этими признаками или после них могут появиться первые проявления начинающегося кардита.

К ранним симптомам первичного ревмокардита относится нарушение частоты сердечных сокращений в виде тахикардии (30-40%) или брадикардии (20-30%о). У части детей (30-40%) частота сердечных сокращений в начале заболевания заметных отклонений от нормы не имеет.

К характерным клиническим признакам заболевания относится расширение границ сердца, выявляемое у 80-85% пациентов. Последнее, как правило, бывает умеренным и происходит преимущественно влево. Перкуторное расширение границ сердца находит подтверждение при рентгенологическом обследовании.

Важным диагностическим признаком первичного ревмокардита следует считать ослабление тонов сердца, которое выявляется у подавляющего большинства больных и находит отражение при фонокардиографическом исследовании в виде снижения амплитуды, деформации, уширения и обеднения высокочастотными осцилляциями преимущественно 1 тона.

Сравнительно часто при первичном ревматическом поражении сердца удается обнаружить дополнительный III (45-75%) и реже IV (15-25%) тоны, при этом частота их обнаружения, как правило, коррелирует с тяжестью кардита.

К наиболее постоянным признакам первичного ревмокардита относится появление систолического шума. В зависимости от преимущественного поражения миокарда или эндокарда клапанов систолический шум имеет различную локализацию, интенсивность, длительность, тембр и проводимость. Так, при миокардите шум обычно бывает слабым или умеренным, лучше прослушивается в V точке, реже - на легочной артерии; за пределы сердечной области, как правило, не провидится. Согласно ФКГ-данным, для больных с миокардитом наиболее характерным оказывается систолический шум, овально-стихающей формы, среднеамплитудный и среднечастотный, регистрируемый тотчас за I тоном, преимущественно в V точке в области легочной артерии.

На ЭКГ при ревматическом миокардите довольно часто регистрируется дисфункция синусно-прсдсердного узла, что находит отражение в виде тахикардии, брадикардии и дыхательной аритмии.

Реже, особенно в ранних стадиях развития ревматического поражения сердца, выявляются нарушения ритма: миграция водителя ритма, интерференция с диссоциацией. Наряду с этим может наблюдаться нарушение атриовентрикулярной проводимости I и значительно реже II степени. На ЭКГ нередко регистрируются нарушения биоэлектрических процессов в миокарде желудочков.

При рентгенологическом обследовании у большинства детей с ревматическим миокардитом выявляются признаки снижения сократительной функции и тонуса миокарда.

Приоритетом отечественных педиатров явилась попытка выделения в общей клинической картине первичного ревмокардита компонента клапанного поражения. Особое значение в его распознавании принадлежит качественной характеристике впервые появившегося шума. Так, при эндомиокардите с поражением митрального клапана систолический шум чаще всего имеет дующий характер, характеризуется продолжительностью, лучше всего прослушивается в зоне проекции митрального клапана (верхушка сердца, V точка), нередко проводится влево за пределы сердечной области, усиливается после нагрузки. Дующий тембр систолического шума, его апикальная локализация дают основание уже в сравнительно раннем периоде болезни заподозрить эндомиокардит с поражением митрального клапана. На ФКГ такой шум, как правило, записывается в высокочастотном спектре в виде пансистолического шума или продолжительного протосистолического шума, имеет обычно небольшую амплитуду и эпицентр регистрации у верхушки. Такая качественная характеристика шума способствует правильной его трактовке и интерпретации как эндокардиального.

Объективизировать признаки клапанного поражения помогает ультразвуковое исследование сердца. При вальвулите митрального клапана у 75% детей выявляется утолщение и «лохматость» эхосигнала от створок и хорд клапана. Примерно у 1/3 пациентов определяется ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок. Нередко обнаруживается небольшое пролабирование створок в конце систолы, свидетельствующее о поражении подклапанного аппарата.

В последующие годы с использованием аппаратуры нового поколения, а именно с помощью допплерэхокардиографии (ДЭХОКГ) выделены ДЭХОКГ-критерии ревматического эндокардита, которые могут быть с успехом использованы в любой возрастной группе.

Ревматический эндокардит митрального клапана характеризуется следующими признаками:

· краевым булавовидным утолщением передней митральной створки;

· гипокинезией задней митральной створки;

· митральной регургитацией;

· переходящим куполообразным диастолическим изгибом передней митральной створки.

Одновременно с систолическим шумом в митральной области может прослушиваться мезодиастолический шум, который чаще регистрируется на ФКГ, чем при аускультации. Появляясь в разгар ревмокардита, мезодиастолический шум под влиянием активного лечения довольно быстро исчезает. Наблюдение за его динамикой позволяет отнести этот шум к числу основных признаков первичного ревмокардита.

При электрокардиографическом исследовании у детей с выраженным митральным вальвулитом отмечается наличие признаков острой перегрузки левого предсердия с митрализацией зубца Р, у части больных эти изменения сочетаются с начальными симптомами увеличения левого желудочка.

Рентгенологическое обследование детей с митральным вальвулитом позволяет констатировать наличие так называемой митральной конфигурации сердца ушком левого предсердия, увеличения размеров обеих левых сердечных камер; в ряде случаев отмечаются признаки нарушения легочной гемодинамики в венозном русле легких.

Большую диагностическую значимость, несмотря на относительную редкость (3-5%) представляет выслушивание «льющегося» диастолического шума вдоль левого края грудины, записываемого на ФКГ в виде высокочастотного, протодиастолического шума и свидетельствующего о поражении аортального клапана.

Ультразвуковое обследование при вальвулите аортального клапана позволяет выявить у 50% детей мелкоамплитудное диастолическое трепетание митральных створок. У части больных обнаруживается утолщение эхосигнала от створок аортального клапана.

На ЭКГ при вальвулите аортальных клапанов нередко регистрируются признаки диастолической перегрузки левого желудочка.

Рентгенологически для вальвулита аортального клапана характерна тенденция к горизонтальному положению и аортальной конфигурации сердца, преимущественное увеличение левого желудочка, относительное усиление его пульсации и аорты.

При первичном ревмокардите возможно появление шума трения перикарда, однако клинически последний определяется при современном течении заболевания крайне редко (1-2%). В то же время при рентгенологическом обследовании пациента признаки ограниченного слипчивого плевроперикардита удается обнаружить несколько чаще.

Что касается недостаточности кровообращения, то последняя при современном течении первичного ревмокардита наблюдается редко и обычно бывает I и значительно реже II стадии (по классификации Н. Д. Стражеско и В.Х.Василенко, 1935).

Одним из важнейших клинических критериев, подтверждающих наличие у ребенка первичного ревматического поражения сердца, является положительная динамика его клинических и параклинических проявлений под влиянием активной антиревматической терапии. Так, у преобладающего большинства детей на фоне лечения наступает нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. Динамическое изучение эволюции симптомов болезни имеет большое значение для диагностики первичного ревматического поражения сердца.

Накопленный врачебный опыт показывает, что важно не только диагностировать первичный ревмокардит, но и уточнить степень его выраженности, так как дифференцированная оценка тяжести сердечных изменений позволяет назначить адекватное патогенетическое лечение и провести в дальнейшем все необходимые терапевтические и профилактические мероприятия.

Для характеристики ревмокардита у детей, так же как и у взрослых, можно руководствоваться предложенными А. И. Нестеровыми (1969 - 1973) наиболее важными определениями: ярко, умеренно и слабовыраженный ревмокардит.

Для дифференцированной оценки выраженности кардита используется широкий комплекс клинических и инструментально-графических методов исследования. К группе с ярким кардитом могут быть отнесены дети, у которых имеются выраженные патологические изменения в виде панкардита или эндомиокардита с вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца, характеризующиеся отчетливым расширением границ сердца и застойной сердечной недостаточностью (недостаточность кровообращения II - III стадии); вторую группу (с умеренным кардитом) составляют больные с миокардитом или эндомиокардитом без отчетливых признаков клапанного поражения, имеющие умеренное расширение границ сердца, без застойной сердечной недостаточности (недостаточность кровообращения не выше I стадии), третья группа включает больных с очаговым миокардитом и реже - слабовыраженным эндокардитом без расширения границ сердца.

Сдвиги параклинических показателей прямо коррелируют с выраженностью кардита.

В условиях современной действительности (80-90-е годы) у преобладающего большинства пациентов после 1-й атаки ревматизма выявляется умеренно и слабовыраженный кардит, реже наблюдаются отчетливые изменения в сердце. Однако в отечественной и зарубежной литературе последних лет появились сообщения о возможном тяжёлом течении первичного ревмокардита.

Установлено, что исход ревматизма определяется частотой формирования порока сердца. Процент случаев формирования порока сердца после первичного ревмокардита снизился в 2,5 раза и составляет в настоящее время 20-25%. Сохраняется прямая зависимость между тяжестью перенесенного ревмокардита и частотой формирования порока сердца.

С помощью ультразвукового исследования удается выявить уже в исходе первичного ревмокардита комиссуральный митральный стеноз, который, как правило, не имеет клинических проявлений, а определяется только при эхосканировании.

Примерно у 7-10% детей после перенесенного первичного ревмокардита происходит формирование пролапса митрального клапана.

Особенностью сформированных пороков сердца следует считать более медленный (по сравнению с предыдущими десятилетиями) темп их возникновения, нерезкую степень их выраженности и стойкую компенсацию на протяжении ряда лет.

Возвратный ревмокардит часто развивается на фоне приобретенного порока сердца, а нередко и у детей с практически интактным сердцем, т. е. без сформированного во время предыдущей атаки клапанного порока.

Характерным проявлением заболевания следует считать обнаружение новых шумов или нарастание их интенсивности, изменение звучности тонов, появление признаков недостаточности кровообращения.

Как и при первичном ревмокардите, аускультативные данные дополняются результатами электрофизиологического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Особенностью возвратного ревмокардита является рост числа случаев последующего формирования порока сердца, особенно в подростковом возрасте.

Малая хорея. Это заболевание, являясь уделом детского возраста, встречается у 12-17% больных ревматизмом. Хорея поражает преимущественно девочек в возрасте от 6 до 15 лет.

Заболевание начинается постепенно с появления неустойчивого настроения, астенизации ребенка, плаксивости, раздражительности. Позднее присоединяется основной симптомокомплекс хореи, характеризующийся гиперкинезами, дискоординацией движений, снижением мышечного тонуса.

Гиперкинезы проявляются беспорядочными, нестереотипными, насильственными движениями различных мышечных групп и сопровождаются нарушением почерка, невнятностью речи, неловкостью движений. Ребенку трудно поднести ложку ко рту, самостоятельно пить и есть.

Гиперкинезы усиливаются при волнении, исчезают во время сна, чаще бывают двусторонними, реже односторонними (гемихорея). Выполнение координационных проблем затруднено. Зажмурив глаза, ребенок не может после разведения рук точно коснуться указательным пальцем кончика носа и долго удерживать высунутый язык (> 15 с), испытывает затруднения при надувании щек и бокале зубов.

Дата добавления: 2014-12-07