Практичне заняття №17

«Хронічні гепатити»

Актуальність проблеми

Хронічні гепатити (ХГ) - це запальні захворювання печінки, що тривають більше 6 місяців. ХГ найчастіше пов'язаний з вірусом гепатиту В, С и D, але до них включаються й інші форми (аутоиммунний, медикаментозний й ін.).

Близько 75-80% всіх ХГ вірусної природи. На сьогоднішній час у світі вірусом гепатиту В інфіковано 2 млд. людей, вірусом гепатиту С - 350 млн. Дані офіційної статистики є неповними, тому що до 80% випадків гострі гепатити протікають без жовтяниці, з мінімальною клінічною симптоматикою й, як правило, не попадають у поле зору лікарів. Широка поширеність вірусних гепатитів приводить до росту поширеності й захворюваності вірусними цирозами й гепатоцеллюлярною карциномою.

Хронічний вірусний гепатит В (ХВГ-В) розвивається наприкінці гострого вірусного гепатиту В, хронізация якого частіше становить близько 10%, при цьому латентні форми останнього значно частіше здобувають хронічні форми. Хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С) розвивається наприкінці гострого вірусного гепатиту С, хронизація якого спостерігається у 50-80% хворих. Захворювання є також результатом перенесеного гострого вірусного гепатиту D (ОВГ-D), що протікає переважно у вигляді суперінфекції у хворих ХВГ-В.

Етіологія аутоіммунного гепатиту (АІГ) невідома. Хворіють їм переважно жінки (співвідношення чоловіків і жінок 1:12). Захворювання частіше розвивається у віці 30-50 років.

Навчальні цілі

· навчити студентів розпізнавати основні симптоми й синдроми при ХГ

· ознайомити студентів з методами дослідження при ХГ, показаннями до їхнього застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них

· навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

· навчити студентів становити план лікування куруємого хворого

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

Що студент повинен знати

· Визначення ХГ

· Етіологію й патогенез розвитку даного захворювання

· Сучасні класифікації

· Клінічні й лабораторні синдроми

· Найбільш часті ускладнення й механізм їхнього розвитку

· Захворювання, з якими необхідно проводити диференціальну діагностику

· Лікувальну програму при ХГ і найбільш частих його ускладненнях

Що студент повинен уміти

· Користуватися клінічною термінологією відносно ХГ

· Виділяти клінічні синдроми при ХГ

· Становити план обстеження для хворого із ХГ

· Оцінювати результати лабораторного й інструментального обстеження таких хворих

· Проводити диференціальну діагностику ХГ із іншими захворюваннями

· Формулювати остаточний діагноз

· Розробляти тактикові планового лікування

· Купувати невідкладні стани, що розвиваються при ХГ

· Прогнозувати перебіг, перспективи життя й працездатності, хворих із ХГ

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

· Скласти план обстеження хворого, у якого передбачається діагноз ХГ

· Виявити основні діагностичні критерії захворювання у куруємого хворого на підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження

· Уміти робити висновки з отриманих даних

· На підставі знання этіології, патогенезу, діагностичних критеріїв діагностувати й сформулювати відповідно до класифікації клінічний діагноз

· Провести диференціальний діагноз із гострим гепатитом, цирозом печінки, застійною печінкою, раком печінки, амілоїдозом, доброякісною гипербілірубінемією, системною червоною вовчанкою

· Призначити хворому лікування на підставі знань принципів терапії ХГ

Зміст теми (тези)

Хронічний гепатит - хронічний поліетіологічний запально-деструктивний процес у печінці тривалістю більше 6 місяців зі збереженням долькової структури печінки.

Етіологія – віруси гепатиту (В,С,D,G, цитомегаловірус, вірус простого герпесу й ін.), алкоголь, деякі лікарські засоби, токсичні й хімічні речовини, спадкоємні фактори та метаболічні порушення (гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, дефіцит альфа-1-антитрипсину).

Морфологія – у печінці спостерігається різного ступеню виражені гепатоцеллюлярний некроз і запалення. Портальні тракти розширені за рахунок запальної інфільтрації, в основному лімфоцитами й плазматичними клітинами. Із збільшенням важкості процесу з'являється фіброз, запалення поширюється на печінкову дольку, викликаючи ушкодження прикордонної пластинки й східчасті некрози. Можливе ураження жовчних проток, особливо при гепатиті С.

Класифікація

За етіологією та патогенезом

1. Хронічний гепатит В

2. Хронічний гепатит D

3. Хронічний гепатит С

4. Невизначений ХВГ (F,G, під сумнівом)

5. Аутоіммунный гепатит (тип 1 - наявність ANA (антиядерних антитіл), тип 2 - наявність LKM-1 (мікросомальних антитіл), тип 3 - наявність SLA (антитіл до печінкового антигену)

6. Токсичний гепатит

7. Алкогольний гепатит

8. Криптогенный гепатит

За клініко-біохімічними і гістологічними критеріями

1. Ступінь активності - визначається важкістю запально-некротичного процесу:

а) мінімальна

б) помірна

с) виражена

Індекс гістологічної активності (ІГА) по Knodell у балах

1) перипортальні некрози гепатоцитів, включаючи мостовидні - 0-10 балів

2) внутрішньодолькові фокальні некрози й дистрофія гепатоцитів - 0-4 бала

3) запальний інфільтрат у портальних трактах - 0-4 бала

4) фібрози - 0-4 бала

ІГА від 1-6 балів - мінімальний ступінь ХГ, 7-12 - помірний ХГ, 13-18 - важкий ХГ

Клініка

Астеновегетативний синдром.

Диспепсичний синдром.

Холестатичний синдром.

Особливості клініки:

Можливо ранній розвиток ХВГ із чіткою клінічною картиною, а можливо й тривалий багаторічний латентний перебіг. ХВГ вдається запідозрити при збільшенні печінки й селезінки, зміні біохімічних показників крові, виявленні маркерів ХВГ, що нерідко виявляється випадково.

Клініка характеризується появою жовтяниці, явищами інтоксикації, поза печінковими проявами. Найбільше часто із поза печінкових проявів при ХВГ-В і ХВГ-С визначається ураження суглобів, кістякових м'язів, міокардит, перикардит, панкреатит, синдром Шегрена, васкуліти, ураження нирок. Ці поза печінкові прояви при ХВГ спостерігаються у 40-70% хворих.

Клінічна картина при АІГ може варіювати від безсимптомного до важкого й навіть фульмінантного перебігу. АІГ може тривалий час бути безсимптомним (кілька років) і випадково бути виявлення в результаті змін функцій печінки або ж появи жовтяниці. Для важкого перебігу з вираженою клінічною картиною характерне підвищення температури, жовтушність шкіри (аж до вираженої холестатичної жовтяниці), поява «судинних зірочок» на обличчі, в області декольте, на шкірі стегон, плечей, поява стрій і синців, поза печінкові прояви можуть стосуватися всіх органів і систем.

ХГ лікарської етіології може мати ряд ознак, подібних до АІГ (яскрава клінічна картина, гіпергаммаглобулінемія, позитивний антинуклеарний фактор у сироватці крові). Поза печінкові прояви: лихоманка, висипка, артралгії, еозинофілія, міалгія, ураження нирок, легенів, кісткового мозку. Багато лікарських засобів можуть викликати холестаз, жовтяницю і сверблячку, які розвиваються швидко одразу після прийому препарату, але загальне самопочуття, як правило, не страждає, нерідко клінічні прояви лікарського гепатиту можуть мати й стерту клінічну картину.

Діагностика

1. Фізикальні методи обстеження:

Опитування, огляд

2. Лабораторні дослідження

· аналіз крові

· загальний білок, білкові фракції

· білірубін і його фракції в сироватці крові

· активність АлАт, АсАт, лужної фосфатази, протромбинового індексу

· сироваткові маркери вірусних гепатитів, ПЦР вірусу в сироватці крові, якісний і кількісний аналіз, генотипування вірусу

· антинуклеарні, антимітохондриальні, антигладком'язеві антитіла

· залізо й трансферрин крові

· Сu у сироватці крові й сечі

· церулоплазмин у сироватці крові

· загальний аналіз сечі

· обстеження на вірус дельта проводиться у всіх хворих, інфікованих вірусом гепатиту В

3. Інструментальні методи дослідження

· УЗД органів черевної порожнини

· Біопсія печінки із цитосерологичним і гістоморфологічним дослідженням біоптатів

· При наявності показань ЕГДС, КТ, МРТ, сцинтіграфія печінки

4. Консультації фахівців: окуліст, гематолог, нефролог та ін.

Ускладнення ХГ:

· Розвиток цирозу печінки й гепатоцеллюлярної карциноми.

· Печінковоклітинна недостатність

Дата добавления: 2014-12-07