Вторичные морфологические элементы

Вторичное пятно. Образуется вторичное пятно вследствие гипер- или гипопигментации на месте разрешения некоторых, преимущественно воспалительных, процессов. Вторичные гиперпигментации могут возникать в результате избыточного образования кожного пигмента меланина или отложения в коже кровяного пигмента гемосидерина. Вторичные пятна, причиной образования которых является уменьшение содержания меланина в коже (гипопигментация), носят название лейкодермы.

Чешуйка (squama). В норме постоянное, физиологическое отторжение отживших роговых пластинок происходит незаметно для невооруженного глаза. При многих кожных заболеваниях наблюдается повышенное образование таких пластинок, которые, накапливаясь на поверхности кожи, отделяются в виде заметных для глаза чешуек. Этот процесс называется шелушением. Иногда чешуйки очень мелкие. Такое нежное, мукообразное шелушение принято называть отрубевидным. В других случаях чешуйки имеют вид пластинок разной величины. Данное шелушение называют пластинчатым. При некоторых дерматозах роговой слой отшелушивается очень крупными пластами. Чаще всего шелушение возникает вторично, как следствие другого, первично развившегося патологического процесса. В отдельных случаях оно может быть первичным изменением кожи, например при ихтиозе (рыбья чешуя).

Причиной шелушения является образование неполноценных клеток рогового слоя, которое носит название паракератоза и гистологически выражается в отсутствии в эпидермисе зернистого слоя и наличии в роговых пластинках остатков ядер. Паракератоз развивается только вторично и исключительно на фоне воспалительных изменений кожи.

В ряде случаев чешуйки образуются в результате чрезмерного развития клеток рогового слоя — гиперкератоза (несмотря на отсутствие гистологических изменений, образование клеток рогового слоя в этих случаях отличается от физиологического и заключается в пока еще не изученных биохимических свойствах рогового вещества), при этом они с трудом удаляются с поверхности кожи. Наслоение плотных сухих роговых масс восковидно-желтого или сероватого цвета называют кератозом (например, мозоли).

Эрозия (erosio). Эрозией называется поверхностное нарушение целости эпителиального покрова кожи. Возникают эрозии в результате вскрытия полостных образований (пузыря, пузырька, гнойничка) или нарушения питания эпидермиса, вызванного образованием в дерме клеточного инфильтрата, повреждающего кровеносные и лимфатические сосуды верхних отделов соединительной ткани. Эрозии имеют розовый или красный цвет и влажную, мокнущую поверхность.

Величина и форма эрозий зависят от первичных изменений, которые предшествовали их образованию. Эрозии, образовавшиеся после вскрытия пузырей, имеют значительную величину и правильные круглые или овальные очертания. По краю их можно обнаружить обрывки эпидермиса —остатки покрышки пузыря. Эрозии после вскрывшихся пузырьков представляются небольшими, иногда почти точечными (микроэрозии), и нередко обнаруживаются лишь по отделяющемуся с их поверхности серозному экссудату. В тех случаях, когда мелкие эрозии сливаются, образуется эрозия значительной величины, отличающаяся мелкофестончатыми очертаниями. Эрозии, развившиеся на поверхности папул, имеют несколько приподнятое над уровнем кожи основание. Таким образом морфологические особенности эрозий позволяют установить характер тех первичных патологических изменений, которые вызвали их образование. Представляя собой нарушение целости только эпителиального покрова, эрозии заживают путем эпителизации, не оставляя стойких изменений.

Экскориация (excoriatio). Это повреждение кожи возникает в результате механической травмы, чаще всего расчеса при зудящих заболеваниях. Характеризуется нарушением целости не только эпидермиса, но и сосочкового слоя дермы. Чаще всего имеет линейную форму.

Трещина (fissura, rhagas). Трещина — это надрыв кожи линейной формы, проникающий только через эпидермис или также и через поверхностные слои дермы. Трещины возникают от растяжения кожи при сухости ее рогового слоя, а также при утрате эластичности кожи в результате длительной воспалительной инфильтрации. Образуются они преимущественно в кожных складках. Глубокие трещины очень болезненны и легко кровоточат. Трещина и экскориация (ссадина) могут быть не только вторичными, но и первичными.

Язва (ulcus). Язвой называют глубокий дефект кожи —дермы и подкожной клетчатки, образовавшийся вследствие распада развившегося здесь первичного патологического процесса. Этим язвы отличаются от ран, при которых нарушение целости всегда вызвано травматическим повреждением нормальных тканей. Исключение представляют так называемые трофические язвы, образующиеся в результате первичного некроза до того видимо здоровых тканей вследствие трофических расстройств.

К образованию язв могут вести: гнойное воспаление кожи, пролиферативное, в частности специфическое, воспаление (инфекционные гранулемы —бугорки, гуммы), злокачественные новообразования. При диагностике язвенных поражений следует прежде всего обращать внимание на края язвы, нередко сохраняющие остатки основного патологического процесса, а также на дно язвы и характер отделяемого, свидетельствующие о том процессе, который привел к разрушению тканей (гнойное расплавление, некроз). Так, отечные, мягкие края при наличии разлитой гиперемии и гнойного отделяемого свидетельствуют о гнойном воспалительном процессе. Резко ограниченный плотный инфильтрат и застойная гиперемия по периферии характерны для язв, образовавшихся вследствие распада инфекционных гранулем. Плотный инфильтрат вокруг язвы без воспалительных явлений заставляет предположить новообразование. Язвы заживают путем образования рубца.

Корка (crusta). Корка образуется от засыхания на коже серозного экссудата, гноя, крови. Наслаиваясь на поверхности кожи, корки могут возвышаться над ее уровнем. Свежие корки рыхлы и легко удаляются более старые ссыхаются и становятся плотными. Корки, образовавшиеся от высыхания серозного экссудата, имеют медово-желтый цвет, гнойного — зеленовато-серый, кровянистого — черновато-бурый. Наблюдаются смешанные, серозно- или гнойно-кровянистые корки. По цвету, величине и форме корок можно определить характер первичных патологических изменений, которые привели к их образованию. Так, медово-желтые корки возникают в результате ссыхания пузырей и пузырьков, гнойные — вследствие ссыхания пустул. Кровянистые корки заставляют предполагать глубокое повреждение тканей кожи.

Рубец (cicatrix). Рубцом называют новообразованную ткань кожи, развившуюся после распада или разрушения ткани. Внешне (по величине и форме) рубец соответствует предшествовавшему поражению кожи. Вначале он окрашен в розовый цвет, но затем становится белым, нередко окружен пигментной каемкой. Значительно реже рубец представляется пигментированным. Поверхность рубца обычно гладкая, ровная, лишенная кожного рисунка, реже неровная, бахромчатая, с перемычками и небольшими карманами. Рубец располагается на одном уровне с окружающей здоровой кожей или ниже ее уровня, нередко будучи спаян с подлежащими тканями (кости, мышцы). Рубцовая ткань по консистенции может быть плотнее здоровой кожи. Такие рубцы нередко возвышаются над ее уровнем —так называемые гипертрофические, или келоидные, рубцы. В других случаях ткань рубца представляется истонченной и при сдавливании ее между пальцами собирается в тонкие складочки наподобие папиросной бумаги. Такие рубцы называются атрофическими.

Изменения кожи, похожие как клинически, так и гистологически на а трофические рубцы, но развивающиеся без предшествующего изъязвления после некоторых хронических воспалительных процессов, носят название рубцовой атрофии.

Вегетации (vegetationes). Вегетации имеют вид ворсинчатых разрастаний, придающих пораженному участку неровный бугристый вид, и напоминают петушиные гребешки. Поверхность вегетации покрыта утолщенным роговым слоем или, наоборот, лишена его — эрозирована. В первом случае вегетации представляются сухими, жесткими, окрашенными в пепельно-серый цвет. Эрозированные вегетации сочные, мягкие, окрашены в красный цвет, отделяют с поверхности серозную или серозно-гнойную жидкость и легко кровоточат. Вегетации представляют собой разрастания сосочков кожи, иногда древовидные, обычно сопровождающиеся утолщением шиповатого слоя эпидермиса, в частности межсосочковых эпидермальных отростков. Они образуются или первично, или вторично —на поверхности папул, эрозий, воспалительных инфильтратов.

Лихенификация (lichenificatio). Лихенификацией (лихенизацией) принято называть изменения кожи, характеризующиеся резкой выраженностью кожного рисунка, придающей коже вид шагреневой. Кожа на пораженных участках уплотнена и сухая, нередко покрыта мелкими отрубевидными чешуйками. Цвет ее на пораженных участках то розовый, то синюшно-красный, то пестрый. Лихенификация может развиваться или первично под влиянием длительного раздражения кожи при расчесах, или вторично на фоне различных воспалительных инфильтратов. Явления лихенификации объясняются развитием акантоза, т. е. гипертрофии шиповатого слоя эпидермиса со значительным увеличением межсосочковых эпителиальных отростков, которые глубоко внедряются в дерму, а также одновременным удлинением сосочков в сочетании с хронической воспалительной инфильтрацией верхних отделов дермы.

Исследуя при осмотре больного морфологические элементы, нужно обращать внимание на их распространенность, локализацию, нередко типичную для отдельных клинических форм кожных заболеваний, а также на взаимное соотношение элементов (сыпь рассеянная, диссеминированная, или сгруппированная, склонная к слиянию).

Большое значение имеет пальпация отдельных элементов, при которой определяются их консистенция; то более плотная, то более мягкая по сравнению с окружающей здоровой кожей, а также глубина их залегания.

Уточнению природы морфологических элементов нередко помогает диаскопия —надавливание на пораженную поверхность кожи часовым стеклом или стеклянным шпателем. Диаскопия позволяет отличить эритематозную окраску от геморрагической, выявить стойкое расширение сосудов (телеангиэктазии), определить устранением розового воспалительного фона своеобразную коричневую окраску (симптом яблочного желе), свойственную волчаночным бугоркам, обусловленную наличием в воспалительном инфильтрате большого количества эпителиоидных клеток.

При диагностике шелушащихся поражений кожи рекомендуется прибегать к методу послойного поскабливания (скальпелем). Этот метод позволяет уточнить характер шелушения (более рыхлое при паракератозе, с трудом удаляемое при гиперкератозе), а также выявить изменения эпидермиса, не видимые при простом осмотре (наличие скрытых пузырьков в толще эпидермиса).

Метод поскабливания дает возможность выявить повышенную лом кость капилляров сосочкового слоя кожи в очаге поражения, что выражается в появлении точечных или разлитых кровоизлияний.

Для уточнения диагноза инфекционных заболеваний нередко приходится прибегать к бактериоскопическому и бактериологическому (посевы) исследованиям патологического материала, взятого с пораженных участков кожи (чешуек, волос, покрышек либо содержимого пузырей или пузырьков, отделяемого с поверхности эрозий или язв). Особое значение подобного рода исследования имеют при диагностике грибковых поражений кожи, при которых микроскопическое исследование волос и чешуек и посев их на питательные среды позволяют быстро установить этиологический диагноз, а также при диагностике венерических болезней, при которых в отделяемом с поверхности эрозий и язв можно обнаружить возбудителей соответствующих заболеваний. В редких случаях с той же целью приходится прибегать к прививке патологического материала животным (например, прививка пораженной ткани морским свинкам для уточнения диагноза туберкулеза и др.).

В тех случаях, когда диагноз не может быть точно установлен клинически, производят биопсию и гистологическое исследование пораженных тканей.

Наконец, для уточнения диагноза некоторых форм кожных заболеваний изучение морфологических изменений должно быть дополнено определением функционального состояния кожного покрова. В ряде случаев имеет значение определение функционального состояния (возбудимости) сосудисто-нервного аппарата кожи, осуществляемое путем исследования дермографизма, позволяющего судить о характере местных сосудистых реакций. Для одних заболеваний характерен белый, для других — розовый дермографизм. Дермографизм определяется нанесением на кожу штрихов пальцем или тупой палочкой, а точнее при помощи особого аппарата дермографа (дозированное давление).

Для уточнения диагноза при аллергических заболеваниях кожи, а также для подтверждения диагноза некоторых инфекционных заболеваний (туберкулез и др.) широко пользуются кожными пробами. Такие пробы позволяют выявить повышенную чувствительность кожи к определенным аллергенам (различные химические вещества, продукты питания, бактериальные аллергены и т. п.).

Различают аппликационные (накожные) пробы (тесты), тесты уколом и скарификационные, при которых повреждается эпидермис, и интрадермальные (внутрикожные) тесты.

Наибольшее практическое значение имеют аппликационные пробы. Эти пробы проводят компрессным (лоскутным) методом: предполагаемый аллерген в минимальном количестве и концентрации наносят на кожу в виде компресса. На сгибательную поверхность предплечья или плеча накладывают сложенный в несколько слоев кусочек марли размером 2X2 см, смоченной водным раствором или взвесью соответствующего аллергена в воде. Марлю покрывают тонкой клеенкой несколько больших размеров, укрепляют на коже липким пластырем и прибинтовывают. Результаты оценивают через 24 ч, иногда через 48 ч. Можно пользоваться и капельным методом: по одной капле раствора испытуемого вещества в этиловом спирте в разных концентрациях наносят на непораженную кожу живота. Спирт испаряется, а нанесенное вещество остается на коже. Реакция учитывается через 24—48ч. Как при первом, так и при втором методе положительная реакция у разных больных имеет разную степень выраженности и характеризуется или покраснением кожи (эритема), или краснотой и отеком, или образованием пузырьков и пузырей. Более чувствительный скарификационно-компрессный метод (компрессная проба на участке кожи, лишенном рогового слоя). Помимо компрессного и капельного методов, применяются так называемые камерные и пленочные методы.

Дата добавления: 2014-12-27