Физическое развитие - важнейший показатель здоровья населения

Особую значимость приобретают показатели физического раз­вития для детского контингента, т.к. при периодическом его исследовании они позволяют оценивать индивидуальные особенности развития ребенка, во время отметить отклонения от его нормаль­ного гармоничного развития, обусловленные нарушением динамичес­кого равновесия организма с окружающей средой, и своевременно осуществить необходимые оздоровительные мероприятия.

Споры, которые идут вокруг оценки физического развития детей и подростков, и до сих отмечающаяся неудовлетворенность принятыми на сегодня многочисленными способами его оценки, объясняются в значительной мере тем, что, не смотря на наличие разработанных и, казалось бы, исчерпывающих методических указа­ний на этот счет, они не дают ясности в самом главном в том, что мы, собственно говоря, оцениваем или вернее, хотим оценить, а это обусловлено, в свою очередь, двузначностью самого поня­тия "физическое развитие", которое одновременно может быть истолковано и как процесс, и как состояние.

Врач, сопоставляя показатели физического развития инди­видуума со стандартом, оценивает физическое состояние организма, степень его физической дееспособности, массу, плотность, форму тела, структурно-механические свойства организма, но получает далеко не полное, а иногда и неправильное представление о ходе возрастного развития. Ход же процесса развития лучше всего можно оценить путем анализа по годовых прибавок роста, хода смены молочных зубов, развития вторичных половых признаков, а достигнутый уровень - путем установления так называемого "био­логического возраста", в сопоставлении его с паспортным. Под "биологическим возрастом" в этом случае понимается определенный уровень развития морфо-функциональных показателей, характери­зующий ребенка на каждом этапе онтогенеза. Определение биоло­гического возраста не теряет своего значения на протяжении всего периода роста и развития организма, позволяя выявить сте­пень морфологической готовности организма к различным воз­действиям внешней среды, в том числе и целенаправленным - обу­чению, физическому и трудовому воспитанию и т.д.

Что же понимается под "физическим развитием"?

В антропологическом плане, физическое развитие понимается как комплекс морфофункциональных свойств, определяющих запас физических сил организма. В гигиенической трактовке, физическое развитие выступает как интегральный итог воздействия на организм факторов окружающей среды, отражающий комфортность его сущест­вования в этой среде. Причем, в понятие окружающей среды, бес­спорно, вкладываются и социальные факторы, объединяемые понятием "образ жизни" индивидуума (жилищно-бытовые условия, питание, двигательная активность и др.). Учитывая биологический характер понятия "физическое развитие", последнее отражает и биологичес­кие факторы риска его отклонений (этнические различия).

Споры вокруг связи физического развития и состояния здо­ровья носит, главным образом, методологический характер и свя­заны с определением, что первично в этом сочетании: физическое развитие определяет уровень здоровья, или уровень здоровья - физическое развитие. Однако, абсолютно однозначно отмечается прямая взаимосвязь этих двух показателей - чем выше уровень здоровья, тем выше и уровень физического развития.

На сегодняшний день общепринятым определением физического развития следует считать следующее: "Физическое развитие - это совокупность морфологических и функциональных признаков в их взаимосвязи и зависимости от окружающих условий, характеризующих процесс созревания и функционирования организма в каждый данный момент времени". Как видим, данным определением охватываются оба значения понятия "физическое развитие": с одной стороны оно характеризует процесс развития, его соответствие биологическому возрасту, с другой - морфо-функциональное состояние на каждый отрезок времени.

Физическое развитие детей и подростков подчиняется биоло­гическим законам и отражает общие закономерности роста и разви­тия организма:

- чем моложе детский организм, тем интенсивнее протекают в нем
процессы роста и развития;

- процессы роста и развития протекают неравномерно и каждому
возрастному периода свойственны определенные анатомо-физиологические особенности;

- в протекании процессов роста и развития наблюдаются половые
отличия.

3. Методика исследования физического развития и состояния здоровья детей и подростков

Исследование физического развития детей и подростков является неотъемлемой составляющей их медицинского осмотра. Тем не менее, сроки проведения, регламентируемые целым рядом методических указаний и рекомендаций совершенно не увязываются с рекомендуемыми сроками проведения антропометрических исследо­ваний, а при их самостоятельном по срокам проведении теряется информационная ценность физического развития как интегрального показателя здоровья. Кроме того, значительный разнобой вносится различными методическими материалами в содержание, как антропо­метрических исследований, так и медицинских осмотров.

Учитывая вышеизложенное, нами были рекомендованы фиксированные сроки проведения медицинских осмотров и сопутствующих им исследований физического развития детей.

1. Периодические медицинские осмотры детей в детских учреж­дениях проводятся врачом-педиатром в единые сроки, зависящие от возраста детей:

- до I года - ежемесячно в последнюю пятидневку месяца;

- от I года до 3-х лет - ежеквартально, с 20 по 30 марта, июня, сентября и декабря;

- от 3-х до 7-ми лет - 2 раза в год, с 20 по 30 мая и ноября;

- свыше 7 лет - I раз в год по постоянному графику с I сентября по 31 декабря.

В подготовительных группах детских садов и у школьников медицинские осмотры всегда носят комплексный характер и проводятся бригадой врачей в составе педиатра, окулиста, отоларинголога, невропатолога, хирурга, стоматолога.

Осмотр узкими специалистами детей в детских дошкольных учреждениях должен осуществляться не реже I раза в году по само­стоятельному графику, а стоматологические осмотры с последующей санацией больных детей проявляют свою эффективность при не менее, чем двукратном в год осмотре детей.

2. Медицинскому осмотру детей в детских дошкольных учреждениях должно предшествовать их антропометрическое обследование с оценкой степени физического развития причем, и то, и другое, проводится медицинской сестрой ДДУ.

3. Объем обязательных антропометрических исследований дифференцируется в зависимости от возраста ребенка: до 3-х лет - рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки в покое, окружность головы; от 3-х до 7 лет - рост стоя, масса тела и окружность грудной клетки в покое; свыше 7 лет – рост стоя, масса тела, окружность грудной клетки в покое, на максимальном вдохе и выдохе.

Температура воздуха в смотровых помещениях детских дош­кольных учреждений должна быть не менее 22°С, школы - 20⁰ С, а число освидетельствованных детей в течение рабочего дня не превышать 60-80 человек.

Ведущими антропометрическими признаками, несущими оценоч­ную информацию для установления степени физического развития ребенка, являются рост, вес и окружность грудной клетки в покое. Что касается включаемых в программу антропометрического обследования таких показателей, как окружность головы (у детей до 3-х-летнего возраста) и грудной периметр на вдохе и выдохе (у школьников), то они несут терапевтическую информацию и к оценке степени и гармоничности физического развития отношения не имеют.

4.Убедительная критика функциональных показателей, как кри­териев физического развития, приводится в классическом труде П.Н. Башкирова "Учение о физическом развитии человека" (М.,1967). Автор указывает, что ещё А.Д.Доброславин, Ф.Ф.Эрисман в конце XIX века пришли к выводу о том, что методы спирометрии и динамометрии далеко не совершенны, т.к. зависят от многих прив­ходящих моментов, в частности, от волевого и эмоционального состояния исследуемого, умения пользоваться прибором и т.д., а В.И.Сергеев установил к тому же, что далеко не всегда ЖЕЛ ока­зывается больше у людей с хорошим физическим развитием. Поэтому включение ЖЕЛ и динамометрии в программу исследования физического развития не является обязательным условием.

4. Измерение длины тела у детей в возрасте до I года произ­водится лежа деревянным ростомером. Ребенка укладывают на спину таким образом, чтобы голова плотно прикасалась верхушечной точкой к вертикальной неподвижной планке ростомера. Голова уста­навливается в положение, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находились бы в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавли­ванием левой руки на колени; правой рукой подводят подвижную планку ростомера плотно, к пяткам, сгибая стопы до прямого угла. Отсчет ведется по шкале ростомера с точностью до 0,5 см.

При измерении роста детей старше I года используют деревян­ный вертикальный ростомер. Ребенок становится спиной к его вер­тикальной стойке, касаясь последней пятками, ягодицами и меж­лопаточной областью (но не затылком!); голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха расположены в одной горизонтальной плоскости, пер­пендикулярной вертикальной стойке ростомера. Подвижная планка ростомера опускается до полного соприкосновения с верхушечной точкой головы (без надавливания), снимаются показания с точ­ностью до 0,5 см.

Следует помнить, что антропометрические исследования у детей и, прежде всего, измерение роста следует проводить в первую половину дня, т.к. под тяжестью тела за счет сдавливания межпозвоночных дисков и уплощения свода стопы, дли­на тела ребенка к концу дня существенно изменяется.

5. Определение веса (массы) тела детей раннего возраста производится на чашечных весах (с точностью до 10 г). Дети после I года взвешиваются на рычажных медицинских весах типа Фербенкс (с точностью до 50 г). Во время взвешивания ребенок должен встать на середину площадки весов.

Взвешивание детей необходимо проводить натощак или не ранее 1,5-2 часов после приема пищи.

6. Окружность грудной клетки измеряется прорезиненной сан­тиметровой лентой, которая должна время от времени заменяться новой, т.к. она быстро изнашивается и вытягивается (рекоменду­ется заменять её через 450-500 исследований). Лента накладыва­ется сзади под нижними углами лопаток (они хорошо выявляются при поднятии рук вверх), спереди прикрывает нижние сегменты около сосковых кружков (у старшеклассниц в пубертатном периоде лента спереди проходит по верхнему краю корня грудной железы на уровне четвертого межреберья). При измерении необходимо на­тянуть ленту, слегка прижать мягкие ткани. Конец ленты с началом отсчета всегда должен находиться справа.

При измерении грудного периметра во время паузы исследуе­мому предлагают громко считать или разговаривать. После измере­ния в паузе, не отрывая ленты, исследуемому предлагают сделать максимальный вдох и задержать дыхание для снятия показания, а затем максимальный выдох. Точность измерения - 0,5 см.

7. Окружность головы измеряют наложением ленты сзади на выступ затылочного бугра, а спереди - через лобные бугры по надбровным дугам. Точность измерения - 0,5 см.

8. В программу врачебного обследования, осуществляемого педиатром и хирургом в процессе осмотра ребенка, входит и характеристика описательных (соматоскопических) признаков:

- состояние кожи и видимых слизистых - цвет, чистота, тургор кожи, окраска слизистых и т.д.;

- жироотложение оценивается по выраженности и сглаженности костного рельефа по трехбальной шкале (малое, среднее, большое или, соответственно, 1-2-3 балла). При "малом" жироотложении рельеф костей и сочленений ясно выступает; при "среднем" жироотложении рельеф костей не выражен; при "большом" - костный рельеф сглажен, контуры мягкие, округлые. При специальных (целевых) обследованиях степень жироотложения оценивается по толщине кожно-жировой складки в различных участках тела, измеряемой калиперометром;.

- мускулатура оценивается по выраженности рельефа мускула­туры и ее тонусу по трехбальной шкале. «Малая» степень развития мускулатуры (I балл) выражается слабо выраженным рельефом мышц, пониженной их упругостью; "большая" - ясно выраженным рельефом и достаточно выраженной упругостью мышц; "средняя" - промежу­точным состоянием между двумя оценками;

- костная система - оценивается по состоянию костяка (толстый,
тонкий), наличию костных признаков перенесенного рахита (рахити­ческие четки на ребрах, позднее зарастание родничка, изменение формы грудной клетки, ног), правильности осанки или наличию форм её функциональных нарушений (сутуловатости, кифотической, лордотической, сколиотической) - рис I. К фиксированным нарушениям осанки, связанным с искривлением позвоночника, относят сколиоз (хотя, правильнее было бы выделять сколиоз в самостоятельную, чаще всего, наследственно обусловленную, нозологическую форму нарушений опорно-двигательного аппарата), выраженную сутулость и комбинированные нарушения (кифосколиозы и др.).

При правильной осанке показатели глубины шейного и пояснич­ного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3-4 см в младшем и 4-4,5 см - среднем и старшем возрасте, корпус удер­живается прямо, голова поднята, плечи находятся на одном уровне, живот подтянут, ноги прямые.

При сутуловатой осанке увеличивается глубина шейного изгиба, но сглаживается поясничный, голова наклонена вперед, плечи опу­щены.

При лордотической осанке увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный, живот выпячен, верхняя часть туловища нес­колько откинута назад.

При кифотической осанке наблюдается увеличение шейного и поясничного изгибов, спина круглая, плечи опущены, голова накло­нена кпереди, живот выпячен.

Выпрямленная осанка - характеризуется сглаживанием обоих из­гибов, спина выпрямлена, живот подобран.

Рис.1 Виды осанки.

А – нормальная; Б – сутуловатая; В – лордотическая; Г – кифотическая; Д – выпрямленная.

9.Стопа: различается нормальная, уплощенная и плоская. Состояние свода стопы определяют визуально и пальпаторно. В неясных случаях применяют метод плантографии. Плантограф предс­тавляет собой деревянную рамку высотой 2 см и размером 40x40 см, на которую натянуто полотно, а поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки в разведении 1:1. На пол под окрашенную сторону плантографа кладется лист чистой бумаги. Для получения отпечатка стопы обследуемый ставит одну или обе ноги на полиэтиленовую пленку плантографа, окрашенная ткань прогибается и оставляет на бумаге отпечаток стопы. На полученном отпечатке (рис. 2) проводят линии от сере­дины пятки ко второму межпальцевому промежутку и к середине основания первого пальца. Если контур отпечатка стопы в середин­ной части не перекрывает линии, стопа нормальная, если пере­крывает первую линию - уплощенная, если вторую - плоскостопие. Дети с уплощенной стопой и плоскостопием должны направляться к ортопеду.

Рис. 2 Вид плантограмм.

А -нормальная стопа; Б -уплощенная стопа; В –плоскостопие.

10. Уровень полового созревания обозначается формулой, в которой фиксируются стадии выраженности вторичных половых признаков в баллах.

1. Развитие волос на лобке:
- отсутствие волос	- Ро
- единичные короткие волосы	- РI
- волосы длинные, густые, в центре лобка	-Р2
- волосы длинные, вьющиеся, густые на всем треуголь­нике лобка	- Р3
- волосы расположены по всей области лобка; переходят на бедра, вдоль белой линии живота, образуя форму ромба	- Р4
2. Развитие волос в подмышечной впадине:
- отсутствие волос	- Ах0
- единичные волосы	- Ах1
- волосы в центре впа­дины	- Ах2
- волосы по всей подмы­шечной впадине, густые	- Ах3
3. Развитие волосяного покрова на лице:
- отсутствие волос	- F0
- появление единичных длинных волос или выраженного "пушка" на лице	- F1
4. Изменение тембра, голоса:
- отсутствие мутации голоса	- V1
- появление мутации голоса	- V2
5.Изменееение щитовидного хряща гортани;
-отсутствие изменений	- L0
-увеличение щитовидного хря­ща гортани (появление ка­дыка)	- L1
6.Развитие грудных желез:
- детская стадия	- Ма0
- Железы не выдаются, сосок поднят, над околососковым кружком	- Ма1
- околососковый кружок уве­личен, вместе с соском обра­зует конус, железы несколько выдаются	- Ма2
- железы приподняты на боль­шом участке, сосок и около­сосковый кружок сохраняют форму конуса	- Ма3
- женская стадия - сосок под­нимается над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму как у взрос­лых	- Ма4
7.Наличие или отсутствие менструаций:
- и возраст их появления	- Ме13

Значительное повышение эффективности массовых медицинских осмотров, улучшение первичного выявления различных отклонений в развитии и состоянии здоровья детей достигается внедрением в практику детского здравоохранения массовых диагностических тестов "просева" (скрининг-тестов). При этом одновременно умень­шается объем обследования здоровых детей.

Использование скрининг-тестов при массовых осмотрах обес­печивает предварительное выделение в детских коллективах (из условно здорового контингента) лиц, у которых наличие проверяе­мого тестом отклонения наиболее вероятно. Окончательный же диагноз выставляется педиатром или узкими специалистами после дополнительных специальных обследований.

Контроль за состоянием здоровья на основе массовых скрининг-тестов представляет собой новый принцип организации углубленных медосмотров детей, прежде всего, дошкольного возраста, как, впрочем, и учащихся, и предполагает определенную этапность обследования:

I этап - обследование всех детей по скрининг - программе, которое проводится в основном медицинской сестрой детс­кого учреждения;

II этап - обследование детей, выделенных по скрининг - тестам, врачом детского учреждения;

III этап - обследование узкими специалистами поликлиники детей, направленных из дошкольного учреждения (школы) на консультацию.

Данный принцип организации медосмотра обеспечивает значи­тельное повышение роли среднего медицинского персонала детского учреждения в контроле за состоянием здоровья детей, а также обеспечивает рациональное использование рабочего времени врачей и узких специалистов при дифференцированном контроле за состоя­нием здоровья детей.

Скрининг-программа включает в себя:

I. Анкетный тест - опрос родителей или учащихся с помощью специальной анкеты. Опрос направлен на выявление анамнестических данных и жалоб, характерных для изменений в нервной, сердечно сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной системах, а также типичных для заболеваний носоглотки и аллергических заболеваний и состояний (приложение I).

В данной анкете в виде простых вопросов сгруппированы ос­новные "ключевые" жалобы, возникающие у детей и подростков при наличии отклонений в состоянии здоровья по ведущим системам. При обследовании дошкольников и учащихся 1-4 классов анкету за­полняют родители, с 5 класса - сами учащиеся.

Вопросы 1-7 направлены на выявление возможной патологии со стороны нервной системы (невротические и вегетативные расстройст­ва), 8-9 - возможной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, 10-12 - со стороны носоглотки, 13-19 - органов пищева­рения, 20-21 - почек, 22-24 - аллергии.

Результаты анкетного опроса обобщаются медсестрой, которая отмечает знаком (+) номера вопросов, на которые получен положи­тельный ответ (в свободном квадрате под соответствующей цифрой). После этого врач детского учреждения анализирует результаты опроса и отбирает детей, нуждающихся в обследовании, и после их осмотра решает вопрос о необходимости консультации узких спе­циалистов или дополнительных обследований.

2. Индивидуальная оценка физического развития по шкалам регрессии (смотри ниже).

3. Измерение артериального давления (у учащихся младших классов - с учетом возрастных поправок на стандартную манжетку) для выявления гипертонических и гипотонических состояний.

Объективизация значений артериального давления у детей 8-12 лет достигается только при использовании "возрастных" ман­жеток или дополнительных расчетов с поправкой на размер окруж­ности плеча каждого ребенка, которая тесно коррелирует с массой тела. Величины поправок, стандартизованных на базе индивидуальной оценки физического развития детей, приведены в таблице I.

Таблица I

Поправки (в мм рт.ст.) к цифрам систолического ^х давления,

полученного при измерении стандартной манжеткой

(для детей 8-12 лет с разной массой тела)

Возраст (в годах)	Масса тела по отношению к стандарту
нормальная	дефицит	избыток
	+ 10	+ 15	+ 5
	+ 10	+ 15	+ 5
	+ 10	+ 15
	+5	+ 10
		+ 5
13^хх

ПРИМЕЧАНИЯ: Х - цифры диастолического давления следует рассматривать без поправок, т. к. различия в значении диастолического давления при измерении стандартной и возрастной манжетками несущественны.

ХХ - у детей 13 лет и старше (независимо от массы тела) истинные цифры артериального давления при измерении стандартной и возрастной манжетками не отличаются.

Артериальное давление измеряется общепринятым способом - сидя, на правой руке, после 10-минутного отдыха, по методу Короткова. Для большей точности рекомендуется 3-х кратное изме­рение с фиксацией показателей последнего измерения.

Выявление нарушений опорно-двигательного аппарата с помощью комбинированного визуально-инструментального исследования.

4.1. Тест для выявления нарушений осанки.

Данное тестовое обследование проводится врачом детского учреждения и включает осмотр ребенка с ответом на 10 вопросов тест - карты (таблица 2).

Таблица 2

Дата добавления: 2014-12-07