Клініка

ГКС БЕЗ ПІДЙОМУ СЕГМЕНТА ST.

Клінічна картина, яка повинна розцінюватися як ГКС без елевації сегмента ST, згідно рекомендацій ESC (Европейське товариство кардіологів) представлено в таблиці 2.

Табл.2.

Клінічна характеристика ангінозного нападу у хворих з ГКС без елевації сегмента ST

Клінічні варіанти	Рекомендації ESC
Перший варіант	Стенокардія спокою тривалістю більш 20 хв
Другий варіант	Стенокардія напруги, яка не відзначалася раніше, не нижче III ф.к.
Третій варіант	Прогресування стенокардії (збільшення частоти нападів, їх тривалості, зниження толерантності до навантаження з I по III клас)
Атиповий варіант	У молодих пацієнтів (25-40 років), літніх пацієнтів (більше 75 років), із цукровим діабетом, жінок.

Клінічні прояви атипового варіанту ГКС у хворих без елевації сегмента ST: біль в епігастрії, порушення травлення, біль у грудній клітині, що пульсує, больовий синдром з ознаками характерними для ураження плеври.

ГКС ІЗ ПІДЙОМОМ СЕГМЕНТА ST.

Біль в грудній клітині протягом 20 хвилин і більше, який не купується нітрогліцерином з ірадіацією в шию, нижню щелепу, ліву руку. В осіб літнього віку може переважати не больовий синдром, а слабість, задишка, втрата свідомості, блідість, пітливість, гіпотензія, низький пульсовий тиск, браді- або тахікардія, додатковий третій тон при аускультації, хрипи в базальних відділах легенів.

Стратегія ведення пацієнтів з ГКС складається з корекції ішемії та інших симптомів, динамічному спостереженні шляхом серійної реєстрації ЕКГ і повторних вимірювань рівнів маркерів некрозу міокарду (тропоніну та МВ-фракції креатинфосфокінази – дивись додаток 2), а також відповідної терапії після підтвердження діагнозу.

Рекомендації з діагностики на місці подій:

- У пацієнтів із підозрою на гострі форми ІХС діагноз має базуватися на комплексному аналізі клінічної картини, ЕКГ, рівнів біомаркерів (за можливості проведення експрес-діагностики).

- Реєстрацію 12 відведень ЕКГ у спокої необхідно проводити протягом 10 хв після першого контакту хворого з лікарем.

- Визначення рівня тропоніну Т або І слід здійснювати протягом 60 хв.

ЕКГ-діагностика

ЕКГ - основний метод оцінки хворих з ГКС, на підставі якого будується прогноз і обирається лікувальна тактика.

ГКС з підйомом сегмента ST.

Елевація сегмента ST ≥ 0,2 мВ у відведеннях V1 - V3 або ≥ 0,1 мВ в інших відведеннях.

Наявність будь-якого зубця Q у відведеннях V1 - V3 або зубця Q ≥ 0,03 с у відведеннях I, avL, avF, V4 - V6.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса, що гостро виникла вперше.

ГКС без підйому сегмента ST.

ЕКГ-ознаки цього варіанту ГКС - депресія сегмента ST і зміни зубця Т. Вірогідність цього синдрому найбільш значна при поєднанні клінічної картини з депресією сегмента ST, що перевищує 1 мм в двох суміжних відведеннях з переважаючим зубцем R або більше. Нормальна ЕКГ у хворих з симптомами, характерними для ГКС, не виключає його наявності. При цьому необхідно виключити інші можливі причини скарг пацієнта.

Після первинних діагностичних процедур призначають "стартове" медикаментозне лікування. В Європейських рекомендаціях зазначено лише ті лікарські засоби, ефективність яких доведена в багатоцентрових подвійних сліпих дослідженнях На сьогодні комплекс терапії включає призначення аспірину, гепаринів (як нефракціонованого, так і низькомолекулярного), фондапаринуксу, β-блокаторів і нітратів.

Рекомендації стосовно початкового лікування:

1. Кисень: інгаляція (4–8 л/хв) - якщо сатурація кисню становить менше 90 %.

2. Нітрати: сублінгвальне або внутрішньовенне застосування (при систолічному артеріальному тиску не менше 90 мм рт. ст.).

3. Аспірин: стартова доза – 160–325 мг у некишковорозчинній формі з подальшим переходом на дозу 75–150 мг/добу. Можна розглянути доцільність внутрішньовенного введення.

4. Клопідогрель: навантажувальна доза – 300 мг (або 600 мг при плануванні швидкого інвазивного втручання) з подальшим переходом на дозу 75 мг/добу.

5. Антикоагулянти: вибір залежить від стратегії лікування:

– нефракціонований гепарин – внутрішньовенно болюсно 60–70 МО/кг (щонайбільше 5000 МО) з подальшою інфузією в дозі 12–15 МО/кг/год (щонайбільше 1000 МО/год) до збільшення активованого часткового тромбопластинового часу в 1,5–2,5 разу;

– фондапаринукс – 2,5 мг/добу підшкірно;

– еноксапарин – 1 мг/кг двічі на добу підшкірно;

– дальтепарин – 120 МО/кг двічі на день підшкірно;

– надропарин – 86 МО/кг двічі на день підшкірно;

– бівалірудин – 0,1 мг/кг болюсно з наступним уведенням 0,25 мг·кг-1·год-1.

6. Морфін: 3–5 мг внутрішньовенно або підшкірно залежно від інтенсивності болю.

7. Пероральні β-блокатори (БАБ): переважно при тахікардії чи артеріальній гіпертензії за відсутності ознак серцевої недостатності.

8. Атропін: 0,5–1,0 мг внутрішньовенно при брадикардії.

Безумовно, вибір конкретного препарату є прерогативою лікаря, і він повинен ґрунтуватися на комплексному аналізі – співвідношенні користь/шкода. Необхідною умовою прийняття рішення щодо тактики лікування є визначення ризику наслідків ГКС.

Дата добавления: 2014-12-07