Исследование нормального коленного сустава 2 страница

Больному предлагают лежа поднять здоровую ногу и, приведя ее, положить на бедро больной ноги. То же самое предлагают сделать больной ногой, т. е. положить больную ногу на здоровую. На ранней стадии гемартроза больной не может (иногда не хочет) поднять боль­ную ногу, избегая напряжения четырехглавой мышцы бедра. Невозмож­ность выполнить указанную просьбу или отказ от напряжения на боль­ной стороне четырехглавого разгибателя служат подтверждающим признаком гемартроза. В тех случаях, когда симптомы гемартроза по­явились после небольшого ушиба, следует вспомнить о возможной ге­мофилии.

При исследовании жидкости, скопившейся в полости коленного су­става, определяют количество ее и динамику изменений.

Определение малого количества жидкости в суставе. Внимание фиксируют на парапателлярных ямках, расположенных в нормальном коленном суставе по обе стороны собственной связки над­коленника под коленной чашкой. При наличии в полости сустава жид­кости ямки сглажены. Надавливая поочередно пальцем то с одной, то с другой стороны связки надколенника, выдавливают жидкость в по­лость сустава. В результате давления с одной стороны увеличивается вздутие с противоположной, а на месте давления пальцем образуется ямка. Если давление пальцем прекратить, то можно увидеть, как ямка медленно исчезает, сменяясь выпячиванием. Исследование проводят при разогнутом суставе и расслабленных мышцах.

Баллотирование коленной чашки говорит о наличии в полости суста­ва сравнительно большого количества жидкости. Малое скопление жид­кости не изменяет положения надколенника, он прилегает к передней поверхности мыщелков бедра. При большом количестве жидкости в су­ставе коленная чашка приподнимается, «всплывает», удаляясь от мы­щелков.

Признак баллотирования определяют следующим образом: одной рукой, уложенной над верхним заворотом, выжимают из него жид­кость, а пальцем другой руки, ударяя по коленной чашке, погружают ее в сустав, пока суставная поверхность чашки не коснется мыщелков бед­ра. Это соприкосновение ощущается рукой как толчок или удар. Теперь при отрывании пальцев коленная чашка «всплывает», принимая исход­ное положение (рис. 410).

Очень большое скопление жидкости в суставе препятствует погруже­нию коленной чашки и затрудняет ее баллотирование. Сустав перепол­нен и напряжен (чаще всего излившейся в сустав кровью), и чашку нельзя погрузить вглубь. При синовите, развивающемся хронически, скопление жидкости может быть иногда очень большим, но напряжения нет, так как накопление жидкости происходило медленно и также мед­ленно растягивалась капсула. Баллотирование надколенника можно обнаружить иногда не только при избытке жидкости в полости сустава, но и при отечири желатннозном набухании синовиальной оболочки. Для того чтобы отладить бал­лотирование, обусловленное жидкостью в суставе, от жйлатинозного набухания синовиальной оболочки, необходимо определить состояние синовиальной оболочки.

Прощупывают утолщенную и набухшую синовиальную оболочку следующим образом. Кистью одной руки (левой при ощупывании лево­го сустава) врач захватывает и сжимает выше надколенника верхний заворот, выдавливая из него жидкость в нижнюю часть сустава. Паль-

Рис. 410. Исследование наличия жидкости в коленном суставе; баллотирование надко­ленника

цами правой кисти (большим с внутренней стороны надколенника, остальными с наружной) он прощупывает на уровне суставной щели и выше промежуток между коленной чашкой и краем большой берцовой кости (рис. 411). Таким приемом удается прощупать припухлость мяг­ких тканей, зыбление суставной капсулы и синовиальной оболочки. Утолщение синовиальной оболочки легче прощупать с медиальной сто­роны, чем с латеральной. В нормальных условиях синовиальная оболоч­ка не прощупывается.

Утолщенная и уплотненная синовиальная оболочка может отчетли­во определяться одновременно с избытком жидкости в полости сустава, особенно при хронически протекающем процессе. Для того чтобы отли­чить внутрисуставные изменения от периартикулярных, следует прощу­пать край коленной чашки. В норме он легко прощупывается как сравни­тельно острый край. Если же имеется периартикулярное уплотнение тканей, обусловленное спайками, ревматоидной или какой-либо иной инфильтрацией капсулы, то заостренный край надколенника не прощу­пывается, так как он прикрыт наслоениями инфильтрированной сино­виальной оболочки и перисиновиальных тканей.

Патологические изменения суставного хряща (хондропатия) могут быть обнаружены ощупыванием сустава во время движений. Неровно­сти хрящевого покрова при скольжении опорных суставных поверхно­стей улавливаются приложенной к суставу рукой как крепитация или трение. Ограниченные дефекты хрящевого покрова дают при движе­ниях в суставе ощущение кратковременного грубого трения, появляю­щегося в момент скольжения суставных поверхностей в зоне хрящевого дефекта. Врач захватывает всею кистью сустав спереди и предлагает больному согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе. Положение, при котором ощущается грубое трение, регистрируется угломером.

Рис. 411. Ощупываяие синовиальной оболочки.

Хондропатия передней, неопорной поверхности мыщелков бедра и прилегающей к ней суставной поверхности коленной чашки обнаружи­вается прижиманием ее к мыщелкам. Коленная чашка захватывается двумя пальцами, прижимается к мыщелкам бедра и смещается в по­перечном направлении, кнаружи и кнутри. Исследование должно проводиться при полностью расслабленной мускулатуре бедра, в разогнутом положении ноги, так как только при этом условии коленная чашка легко смещается в обе стороны.Трение надколенника по мыщелкам бедра вызывает боли при лю­бом виде поражения коленной чашки. При идиопатической хондропатии поражается ограниченный участок хрящевой поверхности, который иногда доступен ощупыванию.

Надавливая большим пальцем на край надколенника, сдвигают его вбок. Кончик пальца другой руки подводят под надколенник и ощупы­вают его хрящевую поверхность (рис. 412). Надколенник смещается кнутри больше, чем кнаружи, поэтому внутреннюю фасетку с гребнем коленной чашки легче прощупать, чем наружную. При ощупывании обнаруживают ограниченный участок резкой болезненности и иногда вмятину в гладкой поверхности хряща.

Рис 412 Ощупывание хрящевой поверхности надколенника.

Сплошной (дисковидный) наружный мениск при сгибании и разги­бании колена дает в определенный момент при ощупывании сустава ощущение своеобразного резкого кратковременного сотрясения. Это сотрясение не только улавливается ощупывающей рукой, но я издает приглушенный звук удара, хорошо слышимый даже на некотором рас­стоянии от больного. В момент передвижения больного слышится при каждом шаге больной ноги шум в виде глухого удара, а также появля­ется хорошо видимое кратковременное попеременное толчкообраэное соскальзывание верхнего конца голени по отношению к суставному кон­цу бедра то кпереди, то кзади. Все эти явления (сотрясение, шум удара и соскальзывание голени) возникают вследствие того, что при сгибании колена подвижный сплошной наружный мениск оттесняется движущи­мися мыщелками бедра кпереди, перегибаясь в складку. Достигнув из­вестной высоты, собранный в складку мениск в силу своей эластично­сти мгновенно расправляется, проскальзывая между мыщелками бедра и голени. Расправление мениска сопровождается описанными симпто-

Рис. 413 Ощупывание верхнего заворота сумки коленного сустава.

мами: сотрясением, ударом и порывистым толчком голени кзади. Во время разгибания колена мениск оттесняется в обратном направлении, кзади, и образует такую же складку, расправление которой сопровож­дается таким же сотрясением и шумом, как при сгибании колена; по­рывистый же толчок голени при разгибании колена просходит не кзади, а кпереди. Описанная триада симптомов патогномонична для сплошного наружного мениска.

Изменения в суставной сумке обнаруживаются путем ощупывания кончиками пальцев. Капсула сустава, нормально не прощупываемая, становится осязаемой при инфильтрации и уплотнении ее стенок. Интен­сивность уплотнения бывает различной. Важно отметить, что в случаях, когда воспалительный процесс в суставе закончился полным восста­новлением подвижности, сумка прощупывается еще в течение длитель­ного срока после окончания процесса. При неспецифических инфекци­онных синовитах обычно не наблюдается значительного утолщения капсулы сустава. Легче всего доступен пальпации верхний заворот. Врач устанавливает свою руку таким образом, чтобы концы пальцев распо­лагались выше коленной чашки сантиметров на пять поперечно к про­дольной оси ноги (рис. 413). Двигая пальцы вместе с кожей больного в направлении коленной чашки и обратно, можно легко прощупать дупликатуру верхнего заворота даже при незначительном его уплот­нении.

Ощупывание подколенной ямки. При ощупывании ко­ленного сустава не следует забывать подколенную ямку. Лучше всего ее исследовать у лежащего на животе больного (рис. 414). Обращают внимание на локализацию припухлости в подколенной ямке. По средней линии в ямке располагается аневризма подколенной артерии, абсцедирующие инфильтраты, опухоли, киста Baker. Кнутри от средней линии в подколенной ямке появляется припухлость при бурейте сухожилия, полуперепончатой мышцы; она лежит между внутренней головкой т. gastrocnemius и сухожилием m. semimembranosus. С внутренне-зад­ней стороны обнаруживается бурсит «гусиной лапки» — между сухо­жилиями портняжной, нежной и полуперепончатой мышц (рис. 415). Инфильтраты и опухоли имеют плотную консистенцию, кисты—эла­стичную.

При подозрении на заболевание сумки выясняют, сообщается ли она с полостью коленного сустава или нет. Для этого сумку сдавливают и содержимое ее пытаются вытеснить в сустав, если сумка сообщается с полостью сустава, то при сдавливании она делается дряблой. Киста

Рис 414 Ощупывание подколенной ямки

Baker сообщается с полостью сустава. Если соустье узкое, то выдавли­вание продолжается две три минуты. Бурситы сухожилий полуперепон­чатой мышцы и «гусиной лапки» не сообщаются с полостью сустава и при сжатии не уменьшаются в размере и плотности. При разогнутом коленном суставе полуперепончатый бурсит на ощупь плотный, в со гнутом положении он делается мягким.

Кисты менисков, чаще всего киста наружного мениска, располагаются на боковых поверхностях коленного сустава. Кисты небольшого размера располагаются на уровне суставной щели. При увеличении раз­меров они, следуя, вероятно, по пути наименьшего сопротивления, от­клоняются в том или другом направлении от линии сустава.Кисты ме­нисков малого размера болезненны и плотны на ощупь, не смещаемы, передне-задний их размер обычно больше вертикального. Среднего раз­мера кисты при сгибании колена исчезают и появляются вновь при раз гибанни (признак исчезновения Pisani). Наибольшего размера киста делается перед полным разгибанием.

С увеличением размеров кисты имеют склонность размягчаться. Ки­сты внутреннего мениска достигают большего размера, чем наружного, и менее последних фиксированы.

Изолированная пальпация. В диагностике заболеваний и повреждений коленного сустава изолированная пальпация концом ука­зательногоили большого пальца имеет исключительное значение. По­верхностное положение сустава делает его доступным ощупыванию. При повреждении отдельных анатомических образований- менисков, связок коленного сустава ощупывание облегчает диагноз (рис. 416).

Внутренний мениск. Местная болезненность по ходу суставной щели впереди внутренней боковой связки говорит о разрыве переднего рога внутреннего мениска, позади боковой связки—о повреждении заднего рога Если ощупывание проводить при одновременном движении коле­на, то болезненность смещается при разгибании коленного сустава кпе­реди, при сгибании — кзади.

При подозрении на разрыв переднего рога кончик большого пальца помещают над суставной щелью спереди, с внутренней стороны от связ­ки надколенника при согнутом положении коленного сустава Если те­перь сустав медленно разгибать, то передний рог мениска приходит в соприкосновение с надавливающим через кожу пальцем и появляется болезненность.

Пассивная внутренняя ротация с одновременным разгибанием ко­ленного сустава усиливает местную болезненность так же, как и наруж­ная ротация с легким сгибанием. Внутренняя ротация нагруженного сустава при стоянии больного вызывает болезненность с внутренней сто­роны суставной щели При повреждении заднего рога внутреннего мениска давление по оси на колено сидящего с перекрещенными ногами («по-турецки») больного вызывает боль с внутренней стороны коленного сустава.

Наружный мениск. Болезненность при ощупьгвании и при движениях сустава локализуется с наружной стороны суставной щели. Она также возникает при быстрой внутренней ротации голени.

Рис. 415. Бурсит «гусиной лапки» (pes ansennus).

Рис.416. Области местной болезнен­ности при изолированной пальпации, различные повреждения коленного су­става 1 — болезнь Hoffa; 2 — по­вреждение внутреннего мениска, 3 — остеохондрит бугристости большой берцовой кости, 4 — разрыв внутрен ней боковой связки

Здесь следует еще раз отметить, что при разрыве наружного мениска у больного могут появляться непостоянные спонтанные боли с внутренней, а не с наруж­ной стороны коленного сустава; ощупывание дает возможность устано­вить правильную локализацию повреждения.

Рнс 417. Ощупывание при переломе надколенника, расхождение фрагментов — палец можно погрузить между отломками.

Внутренняя боковая связка. Связка чаще всего отрывается в обла­сти ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедра, здесь же, надав­ливая кончиком пальца, обнаруживают место наибольшей болезненности. Реже внутренняя связка отрывается от места ее прикре­пления к мыщелку большой берцовой кости. При нижнем отрыве внутренней связки не­обходимо проверить состояние внутреннего мениска, который в таких случаях часто также разрывается. Местная болезненность при ощупывании вызывает подозрение на разрыв, но не служит достоверным симптомом разрыва.

Наружная боковая связка обычно отрывается в своей нижней части, иногда вместе с ней отрывается от головки малой берцовой кости пла­стинка костного вещества. Надавливание в этом месте на малую бер­цовую кость вызывает острую боль.

Гипертрофия жировых тел (liposynovitis infrapatellaris, болезнь Hoffa) вызывает болезненность от надавливания возле связки надко­ленника, где жировые тела видны при осмотре.

Благодаря подкожному расположению надколенника переломы ко­ленной чашки легко распознаются овдупыванием. При значительном расхождении отломков можно погрузить палец вглубь между фрагмен­тами коленной чашки (рис. 417). При тяжелых переломах надколенни­ка, осложненных разрывом бокового разгибательного аппарата, мож­но, надавливая кончиком пальца кнаружи и кнутри от коленной чашки, определить направление и длину разрыва разгибательного аппарата па локализации болезненности.

Легко доступны пальпации бугристость большой берцовой кости д собственная связка надколенника. Изолированные воспалительные оча­ги, оститы могут быть обнаружены при помощи такого же систематиче­ского надавливания концом пальца.

Выслушивание. Иногда больной отмечает в своих жалобах, что дви­жения в заболевшем суставе не беззвучны, а сопровождаются шумом. Различают кратковременные шумы характера щелкания и продолжи­тельные, длящиеся в течение всего или почти всего размаха движеиий. Изредка можно установить, что шум в суставе, имеющий характер хруста или скрипа, бывает резче всего выражен в момент конечных движений сгибания и разгибания.

При исследовании желательно воспроизвести и услышать имеющийся в суставе шум для того, чтобы оценить его диагностическое значение. Возникают шумы при активных и пассивных движениях сустава. При разрыве мениска в нижне-внутреннем квадранте коленного сустава про­слушивается иногда звук приглушенного удара или хлопания, появля­ющийся во время активного сгибания и разгибания. Звук приглушенно­го удара чаще всего выслушивается при отрыве внутреннего мениска. от капсулы, вследствие чего значительная часть мениска делается под­вижной. Грубый разрыв или размозжение мениска сопровождаются хрустящим звуком. Высокого тона треск в суставе характерен для про­дольного разрыва мениска по типу «ручки лейки».

Установленный над нижне-внутренним квадрантом фонендоскоп следует плотно, но без надавливания, удерживать на месте. Осязание может иногда дать лучшее представление, чем выслушивание, особенно при попытке воспроизвести шумы в суставе при помощи пассивных дви­жений. Для этого кисть левой руки кладут поверх сустава, а правой ру­кой, захватив за область лодыжек, несколько раз сгибают и разгибают коленный сустав (рис. 418).

Щелкание в коленном суставе можно попытаться воспроизвести с помощью пробы McMurrey. Больной лежит на спине. Коленный сустав полностью согнут. Одной рукой поддерживают колено, а другой обхва­тывают подошву так, чтобы ротировать стопу, а вместе с ней и голень в коленном суставе кнаружи и внутрь (рис. 419).

Ротируя голень кнаружи, в положении крайнего сгибания коленного сустава, проверяют заднюю половину внутреннего мениска. Исследова­ние задней половины наружного мениска производят в таком же согну­том положении коленного сустава, но с внутренней ротацией голени. При разрыве заднего сегмента мениска кисть, уложенная на колено, ощущает однократный легкий толчок, сопровождающийся одновременным звуком щелкания, а больной испытывает острую кратковременную боль в обла­сти повреждения.

Удерживая стопу в положении крайней ротации, согнутое колено раз­гибают до прямого угла. Это движение имеет наибольшее значение в тот момент, когда мыщелок бедра проходит при разгибании коленного сустава над местом повреждения мениска, слышится и ощущается кистью, уложенной на коленный сустав, щелкание. Разгибанием колен­ного сустава с наружной ротацией голени проверяют состояние внутрен­него мениска, разгибанием с внутренней ротацией голени — наружного. Симптом щелкания в коленном суставе сам по себе не является абсолют­ным доказательством разрыва мениска. В сочетании с другими симпто­мами он оказывает большую помощь при распознавании повреждения. Отсутствие щелкания не имеет диагностического значения.

Рис 419 Проба МсМиггеу для распознавания разрыва мениска

Безболезненное щелкание с наружной стороны колена встречается иногда в нормальном суставе, а также при сплошном наружном мениске, но в этих случаях оно происходит при активных движениях.

Причины, лежащие вне коленного сустава, также иногда могут обу­словить щелкание в области колена. Такими причинами является со­скальзывание сухожилий над костными выступами (полусухожильной мышцы над внутренним мыщелком бедра, сухожилия двуглавой над го­ловкой малой берцовой кости, tractus iliotibialis над наружным мыщел­ком бедра). Исследовать всегда нужно оба, правый и левый, сустава в одинаковых условиях.

Хронические артриты дают иногда при движениях в суставе шумы, имеющие характер хруста или скрипа, резче всего выраженные в момет конечных движений сгибания и разгибания. При хондроматозе прослу­шиваются множественные резкие звуки высокого тона, напоминающие прерывистый треск.

Расстройства движений. Перед исследованием активных движений в коленном суставе следует предложить больному, лежащему с разогну­тыми коленными суставами, напрячь мышцы бедра. При таком мышеч­ном напряжении делаются хорошо видимыми передние мышцы бедра, а при сравнительном осмотре легко обнаруживается мышечная атрофия. Атрофия мышц наблюдается во всех случаях повреждений коленного сустава. Она бывает рефлекторного типа и вовлекает преимущественно четырехглавую мышцу бедра, особенно ее внутреннюю часть (vastus medialis), обнаруживаемую по уплощению рельефа внутренней части мышцы.

При выпоте в полость сустава ограничивается возможность полного активного сгибания в коленном суставе. Ограничение сгибания объясня­ется в этих случаях давлением жидкости на передний сумочный аппарат. Активное разгибание иногда ограничивается ущемлением гипертрофиро­ванных жировых тел. Активные движения в коленном суставе резко нарушаются при хронических воспалительных его заболеваниях, сопровож­дающихся деструкцией суставных концов. При капсульной флегмоне коленного сустава, возникшей в результате острого гнойного артрита, делаются невозможными ни активные, ни пассивные движения; попытка определить подвижность в суставе вызывает мучительные боли.

Рис 420 Признак привычного вывиха надколенника. Активное сгибание в коленном суставе разогнутой ноги совершается до прямого угла (белая стрелка), после чего надколенник вывихивается и голень падает (затемненная стрелка).

Полное активное разгибание ноги в коленном суставе отсутствует при параличе четырехглавой мышцы бедра. Больные остаточным пара­личом четырехглавого разгибателя часто вырабатывают так называемые обманные движения и, если исследователь не определит тщательно функцию отдельных мышечных групп и мышц, он может быть введен в заблуждение. При полном параличе четырехглавой мышцы больной в некоторых случаях может при стоянии и ходьбе замыкать коленный сустав напряжением сгибателей бедра (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая мышцы) и икроножной мышцы (конская стопа). При переломе надколенника с полным разрывом бокового разгибательного аппарата разгибание в коленном суставе отсутствует. Активное разгиба­ние возможно только частично (больной не в состоянии удержать полно­стью разогнутую в колене голень) при разрыве собственной связки над­коленника, при переломе коленной чашки с частичным разрывом боково­го разгибательного аппарата и при парезе четырехглавой мышцы бедра.

Значительное расстройство активных движений наблюдается при привычном вывихе надколенника. При попытке согнуть разогнутую в ко­ленном суставе ногу больной сгибает сустав до момента соскальэываиия налкплеиника к наружи, после чего голень бессильно падает. Смещение кнаружи (вывих) коленной чашки делает невозможным разгибание согнутого коленного сустава. Больного исследуют в положении лежа на спине. Ему предлагают поднять разогнутую в коленном суставе ногу и удержать ее разогнутой на весу. Удерживай ногу на весу, больной дол­жен начать медленно сгибать коленный сустав; до известного угла актив­ное сгибание совершается плавно, но, как только надколенник соскольз­нет с мышелков бедра, голень падает (рис. 420). При исследовании, нужно предупредить падение голени подложенной под нее рукой, чтобы избежать ушиба. При двустороннем привычном вывихе надколенника

Рис. 421 Исследование боковой подвижности в коленном суставе при разрыве боковых связок

больной не может присесть на корточки: соскальзывание коленных чашек не позволяет удержать туловище при согнутых коленях и больной в мо­мент соскальзывания надколенников падает на ягодицы.

Исследование пассивной подвижности позволяет обнаружить появле­ние в коленном суставе избыточных движений, совершающихся в грани­цах, превышающих норму, или в атипичном направлении. В том и дру­гом случае сустав утрачивает устойчивость. Избыточная подвижность" проявляется: I) в боковых движениях голени при разогнутом коленном суставе, 2) в рекурвации при нагрузке ноги, 3) в передне-задней смещаемости голени по отношению к бедру, в ротационной неустойчивости.

Нормально при полностью разогнутом коленном суставе боковой подвижности голени нет. Незначительная боковая подвижность голени появляется при сгибании коленного сустава. Значительное увеличение боковой подвижности голени патологично, особенно при полностью разогнутом коленном суставе. Патологическая боковая подвижность возникает при разрыве боковой, чаще всего внутренней связки. Наблю­дается избыточная боковая подвижность голени также при переломах мыщелков бедра или голени.

Патологическая боковая подвижность в коленном суставе определя­ется так. Одной рукой врач фиксирует бедро, а другой рукой, захватив голень над голеностопным суставом и разогнув колено, производит по­пытки боковых движений. Отсутствующая в естественных условиях бо­ковая подвижность появляется при разболтанности коленного сустава. (рис.421).

При разрыве внутренней боковой связки голень отклоняется в колен­ном суставе кнаружи, при разрыве наружной — внутрь.

Если указательный палец приложить к тому месту, где располагается внутренняя (или наружная) боковая связка и, упершись локтем в го­леностопный сустав больного, отводить голень то можно прощупать пальцем напряжение растягиваемой внутренней связки (наружной связ­ки). При разрыве связки напряжение не прощупывается. Палец легкопогружается в суставную щель.

Рекурвация наблюдается при параличе сгибателей голени, при пе­реломах мыщелков голени, при неправильно сросшихся низких переломах диафиза бедра,

Рис. 422. Симптом «выдвижного ящика» при разрыве крестообразных связок. Перед­не-задняя смещаемость голени, типичная для разрыва крестообразных связок; симптом выявляется при согнутом положении коленного сустава.

а также при некоторых вывихах (врожденных и при­обретенных) в коленном суставе. Рекурвация делается видимой уже при обычной нагрузке ноги при стоянии (см. рис. 406) и не требуетособыхпояснений.

Симптом «выдвижного ящика». Передне-задняя смещае­мость голени указывает на разрыв крестообразных связок. В нормаль­ных условиях передняя крестообразная связка напрягается при разгиба­нии и переразгибании коленного сустава и расслабляется при сгибании. Она препятствует внутренней ротации бедра в коленном суставе, отве­дению и особенно смещению голени кпереди по отношению к мыщелкам бедра. Задняя связка расслабляется при разгибании колена. Так как повреждение наступает чаще всего при разогнутом колене, то и разры­вается передняя крестообразная связка чаще, чем задняя. Резкое насиль­ственное смещение большой берцовой кости кзади по отношению к мы­щелкам бедра разрывает заднюю крестообразную связку или же отры­вает место ее прикрепления с кусочком кости.

Если боковые связки, наружная и внутренняя, целы, то сустав в положении разгибания остается устойчивым, несмотря на разрыв перед­ней крестообразной связки; переднему смещению голени препятствуют при разогнутом колене натянутые боковые связки.

Передне-задняя смещаемость голени обнаруживается благодаря по­явлению симптома «выдвижного ящика». Больной лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом и упираясь стопой в ложе. Мышцы исследуемого должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным су ставом и пытается смещать ее попеременно кпереди и кзади (рис. 422). При разрыве крестообразных связок становится возможной нормально отсутствующая передне-задняя смещаемость голени по отношению к бед­ру. Голень смещается кпереди при разрыве передней крестообразной связки и кзади при разрыве задней. Аналогичный прием пробуют и при разогнутой в коленном суставе ноге, что позволяет определить по устой­чивости колена в разогнутом положении целость боковых связок при на­личии разрыва крестообразных. При положительном симптоме «выдвиж­ного ящика» необходимо исследовать, не повреждены ли внутренний мениск и внутренняя боковая связка. При сильном ударе по верхней части большой берцовой кости могут разорваться обе крестообразные связки — передняя и задняя. Если при этом повреждении обе боковые связки уцелеют, то в положении разгибания сустав остается довольно устойчивым. В положении же сгибания появляется характерная передне-задняя смещаемость голени.

Изолированный разрыв передней крестообразной связки сопровожда­ется положительным симптомом «выдвижного ящика» и переразгибани­ем коленного сустава.

Пользуясь исследованием пассивных движений в суставе, можно по характеру появляющейся болезненности уточнить, разорван мениск или крестообразная связка.

Ротационная неустойчивость. Исследование проводят у лежащего больного. Коленный сустав сгибают до 60°. Фиксируют стопу и ротируют голень, поворачивая стопу кнаружи на 15°. В таком положе­нии исследуют феномен «выдвижного ящика». Если он положителен, то у больного имеется разрыв передней крестообразной связки и передне-внутреннего связочного аппарата капсулы сустава (наружно-ротацион­ная неустойчивость).

При том же положении коленного сустава ротируют тем же способом голень внутрь на 30°; при положительном феномене «выдвижного ящи­ка» имеются разрыв задней крестообразной связки, повреждение задне-наружной части капсулы, сухожилия подколенной мышцы, большеберцово-бедренного тракта (tractus iliotibialis, рис. 423; Slocum, Larson, 1968).

Дата добавления: 2014-12-07